Érbetegségek, vitiumok

Alsóvégtagi érszűkület a rokkantság gyakori oka 2.5-szörös cardiovascularis mortalitás rizikó (bypass műtét előtt coronarographia  30%-ban szignifikáns ISZB

10-15%: aorta, art. iliaca communus szűkület = 40-45 éves dohányzó, hyperlipidaemiás beteg 25%: aorta-art. iliaca communis- art. iliaca externa 60-70%: többszörös szűkület: aorta-iliaca-femoralis-poplitea-tibialis = arteriosclerosis rizikótényezők; idősebb, férfi, diabeteses, hypertoniás, gyakran ISZB, cerebrovascularis betegség

✹ ✹ ✹

Panaszok és tünetek claudicatio: járáskor jelentkező lábszár, comb-deréktáji fájdalom, nyugalomban percek alatt oldódik, reprodukálható, a járástávolság betegség-monitorozásra alkalmas nyugalmi fájdalom: fekve (éjjel),lábfej háti oldalán, lógatásra javul localis tünetek: bőr-izom atrófia, láb hideg, szőrzet kihullik gangraena: fájdalmas, körülírt, nyomási pontok felett. Ha 3 hónap alatt nem gyógyul (ABI <0,3)  vascularisáló műtét

Gangraena

pulsus vizsgálat + - femoralis poplitea a.tibialis posterior vagy dorsalis pedis + - art.tibialis szűkület art.femoralis szűkület art. iliaca szűkület

Boka-felkar vérnyomás index 1.0 normális < 0,8 claudicatio < 0,6 jelentős szűkület < 0.4 nyugalmi fájdalom/gangraena < 0,3 ulcus esetén revascularisatio vsz. szükséges

Vizsgálatok angiographia: az aorta infrarenalis szakasza műthetőség vagy percutan katéteres kezelés céljából, (nem a diagnózishoz kell!) MR-angio (gadolinium-enhanced) Duplex-UH: főleg a tibialis területe (angión nem jól látszik) graftok átjárhatósága, ellenőrzés 6-havonta

Kezelés: rizikófelmérés, kiiktatás, járástréning dohányzásΘ: lassul a progresszió, cardiovascularis mortalitás lipid-csökkentés: 40%-kal csökken a claudicatio rizikója vagy progressziója járástréning (3-6 hónap): 30´ = jár fáj pihen elmúlik újra. Javul az anaerob izommunka, collateralisok nyílnak

Gyógyszerek: 3 x 400 mg pentoxifillin (Trental) aszpirin 375mg mindenkinek (Astrix 100mg capsula) clopidorgel (Plavix 75 mg) impotentia kezelése: sildenafil (Viagra). Mh: hypotonia, ezért ISZB esetén óvatosan!

Sebészi kezelés I. Kinél? alacsony rizikó (elsősorban cardiális) rövid járástávolság, vagy nyugalmi fájdalom, atrofia előkészítés: coronarographia, nyaki UH, ISZB kezelésének ellenőrzése

Sebészet II. Endovascularis: angioplastica, ha a szűkület <5cm és nincs meszesedés a. iliaca communis: angioplasztika+stent 70-80%-os siker/3 év a. iliaca externa-femoralis 55-60%-os siker/3 év kombinálható bypass-al Nyílt sebészet: aorta-iliaca occlusio: aortobifemoralis bypass (standard műtét 80%-os siker/10 év) femoro-poplitealis regio: autogén véna saphena bypass (70-80%-os siker/5 év) thromboendarteriectomia: rövid szűkületek esetén Szövődmények: halálozás (főleg cardiális) 1-3%, késői: thrombosis infectio

Abdominalis aorta aneurysma A. iliaca stenosis és stent behelyezés

Prognózis és gondozás Prognózis: főleg a kisérő szívbetegség függvénye claudicatio esetén 25%  nyugalmi fájdalom 10%  amputáció 5 éves túlélés 50% a szívbetegség miatt

Alsóvégtagi embolia és thrombosis Tünetei, klinikai diagnózis: a 6p: pain (fájdalom), pallor (sápadtság), pulsushiány, paraesthesia, poikilothermia (hőregulatio zavara), paralysis. Van-e a másik lábon v. másutt verőérszűkület? claudicatio? thrombosis. Fibrillatio?  embolia.

Artériás embolisatio Forrás 90%-ban a szív, Hova?: 40% az aorta bifurcatioba vagy lejjebb, 30% agyba, 10% visceralis erekbe, 15% felső végtagi erekbe Kezelés: Acut heparin kezelés Acut embolectomia ballon kateterrel arteriotomiából élethossziglan anticoagulálás Szív UH: vitium?, pitvari thrombus?. tumor? Késői embolectomia  maradványtünet, elsősorban n.peroneus bénulás az ischaemia miatt = jellemző sántítás. Prognozis: 5-25% amputatio, 25-39% kórházi halálozás főleg a szívbetegség miatt.

Acut artériás thrombosis az arteriosclerotikus érszűkület szövődménye, a szűkület maximumában. HajlAmosít: hypovolaemia, shock, kiszáradás, polycythaemia, fokozott alvadás Kezelés: lehetőleg nonoperatív, mert vannak collateralisok: szöveti plasminogen activator (pl.alteplase) a thrombusban injectálva. 50-80%-ban sikeres thronbolysis. Prognózis: magasan lévő thrombus esetén jobb, mint poplitea thrombosisban, ahol 10-25%-os amputatio rizikó van.

Thromboanggiitis obliterns, Bürger kór. A perifériás artériás és erek epizódikus, szegmentális, gyulladásos-thrombotikus folyamata dohányzó 40 év alatti férfiak betegsége ismeretlen eredetű

Intestinalis ischaemia Krónikus intestinalis ischaemia: az art. coeliaca, mesenterica superior és inferior arteriosclerosia

A vénák betegségei: összefoglaló értágulatok az alsó végtagokon ( v. saphena, a felnőttek 15%-ánál) tünetmentes, vagy „nehéz a láb”, sajgó, fájdalmas, esetleg bevérzik oedema, pigmentatio, fekély vénás stasis-ra utal rizikó-tényezők: női nem, terhesség, családi halmozódás, álló munka, phlebitis

Patogenezis elsődleges: veleszületett érfal, vagy billentyű elégtelenség másodlagos: thrombophlebitis, trauma, mélyvénás thrombosis, kismedencei kompresszió (terhesség, tumor) ✹

Jelei: pigmentatio, bőr atrophia, oedema, fibrózis, fekélyek Diagnózis: Brodie-Trendelenburg teszt: honnan telődnek vissza a varixok? Duplex UH: a billentyű-elégtelenség helyének lokalizálására A vénás stasis (elfolyási akadály a v. femoralis felé vagy visszafolyás billentyűhiba miatt)

Varicositas kezelése kompressziós harisnyák (20-30 Hgmm gradiens) a láb emelése, polcolása, torna műtéti javallat: oedema, infectio Műtét: v. saphena vagy a perforans-ok lekötése, sclerotizálás (pl. hypertoniás sóoldattal) Prognózis: a betege felvilágosítása = krónikus állapot, új varixok képződhetnek ezért tartós preventív kezelés szükséges

Mélyvénás trombózis (80%-lábszár, de tovább terjedhet felfelé) Incidencia: kb. 400/100000/év (USA) Okai: Stasis, trauma, hypercoagulabilitas (malignoma, nefrózis, veleszületett alvadási zavarok) Patogenezis: thrombocyta aggregatio,  fibrin, leukocyta, vvt.  laza (leszakadhat!) thrombus  fixálódik a vénafalhoz  fibrózis, vénafal és billentyű destructio  centralis recanalisatio, de  vénás elégtelenség, post-thrombotikus szindróma (35%) nagyműtétek után 3%-ban, tartós fekvés, immobilitas (betegség, utazás), Rizikótényezők még: idős kor, A vércsoport, obesitas, korábbi trombózis-phlebitis, multipara, anticoncipiens szedés

Mélyvénás trombózis tünetei és diagnosztikája 50% tünetmentes! (a tüdő-emboliás betegek 60-70%-ában tünetmentes a mélyvénás trombózis!) tompa fájdalom, a lábszárban-lábban, különösen járáskor, Homan-tünet oedema, hőemelkedés, phlegmasia alba dolens vagy phlegmasia cerulea dolens Duplex UH (ha nem mutatná ki, gadolinium –enhanced MR, esetleg venographia) Elkülönítendő: Achilles-in szakadás, cellulitis, lymphoedema, Baker cysta, oedemát okozó szív, máj, vese betegség (de az kétoldali!)

Phlegmasia cerulea dolens

Mélyvénás trombózis megelőzése l. előbb + műtét után korai moblizálás profilaktikus Heparin kezelés (2x5000 E sc.), összekapcsolja a trombin-antitrombint vagy 0,3 ml Fraxiparin, Fragmin (kis molekulasúlyú heparin) (X-es faktor gátlása) (thrombocytaszám ellenőrzés!)

Mélyvénás trombózis kezelése ágynyugalom Heparin 100E/kg iv.bolus, majd 10E/kg/óra, amíg a parciális thromboplasztin idő a normális 1.5-2.0-szeresére nem nyúlik. Alacsony molsúlyu Heparin (Fraxiparin, Fragmin) (PTI ellenőrzés nem szükséges) 100E/kg/óra Nem oldja (lysis) a trombust, de elősegíti a természetes fibrinolysist és gátolja a növekedést. Syncumar per os kezelés (átfedéssel, mert nem csak a K-vitamin dependens alvadási faktorokat gátolja, hanem a természetes anticoagulánsok -Protein S és C- hatását is). Célérték INR (international normalization ratio)= 2-3. Három-hat-hónapos kezelés (ismételt trombózis esetén élethossziglan) A lábszár-véna trombosisa esetén kisebb a pulmonalis embolia veszélye, mint ha feljebb van a trombus a nem megfelelően kezelt betegek 60%-a kap pulmonális emboliát.

Felületes (superficialis) thrombophlebitis Okai, trauma, varicositas, intravénás injectio-katéter-infuzió! Leggyakrabban a v.saphena. Cave occult mélyvénás trombózis! (20%!) Megelőzés: a katéterek naponkénti ellenőrzése! Kezelés: dunszt, polcolás, nem-szteroid gyulladásgátló. 7-10 nap alatt gyógyul Progresszió esetén anticolagulálás; láz-leukocytosis, septicus állapot esetén széles-spektrumú antibiotikum, esetleg véna-resectio

Krónikus vénás elégtelenség a lábon: postthrombotikus syndroma Patogenezis: thrombophlebitis a mély és a perforans vénákban  billentyűelégtelenség  visszafolyás a felületes vénákba  magas vénás nyomás álló helyzetben  keringési elégtelenség Tünetek-panaszok: phlebitis vagy láb-trauma az anamnézisben legkorábbi jele a bokakörüli oedema késői tünetek: stasis, pigmentatio, dermatitis, cubcutan induratio, varicositas, ulceratio (nagy, fájdalmatlan, szabálytalan alakú, a bokák mediális és lateralis oldalán)

Trophikus fekély

Krónikus vénás elégtelenség a lábon: postthrombotikus syndroma Krónikus vénás elégtelenség a lábon: postthrombotikus syndroma. Kezelés: nem megggyógyítható, de kezelhető állapot Prevenció: a mélyvénás thrombosis és a varicositas korai és adekvát kezelése Általános teendők: Trendelenburg helyzet, hosszas ülés-állás kerülése, kompressziós harisnya a stasis-dermatitis antisepticus kezelése, infectiók antibiotikus kezelése, ulcusok lokális kezelése

Vena cava superior syndroma Oka: 80%-ban tumorok (bronchus cc., lymphoma, pajzsmirigy cc., thymoma), mediastinitis, centralis canulle okozta thrombophlebitis, aortaív aneurysma Tünetei: a fej, nyak felső végtagok oedemája Kezelés: az alapbetegség kezelése; anticoagulálás; endovascular stent

Kifejezett oedema, vena cava superior syndroma bronchus carcinomás betegnél

A nyirok-rendszer betegségei Lymphangitis és lymphadenitis: a gyulladt érköteg a megnagyobbodott nyirokcsomókhoz vezet, láz. Kezelés: végtag polcolása, antibiotikum Lymphoedema: fájdalmatlan végtagödéma, kéz- és lábháti oedema, előbb benyomható, később keményebb. Nincs varix, pigmentatio, ulceratio. Elsődleges lehet veleszületetten, másodlagos nyirokcsomó reszekció (resectio), besugárzás után vagy gyulladás következtében. Kezelése: nem gyógyítható meg: polcolás, torna, kompressziós harisnya, szükség esetén vízható, bőr hygiene

Ez cellulitis, nem pedig lymphoedema vagy phebitis!

Pulmonalis stenosis

Veleszületett szívbetegségek: pulmonalis stenosis enyhe és középsúlyos stenosis tünetmentes kifejezett stenosis jobb-szívfél elégtelenséget, esetleg hirtelen halált okoz bal II. bordaközben systolés zörej, gyenge 2-ik hang, tapintható lüktetés EKG-n jobb-kamrai hypertrophia jelei, UH-Doppler diagnosztikus

Veleszületett szívbetegségek: coarctatio aortae kisgyermekkorban súlyos szívelégtelenség, ha csak késöbb ismerik fel, sokáig tünetmentes hypertonia formájában jelentkezik gyenge-hiányzó femoralis pulsus magas felsővégtagi, alacsony alsó végtagi systolés vérnyomás, diastolés érték egyforma durva systolés zörej a háton EKG: balkamrai hypertrophia; röntgen: borda usuratio; Doppler-UH diagnosztikus

Veleszületett szívbetegségek: pitvari septum defectus általában tünetmentes a 4-6. évtizedig jobb kamrai terhelés jelei, systolés zörej a bal II. bordaközben jobbkamrai vezetési zavar (szárblokk), tágabb pulmonalis arteriák, Doppler UH diagnosztikus

Kamrai septum defectus

Veleszületett szívbetegségek: kamrai septum defectus ha kicsi, tünetmentes pansystolés zörej a sternum bal oldalán EKG: balkamrai hypertrophia (ha megfordul a shunt, jobbkamrai) Röntgen: fokozott pulmonalis vascularisatio Doppler-UH diagnosztikus

Veleszületett szívbetegségek: ductus arteriosus Botalli enyhe eltérés esetén tünetmentes magas pulsusnyomás, II. hang accentuális folyamatos zörej a pulmonalis felett (bal II. bordaköz) Echo-Doppler hasznos, de arteriographia a legbiztosabb

Ductus arteriosus és nagyér transzpoziciók

Veleszületett szívbetegségek kezelése az enyhe esetek nem igényelnek műtétet a kifejezett esetek műtétet igényelnek, még mielőtt a bal-jobb shunt pulmonalis hypertoniát okoz és megfordul septicus endocarditis veszélye a coarctatio műtéte (újabban ballon cateteres) viszonylag korán, mert nem éli meg az időskort, 50 év felett 50%-os műtéti halálozás!

Szivbillentyü hibák (vitium=hiba) korábban rheumás láz, endocarditis következményei, ma egyre ritkábban Echocardiographia: billentyű morfológia, balkamrai tömeg és működés, kamraméretek Doppler UH: a transvalvularis gradiensek mérése, transoesophagealis UH pontosabb lehet (pl. billentyűn lévő infectiós vegetatio)

Nyomás gradiens számítás Doppler UH segítségével

Mitralis stenosis: A normálisan 4-6 cm2-es mitralis szájadék szűkülete a billentyűk összenövése-zsugorodása miatt 1,5 cm2-es szájadék: nagy pitvari nyomás, pulmonalis pangás dyspnoe, orthopnoes, nocturnalis dyspnoe, (haemoptoe) a tüneteket gyakran a pitvarfibrillatio provokálja. Gyakorisága: 50-80%. Regularisatio, ha a pitvar még nem nagyobb, mint 45mm. Egyébként alvadásgátló kezelés (Syncumar) dobbanó első hang, opening snap, a csúcson diastolés zörej Műtét: nyitott vagy ballon angioplasztika

Normális stenotikus mitralis billentyűk

Mitralis stenosis

A mitralis billentyű két irányból. Stenosis

Mitralis insufficientia (regurgitatio a bal pitvarba a billentyűk elégtelen záródása miatt) Különböző okok: rheumás láz, mitralis prolapsus, papillaris izom dysfunctio, dilatativ cardiomyopathia tünetmentes vagy bal szívfél elégtelenséget okoz pansystolés zörej a csúcson, halk első hang EKG: balkamrai hypertophia, Rtg: balkamra megnagyobbodás Műtét tünetek vagy csökkenő ejectiós frakció (bár még lehet normális, azaz >53%) esetén. Ha lehet, a billentyük megtartásával, ha nem, műbillentyű beültetés mitralis prolapsus: fiatal nők 10%-ában, mesosystolés zörej vagy klikk. Infectiós endocarditist, kamrai ritmuszavart okozhat.

Mitralis prolapsus: systole alatt (lásd nyitott aorta billentyűk) „belóg” a mitralis anterior (AL) és posterior (PL) vitorla

Aorta stenosis a leggyakoribb vitium és gyakrabban non-rheumatikus, azaz arteriosclerosis okozza a felnőtt korig általában tünetmentes, de: 65év felettieknél 25%, >75év=35% az UH-val kimutatható aorta sclerosis, ezek 10-20%-ánál kialakul az aorta stenosis tünetek 0,8-1 cm2-es szájadék esetén (norm: 3-4 cm2) alacsony vérnyomás és gyenge carotis pulsus Aorta II.halk baloldali parasternalis, nyakba sugárzó, durva systolés zörej EKG-n balkamrai hypertrophia jelei UH (gradiens?), szívkatéterezés (gradiens?) és coronarographia (ISZB?) Tünetek esetén műbillentyű beültetés (bioprotézis esetén nem kell antikoagulálni, de hamarabb kell cserélni). Ross műtét (a pulmonalis billentyűk „átvarrása” az aortába)

Rheumás lázt követő aorta billentyű stenosis

Aorta stenosis

Aorta stenosis vegetatioval

Aorta insufficientia, regurgitatio a felnőtt korig általában tünetmentes, majd lassan bal szivfél elégtelenséget okoz. Acutan kialakuló lehet: dissecáló aorta aneuryma, infectiv endocarditis  tüdő-ödéma nagy pulsus, perifériás tünetek hyperaktív nagy balkamra diastolés bal parasternalis zörej EKG-rtg: balkamra hypertrophia, megnagyobbodás. UH diagnosztikus (gyakori az enyhe, nem szignifikáns insufficientia) Műtét panaszok esetén, vagy romló balkamra functio (<50-45%-os ejectiós frakció) esetén műbillentyű beültetés

Aorta insufficientia

Műbillentyű

Tricuspidalis insufficientia multi-causalis: jobb kamrai terhelés okozza, leggyakrabban áttevődött balkamrai betegség miatt: pl. mitralis vitium, infarctus

Kérdések milyen elővizsgálatokat végeznek artériás érszűkület műtéte előtt? miért rossz az érszűkületes beteg túlélési prognózisa varixos beteg: életmódi tanácsok? Miért lehet járóbeteget kezelni alacsony molekulasúlyú heparinnal? Milyen irányú a shunt kamrai septum defectusban? Melyik billentyű hiba esetén jellemző a pitvarfibrillatió? Miért fordul elő trombózis malignus betegségekben? Hogyan különítem el a lymphoedemát és a mélyvénás thrombosist?

Stroke Incidencia: 0.5M/év/USA, 30%-os halálozás,, a harmadik leggyakoribb ok Legtöbbször a kis agyi erek emboliák okozta elzáródásai. Honnan? Carotis bifurcatio, ritkábban (<10%) a szívből TIA: transient ischemic attack: hirtelen jelentkező, de 24 órán belűl teljesen megszűnő neruológiai eltérések Stroke definiciója = >24 óra TIA = 30%-os stroke rizikó A rizikó nő a carotis stenosissal. <60%: 1,6%/év, >60%: duplája, >80%: 5-10%. Más rizikó tényezők: hypertonia, diabetes, hypercholesterinaemia, időskor, dohányzás, ISZB

Panaszok és tünetek Carotis occlusio típusos tünetei: ellenoldali gyengeség, érzészavar, motoros aphasia, amaurosis fugae (azonos oldali-ipsilateralis átmeneti látásvesztés) Vertebrobasilaris TIA: agytörzsi és kisagyi tünetek dysarthria, dyplopia, vertigo, araxia, hemiparesis, quadriparesis (hogy van magyarul?) a magasan a nyakon hallható zörej jellemző carotis stenosisra, de nem szoros a kapcsolat a zörej megléte-intenzitása és a carotis szűkület megléte-mértéke között

Vizsgálatok duplex ultrahang vizsgálat a stenosis mértékének meghatározására (az áramlási sebességekből). Érzékenység és fajlagosság  90% a plaque helye, jellege, calcificatio, intraplaque haemorrhagia? Elegendő a sebészi indicatiohoz! Kiegészítő vizsgálat az MR angiográfia. Catéteres angiographia: 1% stroke rizikó!

Stroke-TIA kezelése Gyógyszeres: Sebészi kezelés: acut stroke jelentős neurológiai tünetekkel: intracerebralis haemorrhagia kizárása (CT, liquor), szöveti plasminogén aktivátor (tissue plasminogen activator –TPA) kezelés. Emboliaforrás esetén heparin-syncumar. 4-7 hét múlva szükség esetén sebészi revascularisatio TIA kezelése: thrombocyta aggregatio gátlás (aszpirin, ticlopidin –Ticlid- 2x250 mg, clopidorgel –Plavix- 75 mg). Műtét után tartós thrombocyta aggregatio – gátló kezelés Sebészi kezelés: TIA vagy stroke: >70%-os stenosis = carotis endarteriectomia + gyógyszeres kezelés + risikótényezők kiiktatása. Intraoperatív shunt behelyezés a cross-clamping alatt. 1-2% mortalitas, 1-4% perioperativ stroke, de 5-10 szeresére csökkenti az ötével stroke rizikót Tünetmentes carotis stenosis: műtét >80%-os szűkület esetén Nagy műtéti kockázat esetén carotis angioplasztika stent behelyezésével, de 5-18% perioperatív stroke-TIA rizikó és 8-14%/és stent elzáródás