Szeptikus szövődmények kezelése a koloproktológiai beavatkozások után Szalka András dr. Szent László Kórház, Budapest

Fogalmak Intraabdominalis infekció  peritonitis Peritonitis = A peritoneum gyulladása az etiológiától függetlenül Intraabdominalis infekciók Bakteriális peritonitis (primer,szekunder,tercier) Intraabdominalis abscesszusok Intraabdominalis szervek infekciói

„In the literature the terms secondary peritonitis and intraabdominal infection are, with very few exceptions, used almost synonymously”. „Secondary bacterial peritonitis describes peritoneal infections secondary to abdominal lesions”. Infection 1998; 26: 329- 334.

Egészséges gastrointestinális traktus összehasonlító bakteriológiája

Colon Széklet szárazanyag tartalmának 2/3 része baktérium 0,3 % Enterobacteriaceae 400-500 baktérium species Anaerob - aerob arány 3000:110000:1

Az állatkisérletek és a humán vizsgálatok összefoglalása E. coli intraabdominális fertőzésekben 300x gyakrabban, mint a bélben A szekunder bakteriális peritonitis korai halálozása 10-40%, s ezt döntően GNB sepsis (elsősorban E. coli) okozza Intraabdominalis abscesszus kialakulása: Bacteroides fragilis, E. coli, enterococcusok, egyéb anaerobok Szinergizmus a baktériumok között Tiszta anaerobok 15%, tiszta aerobok 10% , kevert 75% POLIMIKROBIALIS FOLYAMAT Enterococcusok, Candidák, P. aeruginosa  területen szerzett szekunder bakteriális peritonitisben?

900 intraabdominalis infekció bakteriológiája (6 tanulmány Wittmann 1985).

900 intraabdominalis infekció bakteriológiája (6 tanulmány Wittmann 1985) Anaerob Izolálások száma Százalék B. fragilis 329 24% Egyéb bacteroidesek 318 24% Fusobacterium 61 5% Veillonella 22 2% Peptococcusok 71 3% Peptostreptococcusok 113 8% Clostridium spp. 205 15% Propionibacterium 41 3% Egyéb 189 14% 1349 52%

Treatment of intraabdominal infections Gorbach SL. : JAC 1993;31(Suppl Treatment of intraabdominal infections Gorbach SL.: JAC 1993;31(Suppl.A.):67-78 Anaerobok B. fragilis 80% Egyéb bacteroidesek 30% Clostridium spp. 65% Peptostreptococcus spp. 25% Peptococcus spp. 15% Fusobacterium spp. 20% Aerob E. coli 65% Proteus 25% Klebsiella spp. 20% Pseudomonas spp. 15% Enterococcus 15% Streptococcus 10% (Nem A vagy D)

Patogének. CA infekciók. HA infekciók Aerobok GNB E. coli. 93 (33%) Patogének CA infekciók HA infekciók Aerobok GNB E. coli 93 (33%) 62 (24%) Proteus spp. 11 ( 4%) 8 ( 3%) Klebsiella spp. 16 ( 6%) 12 ( 5%) Enterobacter spp. 10 ( 4%) 22 ( 8%) Pseudomona spp. 5 ( 2%) 12 ( 5%) GPB Enterococcus spp. 30 (11%) 54 (21%) Staphylococcus spp. 6 ( 2%) 10 ( 4%) Streptococcus spp. 30 (11%) 11 ( 4%) Egyéb 19 ( 7%) 16 ( 6%) AAC 2000; 44:2028-2033.

Patogének CA infekciók HA infekciók Anaerobok Bacteroides spp 24 (9%) 18 (7%) Clostridium spp. 7 (3%) 4 (2%) Egyéb 13 (5%) 14 (5%) Gombák 12 (4%) 15(6%) AAC 2000; 44:2028-2033.

Az intraabdominalis infekciók felosztása I. Primer peritonitis - Gyermekkori spontán hashártyagyulladás - Spontán peritonitis felnőttkorban - Peritonealis dializálás ( CAPD) esetén kialakuló hashártyagyulladás - Peritonitis tuberculosa Szekunder peritonitis - Heveny, spontán perforációs peritonitis - Postoperatív peritonitis - Posttraumás peritonitis

Az intraabdominalis infekciók felosztása II. Tercier peritonitis - Kimutatható mikroorganizmus nélkül - Gombás peritonitis - Alacsony patogenitású baktériumok okozta peritonitisek Intraabdominalis abscessus - Peritonitishez kapcsolódó tályogok - Egyéb betegségek kapcsán kialakuló intraabdominalis abscessusok

Intraabdominalis infekciók modern nómenklatúrája Alapvető kérdés: Hol szerezte a beteg az IAI –t? Területen szerzett IAI: primer peritonitis, szekunder peritonitis (spontán, posttraumás) Nosocomialis IAI: CAPD, postoperatív peritonitis, tercier peritonitis

Intraabdominalis fertőzések legfontosabb kezelési elvei Korai diagnózis  korai terápia (sebészeti+AB) Mindig az egész szervezet megbetegedése, függetlenül a klinikai tünetek súlyosságától Kezelés csapat munka? Sebész + infektológus (sebész?) + intenzivista + radiológus Hol van a perforáció? Milyen tényezőket kell figyelembe venni? Baktériumok AB iránti rezisztencia viszonyainak alakulása

The Surgical Infection Society Guidelines on AB therapy for intraabdominal infections (2002) Lehet –e különbséget tenni, hogy kiben van csak kontamináció, illetve IAI? Profilaxis vagy terápia? IAI kialakulása esetén milyen hosszú ideig szükséges az antibiotikum kezelés?

The Surgical Infection Society Guidelines on AB therapy for intraabdominal infections (2002) Melyik antibiotikum ajánlható az IAI különböző formáiban? Melyek azok a rizikófaktorok, amelyek hozzájárulhatnak a hatástalan antimikrobás kezeléshez? Szükséges – e egyes betegekben más és más antibiotikum csoportot választani, hogy eredményesebb legyen a terápia?

Kik nem igényelnek 24 órán túli AB kezelést? Traumás és iatrogén bélperforáció (12 órán belül műtét) 24 órán belül megoperált gastroduodenalis átfúródás Heveny vagy gangraenosus, perforációmentes appendicitis vagy cholecystitis Transmuralis bélnecrosis (pl. embolia, thrombosis, egyéb érelzáródás), ha nem jött létre perforáció, vagy peritonitis, vagy abscessus

Az antimikrobás terápia időtartama IAI - ban Legtöbb IAI az AB terápia ne legyen 5 vagy 7 napnál hosszabb. A műtétnél találtakra kell alapozni. Amennyiben ezeken az időpontokon túl is folyamatosan tart a fertőzés: diagnosztika a legfontosabb Amennyiben fókuszt nem sikerül kideríteni, (nekrotikus, retroperitonealis infekció, tercier peritonitis) megfontolandó a hosszabb ideig tartó antimikrobás terápia

Kérdések az empírikus antibiotikum terápia megválasztásában Területen szerzett vagy nosocomialis infekció? Enterococcus? Pseudomonas aeruginosa? Aminoglikozida? Monoterápia vagy kombinált kezelés?

Hol áll az enterococcusok megitélése intraabdominalis infekciókban? Továbbra sem eldöntött, hogy az empírikus AB terápia tartalmazzon enterococcusok elleni hatásos szert. Életveszélyes állapot? Cefotaxim + metronidazol? Célzott terápia esetén megfontolandó: a.) Pozitív tenyésztés és a beteg állapota nem javult annak a terápiának a hatására, amely nem tartalmazott antienterococcus kezelést b.) Enterococcus pozitív HK c.) Életveszélyes állapot és a kevert flórában enterococcus is van d.) VRE? Linezolid, Synercid?

Pseudomonas aeruginosa megitélése intraabdominalis infekciókban Területen szerzett és későn felismert, esetleg előzetesen AB-vel kezelt, intraabdominalis infekciókban számolni kell vele? > 24 óra - egyesek szerint 5-20%  Kórházban akvirált fertőzésben - hosszú ideig AB kezelés - számítani kell multirezisztens GNB-re. Mindenképpen az empírikus stratégiának tartalmaznia kell antipseudomonas hatással rendelkező antibiotikumot.

Aminoglikozida Szinergizmus (enterococcus, P. aeruginosa) Spektrum szélesítés (eredetileg gentamicin+clindamycin) Terápia alatt ne alakuljon ki rezisztencia Aminoglikozidok gyors baktericid hatása Dozírózás, nephro- és ototoxicitás, monitorizálás Olcsó Melyik?

Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al. : Clin Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al.: Clin.Infect.Dis 2001; 33:1513-9 1994 szeptember 2000 június Postoperatív peritonitis 93 beteg (67 bakt. poz.-27 colon) Területen szerzett peritonitis 114 beteg (68 bakt. poz) Halálozás: 26 (39 %) ill. 6 (9 %) APACHE II. 14 ill. 10 Egy betegből több baktérium is kitenyésztett

Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al. : Clin Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al.: Clin.Infect.Dis 2001; 33:1513-9 Baktérium Postop. peritonitis n=111 CA-peritonitis P Enterococcusok 23 ( 21 %) 6 ( 5 %) .001 E. coli 21 ( 19 %) 42 ( 36 %) .005 Enterobacter spp. 13 ( 12 %) 4 ( 3 %) <.05 Bacteroides spp. 8 ( 7 %) 12 ( 10 %) Klebsiella spp. 9 ( 7 %) S. aureus 7 ( 6 %) 1 ( 1 %)

Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al. : Clin Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al.: Clin.Infect.Dis 2001; 33:1513-9 Baktérium Postop. peritonitis n=111 CA-peritonitis P CNS 6 ( 5%) 1 ( 1 %) .05 Candida spp. 4 ( 4%) 8 ( 7 %) Pseudomonas spp. 7 ( 6 %) 2 ( 2 %) Streptococcusok 4 ( 4 %) 17 ( 14 %) .005 Haem. strept. 4 ( 3 %) Egyéb 10 ( 9 %) 13 ( 11%) Összesen 111 116

Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al. : Clin Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al.: Clin.Infect.Dis 2001; 33:1513-9 Relaparotomia – túlélők és halottak Baktérium Túlélők n = 58 izolátum Halottak n = 53 izolátum P Enterococcusok 10 ( 17 %) 13 ( 25 %) E. coli 16 ( 28 %) 5 ( 9 %) <.05 Enterobacter spp. 3 ( 5 %) 10 ( 19 %) Klebsiella spp. 4 ( 7 %) 4 ( 8%) S. aureus 4 ( 8 %)

Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al. : Clin Microbiology of postoperative peritonitis Roehrborn A. et al.: Clin.Infect.Dis 2001; 33:1513-9 Relaparotomia – túlélők és halottak Baktérium Túlélők n = 58 izolátum Halottak n = 53 izolátum P CNS 4 ( 7 %) 2 ( 4 %) Candida spp. 1 ( 2 %) 3 ( 6 %) Pseudomonas spp. 6 ( 10%) Streptococcusok 1 ( 2%) Egyéb 6 (10%) 4 ( 8 %) Összes 58 53

Antibiotikum adekvát és inadekvát váltás vagy egyáltalán nem Antibiotikum választás Nincs váltás Megfelelő váltás Nem megfelelő váltás P Betegek 372 41 67 Kórházi ápolás (nap) 10,9 14,8 19,0 n.s Sebfertőzés 13,2 % 14,6 % 16,4 % Szövődmémyek 18,5 % 22,0 % 34,3 % <0,005 Abscessus 7,5 % 19,5 % 23,9 % <0,0001 Reoperáció 12,1 % 31,3 % Halál 5,4 % 7,3 % 13,5 % <0,02 Ann. Surg. 1991; 214: 543-552

107 beteg fertőzése % VAP IAI UTI Egyéb Ismeretlen n= 39 n= 34 n=16

Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: Adequacy and impact on the outcome 107 beteg (78-72 % pozitív mikrobiológia) - ICU 78 betegből – 69 adekvát AB terápiát kapott (89%) Halálozás: 56 % 78 betegből – 9 inadekvát terápiát kapott ( 7 halál) Halálozás: 78 % A 3. napon az élők 80 % - ában terápia módosítás – 64 % - ában de – escalatio !!! Crit. Care Med. 2003;31:462

Területen szerzett IAI kezelési stratégiája Megcélozni: Enterobacteriaceae család (E. coli) + anaerobok (B. fragilis, non-fragilis Bacteroides ; B. fragilis clindamycin rez. ) Nem súlyos IAI – szűkebb spektrum, kevésbé költséges Ritkán van szükség kombinációra (?) Kezdetben nem szükséges anti enterococcus hatással rendelkező készítményt adni Szekvenciális terápia Cefotaxim + metronidazol Magyarországon

Ajánlások a területen szerzett IAI AB kezelésére (IDSA – 2003) A terápia típusa Enyhe vagy kp. súlyos IAI Súlyos IAI Monoterápia β-laktám+inhibitor amp/sulb, ticarcillin+ clavulansav pip/tazo Carbapenemek ertapenem imipenem/cilastatin, meropenem Kombinált kezelés Cefalosporin + cefazolin v. cefuroxin + metronidazol 3. v 4. generációs cefalosporinok + metronidazol Fluorokinolon + cipro, levo, moxi, gati + metronidazol cipro+metronidazol Monobactam+ aztreonam+metronidazol

Magas rizikójú betegek AB kezelése I. IAI kimenetelét erősen befolyásoló tényezők Előrehaladott életkor Alultápláltság, alacsony szérum albumin koncentráció Egyes belgyógyászati betegségek (főleg cardiovascularis érintettség) Magas APACHE II: pontok Kórházi eredetű IAI Multirezisztens kórokozók Immunszupprimált állapot Műtéttel nem sikerül tökéletesen az IAI forrását ellátni.

Magas rizikójú betegek AB kezelése II. Carbapenemek Pip / tazo Cipro + metronidazol 3. vagy 4. generációs cefalosporinok + metronidazol Vigyázat: Elhúzódó preoperatív kórházban tartózkodás és /vagy előzetes (> 2 nap) AB terápia sok esetben kezelési kudarchoz vezet!

Mikrobiológiai vizsgálatok szükségessége IAI - ben Területen szerzett IAI – ben HK nem ajánlott (IDSA, 2003, A – 1) „The routine use of intra-operative cultures is controversial. There is no evidence that altering the antimicrobial regimen on the basis of intra-operative culture results improves outcome” (SIS, 2002, LEVEL 3) Területen szerzettekben általában érzékeny kórokozók (?) Anaerobok rutin vizsgálata: nem „ High – risk patient”? De-escalatios terápia?

Diverticulosis, diverticulitis epidemiológiája Iparilag fejlett országokban>45 év 5-10%, >85 év 80% A diverticulummal rendelkezők 20%-ában diverticulitis Diverticulitis súlyosabb: <50 év, ICH, nők (?) Több diverticulum potenciálisan súlyosabb diverticulitist jelenthet

Hinchey (1978) féle diverticulitis osztályozása I. Stádium Kis, körülírt colon körüli abscessus II. Stádium Az elváltozás  III. Stádium Generalizált szuppuratív peritonitis IV. Stádium Faecalis peritonitis

Diverticulosis, diverticulitis pathomechanizmusa Növekvő intraluminális nyomás Kevés rostos anyag a székletben A transit idő a székletben növekszik Növekvő nyomás miatt „herniáció” jön létre Diverticulumok a mesenteralis és lateralis taeniák között Emésztetlen széklet  diverticulumba kerülhet Normál bélflóra + mucus Kiöblösödés - erek károsodnak, perforáció

Akut diverticulitis mindig is perforációt jelent, még a legenyhébb esetben is feltételezni kell mikroperforációt. Sokszor előfordul, hogy a diverticulum nyálkahártyája alig érintett, ugyanakkor a colon körül kifejezett inflammáció látható.

Diverticulitis Diagnózis Klinikum Fájdalom hypogastrium bal alsó quadrans Inkább hasmenés, mint székrekedés (vér!) Dysuria, gyakori vizelés Terime - (sigma, colon descendens) Képalkotó vizsgálatok CT, UH (percutan dranaige) Carcinoma a differenciáldiagnózisban!!

Akut diverticulitis antibiotikum kezelése Empírikus antibiotikum kezelés azonnal!! Enyhe (sokszor első) - ambulans, oralis terápia 7-10 nap amoxicillin / clavulansav ciprofloxacin / metronidazol DIÉTA Közepesen súlyos, súlyos diverticulitis  kórház Nincs egységes állásfoglalás Gond:Pseudomonas aeruginosa, enterococcusok?  5 cm abcessus percutan drainage

Miért alkalmas a ciprofloxacin (+ metronidazol) a kezelésre? Hat a normál aerob (anaerob) bélflórára P. aeruginosa ellenes hatás Bélfalban a cipro 3,4 x magasabb koncentráció, mint a szérumban Talán előnyös a székletben a cipro  Oralisan 2 x 750 mg/die a dózis

Összefoglalás - Intraabdominalis fertőzések I. Biztos Sebész + infektológus + intenzivista + radiológus CSAPATMUNKA AB: mindig aerob + anaerob kezelés Beteg életét egyéb rizikótényezők is meghatározzák (műtét időpontja, APACHE II, enterococcus, P. aeruginosa, adekvát AB)

Összefoglalás - Intraabdominalis fertőzések II. Bizonytalan Nincs „first choice” Kell-e ab ovo enterococcus ellenes kezelés Penicillinek vagy cefalosporinok legyenek a beta-lactamok Aminoglikozida?