Infekciós betegségekkel foglalkozó klinikai disciplina INFEKTOLÓGIA: Infekciós betegségekkel foglalkozó klinikai disciplina Timár László SE ÁOK Infektológiai Tanszéki csoport

bejut -- szaporodik -- betegséget okoz INFEKCIÓS BETEGSÉGEK Élő mikroorganizmusok (vírusok, baktériumok, gombák, protozoonok) által okozott betegségek A KÓROKOZÓ  bejut -- szaporodik -- betegséget okoz BETEGSÉG: kórokozó patogenitása  szervezet védekező reakciói

Az infektológus Klinikus orvos, aki kórokozóban gondolkodik. A klinikai tünetek hátterében kórokozót keres, terápiás törekvésének fő célja a kórokozó károsító hatásának megszüntetése, lehetőség szerint a kórokozó elpusztítása Speciális jártassággal rendelkezik az infekciók felismerésében, az infekciós betegségek kórlefolyásában, terápiájában és megelőzésük lehetőségeiben.

A fertőző betegségek mortalitásának alakulása az USA-ban a 20. században

Az infekciós mortalitást csökkentő tényezők a XX. században Higiénés viszonyok javulása (egészséges vízellátás, ellenőrzött élelmiszerek, személyi higiéne stb.) Védőoltások Antibiotikumok

A fertőző betegségek epidemiológiájában bekövetkezett változások a XX A fertőző betegségek epidemiológiájában bekövetkezett változások a XX. sz. végén A klasszikus fertőző betegségek a fejlett országokban visszaszorultak, a fejlődő országokban azonban nem A rendkívül megnőtt mobilitás és a lerövidült közlekedési idő miatt bárhová behurcolhatók új és régebbi fertőző betegségek Rohamosan nő az egzotikus „kedvenc állatok” behozatala, melyek fertőzések hordozói, kórokozók rezervoárjai lehetnek A globális felmelegedés, éghajlati változások fertőzést terjesztő vektorok megtelepedésének és elszaporodásának kedvezhet A nagyipari élelmiszertermelés és a globalizált kereskedelem tömeges járványok kirobbanásának kockázatát rejti

Az infektológai új kihívásai a XX. sz. végén és a XXI. sz. elején Változások az infekciós betegségek szerkezetében Nő a csökkent védekezőképességű betegek száma, ezzel az opportunista kórokozók és az endogén infekciók jelentősége Nő a hospitalizációra szoruló betegek száma, a nozokomiális infekciók kockázata Nő az „ismeretlen” kórokozók behurcolásának veszélye Új kihívást jelent a bioterrorizmus veszélye A kóroki terápia nehézségei: Rohamosan nő a kórokozók antibiotikum rezisztenciája pl: penicillin rez. pneumococcusok, MRSA (PVL), VISA, ESBL termelő bélbaktériumok, MDR tuberculosis stb. Új kórokozók, új és újabban felbukkanó fertőző betegségek

Infekciós betegségben meghaltak száma Magyarországon (Epinfo 2013. aug 2010 2011 2012 Bejelentendő fertőző betegségek (37) 181 284 199 Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (Nosocomialis Surveillance) 1029 1233 2317 A Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszerbe jelentett járványok kórokozói, a járványban elhunyt betegek száma és a halálozási arány Kórok Meghaltak száma Letalitás Clostridium difficile 1061 25,9 % Multirezisztens kórokozók 876 20,2 % Véráram fertőzések 364 17 % Egyéb 16 1 %

Mi okozhatja a nosocomiális infekciókban elhunytak számának növekedését? (Epinfo 2013. aug. 16) nem megfelelő, túlzott antibiotikum-használat az egészségügyi intézmények zsúfoltsága izolációs lehetőségek hiánya az egészségügyi személyzet hiánya az infekciókontroll intézkedések (pl. kézmosás) be nem tartása

Emerging infections: új kórokozók felbukkanása, valamint az adott területen ismeretlen fertőzések új jelentkezése

Néhány újabban felbukkant kórokozó, korábban ismeretlen betegség Legionella pneumophila(1977) Legionellosis S. aureus TSS toxin (1981)  Toxic shock sy HIV (1983)  AIDS Borrelia burgdorferi(1982)  Lyme kór Ehrlichia chaffeensis(1989) Monocytás ehrlichiosis E. phagocytophilum (1996) Granulocytas ehrlichiosis Rota-, Noro-, Calicivírus (1973-1990)   új virális enteritisek Cyclospora (1986)  protozoon enteritis

Nagy halálozású, újabban felismert infekciós betegségek Ebola vírus (1977) Ebola haemorrhagiás láz Guanarito vírus(1991) Venezuellai haemorrh. láz Sabia vírus (1994) Braziliai haemorrh. láz Junin vírus (1995) Argentin haemorrh.láz Sin Nombre vírus(1993) Hantavirus pulmonális szindróma Human prionok (1995) Creutzfeld-Jakob új varians Hendra vírus (1994) Hendra pulmonális szindróma Nipah vírus (1999) Nipah encephalitis H5N1 influenza (1997-2003) Emberi megbetegedést is H7N9 és H7N7 infl(2012-2013) okozó madárinfluenza SARS-CoV (2003) Súlyos akut respir.szindr. MERS-CoV (2012) Közép-keleti respir.szidr.

Nipah vírus okozta encephalitis (Malaysia, 1998. október - 1999 Nipah vírus okozta encephalitis (Malaysia, 1998. október - 1999. április)   ESET: 48 éves farmer: láz, fejfájás, álmosság, zavartság, homályos látás, majd letargia. Septicus lázmenet. Napok alatt progreidiáló neurológiai tünetek, generalizált görcsök, légzési elégtelenség, vérnyomás-ingadozás, coma. 6. napon meghalt. Labor: Vérkép, Elektrolitok, CT norm. Liquor: sejtszám, cukor norm, fehérje: 2,09 g/l  EPIDEMIOLÓGIA: fél év alatt 229 (190 eset 1999. márc-ápr.) Valamennyi sertésgondozó, vagy vágóhídi munkás Lappangási idő: 1-2 hét LETALITÁS: 48 %!

Nipah vírus encephalitis járvány Banglades, 2001-2005 Gyors progresszió, 90 % halálozás. Rezervoár: gyümölcs denevér (vizelettel ürít) Terjedés: 2005-ös járványban éretlen datolyapálma nedv közvetítő szerepét igazolták (a gyűjtő agyag-edényből ittak a denevérek is). Tehát étellel terjedés lehetséges

WEST-NILE MENINGOENCEPHALITIS ROMÁNIÁBAN (1996 és 1997) BUKARESTBEN ÉS KÖRNYÉKÉN ÖSSZESEN 500 ESET. LETALITÁS 10 % VOLT! Korábban Romániában ismeretlen kórokozó (enterovírusra gondoltak) EPIDEMIOLÓGIA: Vándormadarak  (helyi madárpopuláció)  szúnyog  ember

WEST-NILE MENINGOENCEPHALITIS USA-ban (1999- jelenleg is) Fertőző forrás: főleg madarak (20-50 % elpusztul!) Terjesztő: szúnyog (főleg Culex spp.) Humán fertőzés: 80 % tünetmentes, 20 % WNV láz, kb 1% neuroinvazív a felismert esetek 35-70 %-a idegrendszeri: meningitis, encephalitis v. acute flaccid paralysis 2000-2005: >17.000 igazolt eset, >670 haláleset Évente 4000-10000 közt van a felismert megbetegedések száma Letalitás neuroinvazív kórképekben 6,2 %, idősebb korban 8,4 % (halottak átlagéletkora 78 év) Terápia: specifikus terápia nincs

Chicungunya láz európai felbukkanása Főleg Afrikában, Dél-Kelet Ázsiában honos 2005-2006-ban kiterjedt járvány az Indiai-óceán szigetein (pl. Sri-Lanka, Maldiv szigetek, Réunion) a lakosság 1/3-a fertőződött. Kórokozó arbovírus, terjesztője: szúnyog (pl. ázsiai tigrisszúnyog: Aedes albopictus) Európában 2006-ban 400 behurcolt izolált eset 2007 jul-aug: Olaszországban járvány (első európai járvány) A terjesztő szúnyog 1990-ben telepedett meg Olaszországban, ma már az egész országban elterjedt, de 12 más európai országban is megjelent, elsősorban délebbi országokban (várhatóan hazánkban is megjelenhet a meleg nyári hónapokban, de a szúnyogtojások valószínűleg nem élik túl a telet)

Chicungunya járvány Olaszországban (2007 nyara) 211 beteg. Lappangási idő ált. 4-7 nap Tünetek: Hirtelen magas láz (átl. 3-4 napig tart), fejfájás, hasogató izületi és izomfájdalmak („meggörnyesztő betegség”), orr- és fogínyvérzés, maculo-papulózus kiütés. Többnyire 10 napon belül gyógyul, néha több hétig tartó izületi fájdalmak, nagyfokú kimerültség. Szövődmény igen ritka, dyspnoét, cardialis decompenzációt, meningoencephalitist láttak. Th: tüneti (non-steroid gyulladásgátlók). Profilaxis: szúnyogirtás

Haemolytikus uraemiás szindróma járvány (HUS) Németországban 2011-ben Kórokozó: Shiga toxint (Stx) termelő Escherichia coli

Haemolytikus uraemiás szindróma járvány (HUS) Németországban Járvány ideje: 2011. máj. 1. – jun. 28. Esetszám: 3091 hasmenés: véres széklet 838 HUS 47 halál (5 %) Hasonló, de kisebb járvány Franciaországban is (azonos kórokozó, hasonló lezajlás, azonos forrás)

Új jellegzetességek (eltérés a korábban ismert E Új jellegzetességek (eltérés a korábban ismert E. coli O157:H7 okozta HUS-tól) Kórokozó: Shiga toxint termelő Escherichia coli (STEC) O104:H4 HUS magas aránya (27 %) Főleg felnőttek (88 % 20 év felett) és nők Gyakran neurologiai tünetek a HUS javulása után (mozgászavar, látászavar) A fertőzés forrása fenugreek (görög széna nevű fűszernövény) csíra: egyiptomi import

A járványos STEC O104:H4 virulencia faktorai Shiga toxin: haemorrhagiás enteritist, haemolysist, thrombocytopeniát, vesekárosodást okoz Enteroaggregativ faktor: a bél-nyálkahártya sejteket aggregálja (egymáshoz tapasztja) és ez biztosítja a kórokozó erős adhézióját (más enteroaggregativ E.coli (EAEC) csoport is ismert, de ezek nem termelnek toxint, ezért csak erős hasmenést okoznak) ESBL (széles spektrum béta-laktamáz) termelő képesség: számos antibiotikumra rezisztensek

Haemolytikus uraemiás szindróma járvány Németországban 2011-ben

Súlyos virális infekciók, ahol a kórokozók rezervoárja denevér Nipah vírus encephalitis Hendra pulmonális szindróma Lyssa Ebola haemorrhagiás láz Marburg haemorrhagiás láz SARS Terjedési módok: közvetlen: harapás, váladékok (pl. lyssa) közvetett: szennyezett étel, gyümölcs (Nipah, Hendra) közvetítő (megbetegedett) állat: majmok, rágcsálók (Marburg, Ebola), cibetmacskafélék (SARS) Megbetegedett emberről – emberre (Marburg, Ebola: közvetlen kontaktus; SARS: cseppfertőzés)

Marburg haemorrhagiás láz Kórokozó: Ebolával rokon filovírus Első észlelés: 1967-ben Európa (Marburg, Frankfurt, Belgrád): Fertőző forrás: Ugandából importált zöldmajmok. Elsődleges esetek: laboratóriumi dolgozók (25, közülük 7 meghalt), Másodlagos esetek (6): egészségügyi dolgozók (felépültek) Afrikai járványok: Kongó, Kenya, Uganda, Dél-Afrika. Az index esetek mind bányával, barlangokkal álltak kapcsolatban (denevér!). Általában néhány európai utas és kezelőorvosuk betegségéről tudunk. Nagyobb járvány Kongóban (bányásztelepülésen)1998-2000: 154 beteg, 128 (83 %) meghalt Emberről- emberre terjedés: szoros kontaktus a beteggel, váladékaival, vérével szennyezett tárgyakkal (ruha, ágynemű, terápiás eszközök) Cseppfertőzéssel nem terjed (kivétel csók). Csak a tünetekkel rendelkező beteg (és a halott) fertőz!

Eddigi legnagyobb Marburg járvány: Angola 2004 okt. – 2005. ápr. 266 beteg, 239 (90 %) meghalt Lappangási idő: 3 - 9 nap (2 - 21 nap) Prodrómum: rossz közérzet, erős fejfájás, izomfájdalmak Tünetek: magas láz, 3. naptól hányás, vizes hasmenés, súlyos dehidráció (beesett szem, kifejezéstelen arc, letargia), néha kiütés (fehérbőrűekben) 5 - 7. nap: vérzések (széklet, hányadék, vizelet, száj és orrüreg, genitáliák, vérvételi helyek) Zavartság, ingerlékenység, agresszió 8 – 9. nap: vérzéses shock, halál A lappangási idő alatt távoli területre is elmenekülhetnek a kontakt személyek (Luandába is behurcolták)

Újonnan felbukkant légúti betegségek

Újonnan felbukkant (felismert) légúti vírusok Sin Nombre vírus(1993):Hantavirus pulmonális szindróma, letalitás 30-50 % Human metapneumovírus (2001): világszerte elterjedt, klinikailag RSV fertőzéshez hasonló Human bocavírus (2005): Parvovírus. Világszerte elterjedt, felső és alsó légúti fertőzések és enteritises esetekben 8-9 %-ban izolálható (3-4 %-ban egyedüli kórokozóként) Human polyomavírus KI és WU (2007): légúti infekciók 2-5 %-ában izolálható Magasan patogen avian influenza (1997) SARS-Coronavírus (SARS-CoV) (2003) Pandémiás H1N1 2009 influenzavírus (2009) MERS-CoV) 2012

Világjárvánnyal fenyegető, újabban felbukkant légúti vírusfertőzések Influenza Madárinfluenza Súlyos akut légúti szindróma (SARS-CoV) Közép-keleti légúti szindróma (MERS-CoV)

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Súlyos, akut légzőszervi tünetegyüttes

SARS: kezdetek A WHO 2003. márc. 12-én közölte, hogy február közepe óta Hongkongban és Vietnamban ismeretlen kórokozó által előidézett, lázzal és súlyos légúti tünetekkel járó megbetegedések halmozódnak. Kína Guangdong tartományában 2002. november óta 305 atípusos pneumonia eset, közülük több meghalt

Az új betegség felismerése Hong Kong, Hotel Metropol 9. emelet 31 vendégszobában 13 súlyos légúti betegség, 3 halálos Dr. Carlo Urbani: a hotelben lakó WHO orvos (közegészségüggyel is foglalkozó klinikus), aki riasztotta a WHO-t és a CDC-t (atlantai (USA) járványügyi intézet). Segített a klinikai eset-meghatározásban (SARS) és a fertőzés terjedésének vizsgálatában. Maga is megbetegedett , március 29-én meghalt a betegségben

A járvány (2002.11.01 - 2003. 07. 10.) 8.436 valószínű eset 813 halál (letalitás: 9,6 %) Érintett országok száma : 32 Helyi járvány: Kína, Hong Kong, Singapur, Tajvan, Vietnam, Mongólia, Kanada Csak behurcolt esetek (helyi terjedés nem volt) 1-9 eset: Thaiföld, Malaysia, Indonézia, Korea, Japán, Fülöp szigetek, Makao,Ausztrália, Dél-Afrika, Kuvait, Bulgária, Lengyelo., Románia, Franciao., Németo., Olaszo., Spanyolo., Svédo., Svájc, UK, Íro., Brazilia. 54 eset: USA

Kórokozó Új coronavírus (SARS-CoV) Két hét alatt (2003. március 24-én) azonosították (elektronmikroszkóp, PCR), április közepére igazolták, hogy ez a kórokozó. A vírus genom 4 strukturális proteint kódol, közülük a spike (S) antigén szükséges a sejtek fertőzéséhez, ellene neutralizáló antitestek termelődnek

SARS: klinikum Lappangás: 2-7 nap, maximum 10 nap Prodromum: hirtelen magas láz (>38°C), gyakran hidegrázás, fejfájás, izomfájdalom, rossz közérzet. Esetleg enyhe légúti tünetek Alsó-légúti tünetek (3-7 nap múlva): száraz, inproduktív köhögés, nehézlégzés, fulladás. Rtg: kétoldali interstitialis pneumónia, ARDS az esetek 30-50 %-ban gastrointestinális tünetek is Labor nem jellemző, de többségükben: izomérintettség: kreatin phosphokinase (3000 IU/l) májérintettség: GOT, GPT  (100-300 IU/l), Leukopenia, thrombocytopenia

SARS: lefolyás 60-70 %: 6-7. napon a tünetek enyhülnek, a kezdet után 2-3 héttel gyógyul 20-38 %: súlyosbodás  respiratoricus distress szindróma (ARDS) Akik intenzív (ICU) kezelésre szorulnak: 60 - 100 % igényel gépi lélegeztetést 5 - 67 % meghal (különböző országokban jelentősen eltérő letalitást figyeltek meg)

Járványtan REZERVOÁR: valószínűleg denevér KÖZVETÍTŐ: cibetmacskafélék HUMÁN TERJEDÉS: szoros személyes kontaktus SARS beteggel, vagy fertőző váladékával (pl. légúti secretum, esetleg székletszóródás is) VESZÉLYEZTETETTEK: családtagok, egészségügyi dolgozók A beteg 2-3 hétig fertőz! (légúti váladékkal főleg a 11. naptól, széklettel a 13. naptól) Tünetmentes, latens infekció nem volt (ápolószemélyzet utólagos szerológiai szűrése igazolta)

A JÁRVÁNY MEGFÉKEZÉSE: Szigorú izolálás, kontaktok szoros ellenőrzése Az infekció kontroll szigorú betartása: fertőtlenítés (váladékok,váladékkal fertőzött tárgyak), kézmosás, személyzet védelme (3-as maszk) Repülőterek ellenőrzése (köhögő vagy lázas betegek elkülönítése) A nem fertőzöttek személyi védelme (maszk) 2003. május végére már mindenütt megszűnt a járvány

Közép-keleti légzőszervi betegség Middle East Respiratory Syndrome (MERS)

Middle East Respiratory Syndrome Coronavírus (MERS-CoV) 2012 szeptemberben Szaud Arábiában 2 SARS-ra emlékeztető tünetekkel megbetegett személy. Kórokozó gyors azonosítása: SARS-Corona vírushoz hasonló, de attól eltérő új coronavírus (MERS-CoV) Terjedés viszonylag lassú, később a betegek számának emelkedésével felgyorsul, 2013. augusztus 28-ig összesen 102 virológiailag igazolt beteg, közülük 49 halt meg eddig

MERS Klinikuma (Assiri A et al: Hospital Outbreak of Middle East Respiratory Syndrome NEJM Juni 19, 2013 DOI:10.1056/NEJMMoa1306742) Fő tünetek: (23 Saud-Arábiában 2013.04.01-05.23 közötti kórházi járvány során igazolt MERS-CoV fertőzésben megbetegedett személy alapján) Láz (87 %) Köhögés(87 %) Légzési nehézség (48 %) Gastrointestinalis tünetek (35 %) Abnormális mellkas-rtg (87 %) Lezajlás: Inkubációs idő: átl 5,2 nap (1,9-14,7) Kimenetel: 15/21 meghalt ( 65%), 6/21 gyógyult (26 %

Hospital Outbreak of Middle East Respiratory Syndrome Coronavírus (MERS-CoV) in 2013. Assiri A et al: NEJM June 19, 2013 Assiri A et al: NEJM June 19, 2013

INFLUENZA

Influenza Cseppfertőzéssel terjedő, járványosan jelentkező, akut légúti betegség, melyre jellemző a hirtelen kezdet, magas láz, száraz köhögés, fejfájás, elesettség, végtagfájdalmak, gyakran conjunctivis és toroklobosság. Gyermekekben gyakran gyomor-bélpanaszok is kísérik (A nátha nem influenzás tünet!)

A kórokozó RNS vírus, nagy változékonyság jellemzi Három típus: A, B és C - B és C: kevésbé változékonyak, kisebb szezonális járványokért felelősek, enyhébb megbetegedéseket okoznak (főleg a C) - A: nagyobb járványokért felelős. Számos altípusa van, melyeket két felszíni fehérjéje alapján különítünk el. H (haemagglutinin, 16 változat): sejtekhez való kötődésért felelős (milyen sejtet képes megfertőzni) N (neuraminidáz, 9 változat): sejtből való kiszabadulásért, terjedésért felelős

Az influenza A vírus változékonysága Pontmutációk (gyakori): a H és N fehérje kódoló génszakaszán kis változás  a korábban ellenük termelődött antitestek már nem nyújtanak biztonságos védelmet  évente visszatérő szezonális járványok Géncsere (igen ritka): együtt (ugyanabban a sejtben) szaporodó vírusok között nagyobb génszakaszok kicserélődnek, pl. állati és emberi betegséget okozó vírusok kereszteződnek  új genetikai állomány, általános fogékonyság  világjárvány

TÖRTÉNET 1918-19: H1N1 pandémia A világ lakosságának 0,5 %-a elpusztult 1920-1947: H1N1 szezonális járványok, csökkenő kockázattal 1947-: H1N1 új subtypus (változás csak a H1-en belül) 1957-58: H2N2 pandémia (H1N1 eltűnt) 1959-67: H2N2 szezonális járványok 1968-69: H3N2 pandémia 1970-77: H3N2 szezonális járványok (a H2N2 eltűnt) 1977- : H1N1 ismételt felbukkanása, szezonális járványokban a H3N2 és H1N1 egyaránt előfordult 2009 március: H1N1 új variánsának felbukkanása 2009 júniusra világjárvány (pandéma) alakult ki

Új, pándémiás influenza A (H1N1)v 2009 2009. március 18-tól észlelik az influenzaszerű megbetegedések halmozódását Mexikóban és az USA-ban. Április közepére azonosították az új kórokozót. A járvány gyorsan terjedt, júniusban a WHO bejelentette a világjárvány kialakulását. Júniusra több mint 70 országban 277.607 virus-vizsgálatokkal igazolt megbetegedés Szeptemberre 3.205 halálesetben igazolták az új vírus kóroki szerepét. Európában 48 országban mutatták ki a H1N1 2009 vírust.

Az influenzával összefüggő gyermekhalálozás a pandémia alatt és azt megelőző három influenza-szezonban (USA)

A szezonális (2007-08) és pandémiás (2009) influenza miatt kórházba került betegek kormegoszlásának összehasonlítása (USA)

Klinikai háttér Gyakoriság n/n (%) Nők 376/722 (52,1 %) Ausztália és Újzéland intenzív osztályain influenza A (H1N1)v fertőzéssel kezelt betegek (n=722) 2009. jun.1. - aug. 31. között Klinikai háttér Gyakoriság n/n (%) Nők 376/722 (52,1 %) Ebből terhes 66/376 (17,6 %) Túlsúlyos felnőttek (BMI >35) 172/601 (28,1 %) Diabetes 112/700 (16,0 %) Asthma v. Chron. tüdőbetegség 231/707 (32,7 %) Chr. szívelégtelenség 74/703 (10,5 %) Egyéb kisérő-betegség 192/687 (27,9 %) Nincs ismert predisponáló faktor 229/722 (31,7 %) The ANZIC Influenza Investigators. N Engl J Med 2009;10.1056

Tünetek kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő: átl. 4 (2-7) nap Intenzív osztályos kezelést indokló szövődmények pándémiás influenzában szenvedő betegekben (Ausztália és Új-Zéland 2009.jun.1 – aug. 3.) Tünetek kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő: átl. 4 (2-7) nap Intenzív osztályos kezelést indokló szövődmények: Virális pneumonitis vagy ARDS 49 % Sec. bakteriális pneumonia 20 % Chr. légúti betegség súlyos exacerbációja 14 % Intercurrens betegség, egyéb betegség 17 %)

Influenza A (H1N1)v miatt hospitalizált betegek Mo-n 2009. 10. 05 (40 Influenza A (H1N1)v miatt hospitalizált betegek Mo-n 2009.10.05 (40.hét)-2010.03.27 (12. hét) (OEK adatok)

Influenza miatt kórházban kezeltek (2009. 10. 26-2010. 01 Influenza miatt kórházban kezeltek (2009.10.26-2010.01.15) n=4066, gépi lélegeztetés 300 (7,4 %)

Influenza A (H1N1)v okozta halál Mo-n (n= 133) (2009. 40. – 2010. 12 Influenza A (H1N1)v okozta halál Mo-n (n= 133) (2009.40. – 2010.12. hét) (OEK adatok alapján)

A 2009.10.26-2010.01.07. között influenzában meghalt betegek hajlamosító tényezői (n=73) Krónikus betegség 54 74 % Diabetes 15 20,5 % Krónikus légzőszervi betegség 12 16,4 % Malignus betegség 10 13,7 % Szív-érrendszeri betegség 7 9,7 % Krónikus idegrendszeri betegség 5 6,8 % Immunszuppresszív állapot 3 4,1 % Krónikus májbetegség 2 2,7 % Fentiek mellett elhízás is 10 (13,7 %) Kóros kövérség 9 12,3 % Terhes 4 5,4 % Nem volt kockázati tényező 15 20,5 % Megjegyzés: a járvány alatt az összesen meghalt 134 betegből 6 (4,5 %) volt terhes, egyikük cukorbeteg volt

Influenza és terhesség A nemzetközi adatok szerint az influenza járványok során a terhes nők 4-7-szer gyakrabban igényelnek kórházi kezelést, szorulnak intenzív osztályos ellátásra, gépi lélegeztetésre, és magasabb a halálozásuk, mint az átlagos népességé. NEJM 2009; 361: 1925. NEJM 2010; 362: 27 BMJ 2010; 340: 1235 Am J Epidemiol 1998; 148: 1094. Lancet 2009; 374: 451.

Tapasztalatok Az új H1N1 vírus okozta influenza lezajlásában alig különbözik a szezonális influenzától, bár előfordul láztalan kezdet és gyorsan kialakuló légzési elégtelenség is Eltérés a szezonális influenzától: általános a fogékonyság  magasabb a morbiditás és a mortalitás elsősorban a fiatal felnőtt lakosságot veszélyezteti. Kiemelt kockázat a terhesség! lényegesen gyakoribb az életveszélyes virális penumonia, rapid progresszióval bakteriális pneumoniára elsősorban az ismert kockázati csoportokban kell számítani

Fokozott kockázatú csoportok (ECDC Útmutató 2009. augusztus) 65 évesnél fiatalabb személyek (köztük a gyermekek is), akik az alábbi betegségekben szenvednek: - krónikus légúti betegség - krónikus szív és keringési betegség - krónikus anyagcsere betegség (főleg diabetes ill. elhízás) - veleszületett vagy szerzett immunhiány - krónikus vese és májbetegség - krónikus neurológiai betegség (pl. Parkinson kór, sclerosis multiplex) Fiatal gyermekek, különösen 3 éves kor alatt Várandós (terhes ) asszonyok (7-szeres kockázat!)

Terápiás ajánlás kockázati csoportokban (ECDC Guideline 2009 Terápiás ajánlás kockázati csoportokban (ECDC Guideline 2009. augusztus) A pandémiás influenza az esetek egy részében rendkívül gyors progressziójú, a tünetek kezdete után 2-7 nappal intenzív osztályos kezelést igényel Terhesek, krónikus betegségben szenvedők, cukorbetegek és immunsupprimáltak influenzás megbetegedése esetén 48 órán belül el kell kezdeni az antivirális kezelést (oseltamivir vagy zanamivir). Pneumonia gyanúja esetén hospitalizálandók és azonnal pneumococcusra és staphylococcusra is ható antibiotikumot kell adni (pl. légúti fluorokinolon +/- vancomycin)

Antivirális kezelés Neuraminidase inhibitorok: oseltamivir és zanamivir (a neuraminidase nélkülözhetetlen a virion képződéshez, felszabaduláshoz) Oseltamivir rezisztencia kialakulását észlelték szezonális influenza során, de az új pándémiás vírus jelenleg >98 %-a érzékeny az oseltamivirre. A zanamivirt rezisztenciát még nem észleltek (de jelen megfigyelések szerint kevésbé hatásos, mint az oseltamivir) betegekben

Egyetlen hatékony megelőzési lehetőség a specifikus immunizáció Profilaxis Egyetlen hatékony megelőzési lehetőség a specifikus immunizáció (védőoltás)

Madárinfluenza: emberi megbetegedések

Hong Kong 1997 3 éves fiú: 05.09: láz, lobos torok, köhögés. 05.15: progrediáló tünetek  kórház 05.18: virus pneumonia  Intenzív osztály, lélegeztetés 05.21: respirtoricus distress  halál Trachea váladék tenyésztés: Infl A (H5N1)

Hong Kong 1997. November - December További 17 igazolt H5N1 eset, 5 meghalt Kor: átlag 17 év, 47 %  5 év (a 6/18 halott közül 5 volt  24 éves) Halál oka: víruspneumonia A járvány felszámolása a csirkék között: 1,5 millió baromfi elpusztítása  Azóta Hong Kongban nem volt humán megbetegedés (2003-ban 2 Kínából behurcolt eset, egyik meghalt)

A H5N1 újabb felbukkanása Madarak között gyorsan terjedő járvány 2003-tól 2003. december – 2004. január: humán megbetegedések Vietnamban, Thaiföldön, Japánban (csak 1 eset) 2005-től: Kambodzsa, Kína és Indonézia 2006-ban Irak és Törökország

Igazolt humán H5N1 fertőzések WHO 2003 – 2011 7.hó ORSZÁG (15) ESET (564) HALÁL(330) Azerbadzsán 8 5 Kambodzsa 17 15 Kína 40 26 Egyiptom 151 52 Indonézia 178 146 Thaiföld 25 Törökország 12 4 Vietnám 119 59 Egyéb 14 6

WHO által megerősített humán Influenza A (H5N1) esetek (összes eset: 564, halál: 330)

Avian Influenza A (H5N1) okozta humán betegség Terjedés: direkt kapcsolat a fertőzött baromfiakkal (tolltépés, feldolgozás, kakasviadal, játék, nem kellően hőkezelt hús, székletszennyezés, porbelégzés stb.) Emberről-emberre terjedés csak 3 esetben merült fel (anya, ápolónő, testvér) (család, környezet szerológiai szűrésének eredményei is ellene szólnak)

Avian Influenza A (H5N1) okozta humán betegség Lappangási idő: 2-8 nap (hosszabb, mint a humán influenza esetén) Kezdeti tünetek: magas láz (>38 oC), influenza-szerű tünetek, köhögés, korán jelentkező alsó-légúti tünetek. Hasfájás, híg, vizes hasmenés, hányás 30-50 %-ban jelentkezik (gyakoribb, mint human influenzában) Néhány esetben hasmenés és encephalopathia volt a bevezető tünet, légúti tünetek nélkül Kórházi felvétel rendszerint légzési nehezítettség miatt, a tünetek kezdete után átl. az 5. napon

Avian Influenza A (H5N1) okozta humán betegség Alsó-légúti tünetek: fokozódó köhögés, dyspnoe, tachypnoe. Köpet változó, néha véres Mellkas rtg: diffúz, gócos infiltrátumok, interstitialis beszűrődés, néha segmentalis vagy lobularis árnyék, gyakran már felvételkor (3-17. napon). Pleuralis folyadék ritka Progresszió: ARDS (Thai esetekben az ARDS átlag a betegség 6. (4-13.) napjára kifejlődött) Rtg-en bilateralis tejüveg-szerű homály látszik

Avian Influenza A (H5N1) okozta humán betegség A hospitalizált betegek többsége intenzív osztályos kezelésre, lélegeztetésre szorult Septicus tünetek (bakterialis infekció nélkül), multiorgan dysfunctio (renalis, cardialis tünetek, kóros májfunkció) gyakori. Halálozás >50 % Halál a betegség kezdete után átl. 9-10. (6-30) napon, oka leggyakrabban légzési elégtelenség. A meghaltak 89 %-a 15 évesnél fiatalabb volt!

Összefoglalás Jelenleg az Avian Influenza A (H5N1) zoonozis, emberről emberre nem terjed Sok vonatkozásban eltér a humán influenza vírusok okozta fertőzéstől (az inkubációs idő hosszabb, a progresszió gyors, magas halálozású virális pneumonia alakul ki főleg fiatal korban) A fertőzés szisztémás gyulladásos választ válthat ki, sepsisnek megfelelő tünetekkel A vírus magas titerben mutatható ki a torokból és az alsó légútakból, de generalizált fertőzést is okoz A ma rendelkezésre álló egyetlen profilaktikus és terápiás szer az oseltamivir

Új madárinfluenza (H7N9)okozta humán betegségek (2013. márciustól) Eddig (ápr. 29.) több mint 100 eset, 24 halál Izolált esetek, baromfipiacok környékén. Emberről-emberre terjedést eddig még nem találtak

Köszönöm a figyelmet