Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai Dr. Vörös Péter osztályvezető főorvos Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház - Rendelőintézet, II. Belgyógyászat, Budapest

Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai Dr. Vörös Péter Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet II. Belgyógyászati Osztály, FMC Dialízis Centrum Budapest

A cukorbetegek hátrányos helyzete a vesepótló kezelésekben megszűnt Korábban a dialízis programban lévők 7-8%-a volt cukorbeteg (1996 ) kezelésük eredménytelensége szűkös dialízis kapacitás Napjainkra a dialízis programban lévők 30%-a cukorbeteg Európában az 5 éves túlélés nem cukorbetegek / cukorbetegek = 46 / 30 % / Relatív halálozás cukorbetegekben 5-6 szoros /

Vesepótló kezelés választása CAPD HD Tx

A hasi dialízis előnyei és kockázatai a HD-hez viszonyítva diabetesben Általános előnyök Speciális előnyök Kockázatok otthoni körülmények intraperitonealis inzulinadás lehetősége peritonitis folyamatos kezelés retinopathia kockázat csökken kimeneti nyílás gyulladás vesefunkciók megőrzése fehérjevesztés kiegyensúlyozottabb vérnyomás cukorterhelés eritropoetin szükséglet kevesebb hyperinzulinaemia Elkerülhető a fisztula gyulladás dyslipidaemia a fisztula trombózis a keringés megterhelése testsúlynövekedés a heparin adása a tűszúrások fájdalma malignus omentum sy hepatitis kockázata kisebb

A CAPD általános előnyei a HD-hez viszonyítva diabetesben Otthoni körülmények Lassú és folyamatos folyadék és méreganyag eltávolítás - kiegyensúlyozottabb vérnyomás - maradék veseműködés jobb megőrzése vesefunkciók vesztése 65%-al lassúbb, residualis vizelet (AGE) Kevesebb eritropoetin szükséglet Hepatitis kockázata kisebb Elkerülhető - gyors, intermittáló, kiegyensúlyozatlan kezelés (ingadozó vérnyomás, coronaria ischaemia, szívritmuszavar, szívizom terhelés, endotoxin felszabadulás a belekből) - arteriovenosus fisztula (gyulladása, trombózisa, keringés terhelése ) - tűszúrások fájdalma - a heparin adása (gastrointestinalis vérzés)

A CAPD kezelés kockázatai diabetesben Peritonitis évente, instabil anyagcsere, fokozott fehérjevesztés Exit site gyulladás Fehérjevesztés napi 5-15g, 30%-a esszenciális aminosav peritonealis protein clearance, szérum fehérjeszint Cukorterhelés – a glükóz, mint ozmotikus anyag, napi 100-300g, hyperglykaemia, hyperinzulinaemia, hyperlipidaemia, testsúlynövekedés, glikált fehérjék, AGE, glükóz degradációs termékek mennyisége nő módosítja az uraemias toxinokat, növeli a reaktív oxigéntermelést, inflammatios folyamatokat indít

A CAPD kezelés speciális előnyei diabetesben Retinopathia progressziójának csökken stabilabb hemodinamikai status, heparinadás elkerülése Intraperitonealis inzulinadás lehetősége Jobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status

A vércukor beállítása hasi dializáltakban A betegek 90%-a inzulinadásban részesül! sc / ip? Intraperitonealis inzulin kezelés lehetősége jobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status, csökkent hyperinzulinaemia fertőzés veszély? inzulin mitogen hatása? malignus omentum szindróma indokolatlan tartózkodás, idegenkedés

HbA1c értéke intraperitoneális és subcutan inzulinkezelt betegeinkben

Hypoglykaemiák gyakorisága intraperitoneális és subcutan inzulinkezelt betegeinkben

Inzulin anyagcsere egyes szempontjai Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés keringés között min. 3:1 A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik Az inzulin döntően a portális keringés útján a májba kerül Az inzulin felszívódása folyamatos 8 óra alatt kb. a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből

Intraperitoneális inzulin terápia gyakorlata A beadáshoz megfelelő hosszúságú tűvel ellátott fecskendő (penek, és un. holttér nélküli “inzulin fecskendők” nem alkalmas) Gyors hatású (reguláris) humán inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman R) Az inzulin kezdő dózisa, a korábbi subcutan adott napi inzulindózis 2 szerese

Az intraperitoneális inzulindózis módosítása CAPD során Zacskócserét megelőző Inzulindózis változtatása vércukorérték (mmol/l) E / 2L / zsák 4,5 - 7,8 0 2,2 - 4,5 - 2 < 2,2 - 4 7,8 - 10,0 + 2 10,0 - 13,3 + 4 > 13,3 + 6

Vércukor beállítás gyakorlati szempontjai Vércukor ellenőrzés a zacskócseréket megelőzően Fruktózamin, HbA1c Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani Eltérő glukózkoncentrációjú zacskó használata / 1,5 ↔ 2,3 ↔ 4,25 g/dl glükóz tartalmú oldatok / A zacskócsere időpontjának eltolódása esetén

Dializált cukorbetegek diétás kezelés Az ideális testsúly elérése, tartása Gyakori kis étkezések Sóbevitel csökkentése (<3 g/nap) Energia: 35 kcal/tskg/nap Szénhidrát: összkalória 55-60%-a Foszfor: 8-17 mg/tskg/nap Telitett zsírok kerülése Fehérjebevitel: 1,2-1,4 g/tskg/nap

Dializált cukorbetegek gondozása Nem uraemiában halnak meg! Kiemelkedően magas a kardiovaszkuláris halálozásuk Noninvazív szűrővizsgálatok rendszeres végzése Havonta laboratóriumi vizsgálatok EKG, terheléses EKG, szív, carotis UH, boka-kar index Szemészeti vizsgálat Neuropathia vizsgálatok Onkológiai szűrések