Haematológia Haemostasis

“The best index to a person's character is how he treats people who can't do him any good or who can't fight back” — Abigail Van Buren

Introduction: Road map.. Haemostasis – capacity to minimise loss of blood following injury to blood vessel. Blood vessel – Coagulation – Platelet act. Bleeding disorders – Bv, Plt, Coag. Laboratory tests of Haemostasis. BT, CT, PT, aPTT, TT, FDP. Factor analysis, PLT function, PCR, MB

Haemostasis overview: BV Injury Platelet Aggregation Activation Blood Vessel Constriction Coagulation Cascade Stable Hemostatic Plug Fibrin formation Reduced Blood flow Contact/ Tissue Factor Primary hemostatic plug Neural

Blood Vessels in Hemostasis: Initial phase of hemostasis. Present as petechiae / ecchymoses Simple easy bruising – women Senile purpura – atrophy, Scurvy – vit-C deficiency, collagen def. Steroid induced purpura Henoch-Schonlein – children, viral fevers.

Coagulation: Fibrinogen to Fibrin – Coag. Cascade Several factors – proenzymes-activation. Enzyme amplication – Plasma, Endothelium & Platelets Stable hemostatic plug. Clot lysis – starts soon after clot formation.

Haemostasis: Vasoconstriction – N Platelet activation Haemostatic plug Coagulation Stable clot formation Clot dissolution

35

Coagulation: Contact activation-Intrinsic system Tissue factor activation – Extrinsic Common path- amplification Fibrin formation Fibrin lysis. 37

38

39

41

Intrinsic Pathway (Contact) Coagulation Cascade: Intrinsic Pathway (Contact) (12,11,9,8) Extrinsic Path Tissue - (7) (aPTT) (PT) (Factor 10) Common Path (5,2) (TT) (Thrombin) Fibrinogen  Fibrin (F & FDP)

Bleeding: Clinical Features Local - Vs - General, spontaneous . . Hematoma & Joint bleed - Coagulation Skin/Mucosal Petechiae & Purpura – PLT wound / surgical bleeding – Immediate - (PLT) Delayed - (Coagulation)

Platelet Coagulation Petechiae, Purpura Hematoma, Joint bl.

Disorders of Hemostasis Vascular disorders Scurvy, easy bruising, Platelet disorders Low Number or abnormal function Coagulation disorders Factor deficiency. Mixed/Consumption: DIC

Haemophilia Congenital deficiency -Factor 8 (A) or 9 (B) Bleeding – Haematoma, joint etc. Gene on X chromosome. (Carrier females, Males suffer) Prolonged PTT but normal PT. FFP or Factor replacement – Life long.

Ideopathic T. Purpura - ITP Young female – 20-35y (15-50) Easy bruising, Petechiae, menorrhagia Anti PLT Antibody (IgG) – destruction of plt Low Platelet number.

Disorders of platelets Decreased Number: Thrombocytopenia Decreased Production Decreased Survival – Immune (ITP) Increased utilization - DIC Defective Platelet function: Acquired – Drugs – Aspirin, MPS, MDS Congenital – Eg. Thrombasthenia.

Routine Investigations: Bleeding time – BV, PLT ivy template method - 3-8min Clotting time – inaccurate – 10-20min Prothrombin time –Extrinsic (2,5,10 + 7), Acquired diseases, liver dis, warfarin therapy aPTT – Intrinsic (2,5,10 + 8,9,12) Haemophilia, Congenital. Trombin Time: Fibrinogen (common path) DIC & Heparin therapy. CBC – Plt Count FDP – Fibrinogen Degradation Products - DIC

Special Investigations: Specific Factor Assays Platelet function studies – Aggregometry, Adhesion studies Immuno-fluorescence Electrophoresis Bone marrow examination – plt Molecular Biology – FISH

Clinical Cases

Nail bed - Hematoma Red Blue/Gr Brown

Contusion - Hematoma

Megaloblastic Anemia Macrocyte Lymphocyte

Leukemia (AML-M4) Platelet Myeloid Blasts Auer Rod

Petechiae & Echymoses -Plt

Petechiae & Echymoses -Plt

Bleeding-Coagulation disorder Deep bleeding Haematoma Joint bleeds Haemophilia

Sub Conjuctival Haemorrhage Low PLT

Dengue – Hemorrhagic fever Plt

Haemostasis overview: Lab Tests CBC-Plt BT,(CT) PT, PTT,TT Special tests BV Injury Platelet Aggregation Activation Blood Vessel Constriction Coagulation Cascade Stable Hemostatic Plug Fibrin formation Reduced Blood flow Contact/ Tissue Factor Primary hemostatic plug Neural Bl. Disorders: Cong/Acqured BV, Coag, PLT

A haemostasis zavarai vérlemezke (thrombocyta) -szám vagy -funkció zavar: típusosan nyálkahártya-bőr vérzések, orr- foginy-vérzés, menorrhagia, gastrointestinalis vérzés, purpura, petechia (petechia=thrombocytopenia) a coagulatio zavarai: izombevérzések, bőrvérzések, haemarthros (haemophilia)

ITP: autoimmun thrombocytopeniás purpura IgG kötődik, a lépben pusztulnak el a thrombocyták izolált thrombocytopenia a többi sejtvonal normális nincs rendszer-betegség nincs splenomegalia normális csontvelő, normális, vagy emelkedett mekagariocytaszám

thrombotikus thrombocytopeniás purpura (Moschkowitz sy.) a von-Willebrand faktort lebontó enzim hiánya-elégtelensége hypercoagulatio thrombocytopenia microangiopathiás haemolysis neurológiai, vese eltérések, láz normális alvadási tesztek emelkedett LDH kezelése plazmapheresis

Haemolytikus uraemiás syndroma microangiopathiás haemolysis thrombocytopenia, veseelégtelenség emelkedett LDH szint normális alvadási tesztek nincsenek neurológiai jelek

A thrombocyta functio veleszületett zavara: Von Willebrand kór a thrombocyta adhaesioért felelős protein hiánya (megakariocyta és endothel sejtek termelik). Ez a protein köti a VIII factort is és védi a lebontódástól autosom domináns öröklődés megnyúlt vérzésidő (esetleg csak aszpirin adására) VIII faktor antigén vagy ristocetin cofactor csökkent szintje egyes esetekben VIII factor aktivitás csökkenés

A thrombocyta-functio szerzett zavarai uraemiában, ismeretlen eredetű, dialízissel kezelik myeloproliferatív betegségekben aszpirin stb. okozta: cylooxigenáz-gátló, ez pedig szükséges a thrombocyta aggregatiohoz

Haemophilia A X-hez között, recessiv öröklődésű, csak férfiak betegednek meg. Előfordulás: 1:10000 alacsony VIII faktor coaguláns (VIII C) aktivitás normális VIII faktor antigén spontán haemarthros Kezelés: faktor egység=l ml plazma VIII faktor tartalma: Plasma volumen 40ml/kg, eloszlás másfélszeres. 60egység/kg szükséges, felezési idő 12 óra

Haemophilia B X-hez között, recessiv öröklődésű, csak férfiak betegednek meg alacsony IX faktor coagulans aktivitás spontán haemarthros

K vitamin hiány K vitamin dependens:II, VII, IX, X. Hatás: a post-translációs karboxilálás co-factora. Ennek hatására tudnak a faktorok Ca-dependens módon kötődni a thrombocytákhoz diétahiba vagy antibiotikus kezelés okoz K-vitamin hiányt a prothrombin idő hosszabb, mint a partialis prothrombin idő (PTT) K vitamin adására gyorsan rendeződik

Izolált prothrombin idő megnyúlás okai májbetegség K-vitamin hiány Syncumar kezelés VII faktor hiány Prothrombin és partialis prothrombin idő megnyúlás okai májbetegség K vitamin hiány DIC Syncumar Izolált II. V. X, I faktor hiány (ritka)

Disseminált intravascularis coagulatio (DIC) Fokozott és disszeminált thrombosis keringő thrombin miatt (l. koagulációs kaszkád) súlyos alapbetegség, vérzés sokkal gyakoribb, mint thrombosis microangiopathiás haemolysis lehet hypofibrinogenaemia, thrombocytopenia, fibrin degradációs termékek, megnyúlt prothrombin idő Kezelés: alapbetegség, thombocyta-pótlás, kryoprecipitatum (fibrinogénpótlás), friss fagyasztott plazma. Heparin, ha nincs agyi történés vagy súlyos vérzés.

Thrombophilia, fokozott thrombosis-készség: Okai Szerzett: rosszindulatú betegség (DIC vagy procoagulanst termel) gyulladás, colitis ulcerosa myeloproliferatív betegségek ösztrogén, terhesség lupus anticoagulans heparin inducálta anticardiolipin antitest paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria Öröklött: antithrombin III hiány Leiden faktor (V faktor) Protein-C, protein-S hiány dysfibrinogenaemia abnormális plasminogen aktivált protein-C rezisztencia