A 4 hiperszenzitivitási reakció típus I.: allergia- anafilaxis IgE mediált antigén-antitest reakció II.: citotoxikus sejtfelszínhez kötött antigénekhez, vagy szöveti antigénhez specifikusan kötődő IgG ellanyagok III. immunkomplex Keringő antigén-antitest komplexek rakódnak le a szövetekben IV. sejt-mediálta (késői) T-sejtes válasz az antigénre súlyosság

I TÍPUSÚ TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓ ALLERGIÁS FOLYAMATOK AZ ALLERGÉNEK ÁLTALÁBAN KIS DÓZISBAN A NYÁLKAHÁRTYÁN ÁT KERÜLNEK BE A SZERVEZETBE Atópiás dermatitis először Th2 túlsúly, majd a krónikus gyulladásos fázisban Th1

Az allergének hogyan alakítják ki és tartják fenn az allergiát? IL-5 Nature Reviews Immunology 2, 446-453 (June 2002)

Hol és hogyan hat allergiás reakcióban a hisztamin? Hisztaminreceptorok H1, H2, H4 : bőrben, gasztrointesztinális rendszerben, szívizomsejteken, az érrendszer, tüdő simaizomsejtjein … intenzívebb nyálkatermelés, szaporább szívverés, érpermeabilitás nő, hörgőgörcs vazodilatáció, légzőrendszeri nyálkatermelés nő viszketés, eozinofílek toborzása

Mi egyéb szabadul fel a hízósejtekből? prosztaglandin és leukotrién: Receptorai: bőr, tüdő simaizom, érrendszer Hatása: - tüdő simaizom összehúzódás - érpermeabilitás nő: csalánkiütés  proteázok (triptáz): Hatása: - helyi véralvadás gátlása - bronchustágító peptidek lebontása: bronchospasmus  heparin: véralvadásgátlás … … helyére lehet mondani még példákat: PAF platelet activating factor: lokális és szisztémás véralvadásgátlás Proteoglikán: véralvadási kaszkádot beindítja, ami DIC-hez vezet: disszeminált intravszkuláris koaguláció: a vérkeringésben mindenütt kis vérrögök képződenk, elzárva a kis vérereket és felhasználva a véralvadáshoz szükséges faktorokat és vérlemezkéket, ami kifejezett vérzéshez vezet (elvérzik)

AZ IgE ÁLTAL KÖZVETÍTETT IMMUNVÁLASZ TÍPUSAI SZINDRÓMA GYAKORI ALLERGÉNEK A BELÉPÉS HELYE VÁLASZ akut urtikária (csalánkiütés) rovar csípés, latex bőr a véráram, éráteresztő képesség lokális fokozódása étel allergia Földimogyoró, halak, kagyló tej, tojás szájon át hányás hasmenés pruritis (viszketés) urtikária (csalánkiütés) anafilaxis (ritka) Allergiás rinitisz (Szénanátha) pollen házi atka ürülék belégzés orr nyálkahártya ödéma orr nyálkahártya irritáció asztma állatszőr légutak szűkülete fokozott nyálka képződés légutak gyulladása szisztémás anafilaxis gyógyszerek állati mérgek földi mogyoró Intravénás, vagy közvetlen szájon át történő felszívódás a véráram, éráteresztő képesség szisztémás fokozódása tracheális okkluzió (elzáródás) keringés összomlása Halál

Az allergia lehetséges tünetei Simaizom összehúzódás erőteljes abdominalis spasmus (hasi görcsök) nausea (hányinger) rhinitis (szénanátha) conjunctivitis (kötőhártya gyulladás) bronchospasmus (hörgőgörcs) Kapilláris áteresztőképesség nő urticaria (csalánkiütés) angioedema (bőr/nyálkahártyaduzzanat) laryngealis oedema (gége ödéma) hypotensio (vérnyomásesés) syncope (eszméletvesztés) Mukozális szekréció nő diarrhoea (hasmenés) vomitus (hányás) 7

Allergiás reakciók Lokális – egy rendszert érint Bőr – dermatitis, urticaria, angioedema Légző rdsz – szénanátha, angioedema, zihálás gasztrointesztinális rdsz – hasmenés, hányás Generalizált - anaphylaxis: súlyos szisztémás allergiás reakció ami 2 vagy több rendszert érint Anafilaxiás sokk: minden ami az anafilaxisra jellemző (súlyos szisztémás allergiás reakció ami 2 vagy több rendszert érint), a vérnyomásesés a vérkeringés összeomlásához vezet

Diagnózis: Földimogyoró allergia Eset 1:   8 éves fiú nyári szünetben kerül a sürgősségi ambulanciára, a szülők elmondása szerint földimogyoró-allergiája van. Anamnézis: 5 éves korában mogyorós csoki fogyasztása után egy perccel hányt. 7 éves korában a barátai leellenőrizték, hogy tényleg mogyoróallergiája van-e, ezért földimogyorót erőltettek a szájába. Két perc múlva a páciensnek feldagadtak az ajkai, a nyelve, szorítást érzett a torkában és hányt. Kevésbé súlyos reakciót mutatott mandulára és mogyoróra. Ezután kerülte a mogyorófélék fogyasztását. A mostani eset egy nyalat vaníliafagylalt elfogyasztása után következett be: másodpercek alatt ugyanazt az arci ödémát produkálta, légzési nehézséggel, szédelgéssel, hányással. A szülők később megtudták, hogy a kanállal, amivel a vaníliafagyit kimérték a kisfiúnak, előzőleg mogyorós fagyit mértek. Diagnózis: Földimogyoró allergia Mikor zajlott le a szenzitivizáció? Miért ezek a tünetei az azonnali allergiás reakciónak?

Az allergia tünetei lehetnek Simaizom összehúzódás erőteljes hasi görcsök nausea (hányinger) rhinitis (szénanátha) conjunctivitis (kötőhártya gyulladás) bronchospasmus (hörgőgörcs) Kapilláris áteresztőképesség nő urticaria (csalánkiütés) angioedema (bőr/nyálkahártyaduzzanat) gége oedema hypotensio (vérnyomásesés) syncope (eszméletvesztés) Mukozális szekréció nő diarrhoea (hasmenés) vomitus (hányás) 10

Miért kapott adrenalint? Eset 1: A kiérkező mentős intramuszkuláris adrenalint és intravénás hidrokortizont adott a páciensnek, és éjszakára megfigyelésre kórházba szállította. Gyorsan és nyom nélkül helyrejött. Miért kapott adrenalint? szívverés szaporább vérnyomás nő perifériás vazokonstrikció adrenalin hörgő tágulás Adrenalin gyorsan megfordítja az anafilaxiás tüneteket. + megszűnteti a viszketést, a kiütést, a simaizomgörcsöket p://www.britannica.com/EBchecked/topic/190049/epinephrine

Miért kapott glükokortikoidot? Eset 1: Miért kapott glükokortikoidot? Hízósejt degranulációjának gátlása Általános gyulladásgátlás

RAST RadioAllergoSorbent Test (1-6): Eset 1: Későbbi vizsgálat során RAST 6 értéket mutatott földimogyoróra, RAST 2-t mandulára, mogyoróra és dióra, RAST 4-t többféle fűpollenre és RAST 3-t macskaszőrre. RAST RadioAllergoSorbent Test (1-6): Vérvizsgálat, amivel az allergén elleni IgE-t mérik: a páciens vérét a laboratóriumban összekeverik többféle allergénnel RAST szilárd fázis technika: Allergén egy papírkorongra van felvive Allergén www.rapid-diagnostics.org/tech-agglut.htm

Hogy zajlik a vizsgálat: Az allergéneket tartalmazó pálcát belemerítik a páciens szérumába, az inkubációs idő alatt a specifikus IgE-k hozzákötődnek az allergénhez. A nem specifikusan kötődő antitesteket kimossák A nem specifikusan kötődő antitesteket kimossák A pálcát radioaktív anti-IgE antitestet tartalmazó oldatban inkubálják. www.rapid-diagnostics.org/tech-agglut.htm

A pálcát leolvassák – ebben az esetben nem egy folt jelenik meg, hanem gamma számlálóval határozzák meg az értékeket. www.rapid-diagnostics.org/tech-agglut.htm

Eset 1: a gyereknél állandóan készenléti adrenalin öninjekciónak kell lenni. Az adrenalint minden 10-15 percben ismételni kell, amíg az urticaria/angioedema el nem múlik.

Darázsméreg okozta anafilaxiás sokk Eset 2: 69 éves jó egészségi állapotú férfit darázscsípés érte a jobb kezén. Előzőleg többször csípte meg már darázs, legutóbb 2 hete. A mostani alkalommal 5 perccel a csípés után szédülni kezdett, mellkasszorítást érzett, összeesett és elvesztette az eszméletét, elszürkült és hörgött. Mi a Diagnózis? Darázsméreg okozta anafilaxiás sokk

Miért kapott antihisztamint? Eset 2: A kiérkező orvos a padlóra fektette, intramuszkuláris adrenalin és intravénás antihisztamininjekciót adott be, kórházba szállították, ahol még egyszer megismétlődött az esemény ödémával együtt. Miért kapott antihisztamint? H1: pl.bél, bronchus simaizomsejt összehúzódás ↑; véna permeabilitás ↑ H2: pl. értágulat ↑; exokrin mirigyek pl. nyálkatermelés ↑ (H3: idegrendszer) H4: pl. eozinofílek toborzása Nature Reviews Drug Discovery 7, 41-53 (January 2008)

Posztoperative testszerte csalánkiütések jelentek meg rajta. Eset 3: 22 éves férfi rutin sebészeti műtét során a műtét végén glükóz-elektrolit infúziót kapott (Hextend®). Egy percen belül a légzése nehézzé vált, zihált, folyadék került a tüdejébe. A vérnyomása hirtelen leesett. Több dózisban adrenalint kapott, helyreállt a vérnyomása. Posztoperative testszerte csalánkiütések jelentek meg rajta. Másnapra minden funkciója normálissá vált. 6% hydroxyethyl starch reconstituted in balanced electrolyte and glucose solution (Hextend®). Canadian Journal of Anesthesia / Journal canadien d'anesthésie Volume 53, Number 10 / October, 2006

Urticaria versus Angioedema Átmeneti viszkető kivörösödött foltok, amik nem éles határral emelkednek ki a környezetükből urticaria a dermis ödémája angioedema a szubkután szövet ödémája 20

Eset 3: Operáció után a páciens szérum triptáz értékei emelkedettek voltak , ugyancsak a vizelet hisztamin szintje . Mire utalnak az emelkedett értékek? Hízósejt degranulálódás  felszabadul: Hisztamin Triptáz …

Intradermális allergia teszt (Prick tesz, Bőrpróba) Eset 3 : Két hónappal később allergiabőrtesztet végeztek (latexre, lidokainra, és további 9 a műtét során használt gyógyszerre) Intradermális allergia teszt (Prick tesz, Bőrpróba) Intradermális allergénfelvitel a hiperszenzitivitás mértékének meghatározására.

Hízósejt degranuláció, allergiás reakció szenzibilizált személy bőrében Indikációi: allergiás rhinitis asztma Ételallergia vagy gyógyszerallergia (pl. penicillin, altatószer) Rovarcsípés (pl. méh, darázs) Allergén Negatív kontroll: Sóoldat (PBS) Pozitív kontroll: Hisztamin 1.8mg/ml + Regionális allergiaszűrés www.allergyhelp.com/morrowbrown/index.html

15 perccel a felvitel után leolvasás Pozitívnak akkor tekinthető, ha a duzzanat átmérője meghaladja a 3 mm-t osztályozás: +++ = pozitív kontrollal megegyező átmérő ++++ = átmérő nagyobb a pozitív kontrollnál ++ = átmérő a pozitív kontroll 2/3-a + = átmérő a pozitív kontroll 1/3-a

Diagnózis: anafilaktoid reakció Következtetés Eset 3: A bőrpróba minden hatóanyagra, beleértve a Hextend® -et is, negatív volt. Következtetés   A vérnyomáscsökkenés, hörgő összehúzódás, bőrkiütés 10 percen belüli megjelenése a Hextend® infúzió után azonnali hiperszenzitivitási reakcióra utal. A megemelkedett szérum triptáz és a vizelet emelkedett hisztamin szintje a hízósejtek degranulációjára utal. A negatív bőrpróba azt mutatja, hogy nem IgE mediált a hízósejt degranuláció. Diagnózis: anafilaktoid reakció

Anafilaxiás reakció vs. anafilaktoid reakció Anafilaxiás/ allergiás/ IgE-mediált Anafilaktoid direkt hízósejt szekréció/ pszeudoallergia Élelmiszer (mogyoró, tengeri ételek) Gyógyszerek (pl. beta-laktam antibiotikumok) Rovarcsípés (méh, darázs, hangya) Latex Gyógyszerek (pl. NSAID, aszpirin) CT/MR kontrasztanyag Fizikai faktorok (mozgás, meleg, hideg) Magas hisztamintartalmú ételek (vörösbor) bakteriális hisztidinbontás, (halmérgezés – magas hisztidintartalmú halak nem megfelelő tárolása után) Az immunrendszer pszeudoallergiában gyakorlatilag kimarad a tünetek keletkezéséből, mert a kiváltó anyag direkt is képes hízósejt- vagy bazofil degranulációt előidézni, s ezáltal hisztaminkiáramlást produkálni.

Élelmiszer intolerancia nem azonos az élelmiszer allergiával

Eset 4. 25 éves férfinek avokádó szendvics elfogyasztása után 30 perccel bedagadt a szemhéja, a nyaka, és testszerte csalánkiütések jelentek meg rajta. A mentősök kiérkezéséig többször elvesztette eszméletét. Kikérdezésekor kiderült, hogy az elmúlt három évben ugyanezeket a tüneteket mutatta kivigyümölcs fogyasztása után, és amikor szájjal felfújt egy luftballont!!!

A diagnózis : Latex-gyümölcs allergia Eset 4.: Sandwich immunassay-vel a beteg szérumából magas latex-specifikus és avokádó specifikus, és közepesen magas kivi specifikus IgE szintet mértek. A diagnózis : Latex-gyümölcs allergia Természetes gumiban (latex) Avokádóban A hevein a keresztreakciót kialakító közös domén ORVOSOK: KÖRNYEZETI TÉNYEZŐ A GUMIKESZTYŰ

Allergiás keresztreakció Az immunrendszer nem tesz különbséget, és allergiás reakciót ad különböző, de hasonló antigénekre. Elsődleges élelmiszer allergia Másodlagos élelmiszer allergia orálisan szenzitizáció Inhalációval, Bőrön át Szenzitizáló = reakciót kiváltó Szenzitizáló  reakciót kiváltó ágens ágens ágens ágens A szenzitizáló élelmiszerre allergiás reakció Keresztreakció a szenzitizáló anyaggal közös epitópot hordozó élelmiszerre

A páciens lehet oligoszenzitizált vagy poliszenzitizált Az allergia terápiája A páciens lehet oligoszenzitizált vagy poliszenzitizált Oligoszenzitizált páciensnél: Az allergén elkerülése Deszenzitizálási terápia (hiposzenzitizálás) Allogén deszenzitizálás: az allergén kis mennyiségével ismételt oltások Specifikus allergén deszenzitizálás: antitesttel oltás http://www.fudanmianyi.com/ppt/14%20Hypersensitive%20Reactions.ppt#14 Poliszenzitizált páciensnél: 3. Gyógyszeres terápia a tünetek megszűntetésére

Gyógyszeres terápia: Hízósejt degranulálódás gátlása / felszabadult anyagok hatásának gátlása + ADRENALIN szteroid Hízósejt stabilizáló Kalcium, nátrium-kromoglikát: Degranulációt gátolják NSAID cikliooxigenáz gátló Leukotrién antagonista: lipoxigenáz-gátló, a leukotrién-termelést csökkenti Hisztamin-receptorhoz kötő antagonisták Antihisztamin

DESZENZITIZÁLÁS – allergén specifikus immunterápia Blokkoló IgG antitestek Szubkután injekcióval, illetve nyelv alatt alkalmazva a szenzitizáló allergént fokozatosan növekvő adagban juttatják a beteg szervezetébe. Miért jó, hogy nő az IgG szint? http://www.fpnotebook.com http://www.voedselallergie.nl/allergic-and-non-allergic-hypersensitivity-to-food

IgG neutralizálja az epitópokat = blokkolóként jelentkezik. http://www.pathology.vcu.edu/education/dental2/Immunology2Lecture2009.ppt#38