25 éve ismert 1-es típusú diabéteszes férfi nephrosis syndromával Dr. Kovács Tibor intézetvezető-helyettes egyetemi docens Dr. Degrell Péter klinikai főorvos Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs

25 éve ismert 1-es típusú diabéteszes férfi nephrosis syndromával Kovács Tibor, Degrell Péter PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum

ESETISMERTETÉS 57 éves férfi (2014-ben) Előző betegségek: 1989-óta (22 éves) ismert I-es típ. diabetes mellitus non-proliferatív retinopathia diabetica ( 2009 januártól) polyneuropathia diabetica Hypertoniáról nem tud 2000-ben stroke/TIA? (maradványtünet nincs) 2005-ben mélyvénás thrombosis Rizikófaktorok, családi anamnézis Nem dohányzik, alkoholt nem fogyaszt Családi anamnézis: diabetes, CV betegség, tumoros betegségek tekintetében negatív

ESETISMERTETÉS Diabetológiai szakrendelésen rendszeres kontroll (2008-tól adatok) Tm.: 176 cm, Ts.: 85-79 kg , BMI: 25 Cukoranyagcsere: Vércukrok: 2,8-14,1 mmo/l között HbA1c: 8, 1-6,9% ( átlag: 7,2%) Lipidek: koleszterin: 4,8-6,3 mmol/l, LDL-kol. : 3,4-2,7mmol/l Kezelés: ICT (lispro, glargin insulin ) losartan (50 mg) , aspirin, benfotiamin, tioktánsav

Vizelet vizsgálatok, albuminuria, eGFR Vizelet általános ACR (mg/mmol) EPI-GFR ml/min/1,73m² mml/pc/1,73m2 2008 neg. 0,41 87 2009 80-77 2010 n.a 71-86 2011 0,43 71-69 2012 0,64 86 2013. 09. neg 0,7 n.a. 2013.12. 90,58 68 2014. 02. +++ (3g/l) 340 75

ESETISMERTETÉS Panaszmentes beteg, oedema nincs Nephrosis –syndroma (kezdődő): Proteinuria: 4,1-4,8 g/nap Serum összfehérje: 55 g/l, albumin: 33 g/l Koleszterin: 7,3 mmol/l Vizelet üledék: negatív Számított EPI-GFR: 73 ml/p/1,73 m² (se. kreat.: 98 umol/l) Vérnyomás: 120-130/80 Hgmm ( 50 mg losartan mellett)

KÉRDÉS A RÉSZTVEVŐKHÖZ 1. Vesebiopsziát végzek 2 KÉRDÉS A RÉSZTVEVŐKHÖZ 1. Vesebiopsziát végzek 2.Vesebiopsziát nem végzek

KÉRDÉS A RÉSZTVEVŐKHÖZ Vesebiopsziától milyen diagnozist várok. 1 KÉRDÉS A RÉSZTVEVŐKHÖZ Vesebiopsziától milyen diagnozist várok? 1. diabéteszes nefropátia, akár Kimmelstiel-Wilson szindróma 2. más, egyéb vesebetegség 3. lássuk a biopsziát

Confocalis laser scanning mikroszkópia Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN és lineáris pozitivitása = ez diabeteses NP-re is jellemző Immunfluorescencia DIF, kryosztátos fagyasztott metszet Confocalis laser scanning mikroszkópia

Confocalis laser scanning mikroszkóp

Confocalis laser scanning mikroszkóp IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

Confocalis laser scanning mikroszkóp IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

Confocalis laser scanning mikroszkóp IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN és lineáris pozitivitása = ez diabeteses NP-re is jellemző

Confocalis laser scanning mikroszkóp IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN és lineáris pozitivitása = ez diabeteses NP-re is jellemző

Fénymikroszkópos vizsgálat PAS reakció

Elektronmikroszkópos vizsgálat GBM GBM D mezangium D

BETEGÜNK: PLA2R: negatív PLA2R: pozitív kontroll Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn. BETEGÜNK: PLA2R: negatív form. fix. paraff. PLA2R: pozitív kontroll form. fix. paraff.

Kórszövettani dg: Membranosus GN (PLA2R: negatív) és korai diabeteses NP együttes előfordulása. A PLA2R negativitása alapján a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni.

Vesebiopszia utáni vizsgálatok: Anti-PLAR₂ antitest: negatív Immunszerológia ( ANA, ds DNS, ENA) negatív Hepatitis szerológia: negatív Neoplasia kutatás: eddig negatív ( mellkas rtg, hasi UH, gastro, colono)

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

Kell-e vesebiopsziát végeznünk? Pro Kontra A kórtörténetben csak az utóbbi hónapokra jellemző a nephrosis . (Hirtelen kezdet.) A diabeteses nephropathia más vesebetegséghez is társulhat. Microangiopathias szövődményei ismertek Hosszan fennálló diabetes (25 éve) Vesefunkció megtartott Nincs egyéb vesebetegségre utaló eltérés (pl. glomeruláris HU)

Vesebiopszia eredménye diabetes betegekben Diabeteses nephropathia (DN) Nem diabeteses vesebetegség ( NDRD) Egyéb vesebetegség DN mellett (DN+NDRD)

Diabéteszes betegek vesebiopsziája (n=371) Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(10):1718.

A vesebiopszia indikációja diabéteszben proteinuria megjelenése ≤ 5év betegségtartam mellett ( T1DM ) tartósan glomerularis haematuria/aktív vizeletüledék hirtelen jelentkező proteinuria/nephrosis syndroma proteinuria (≥ 1-2g/nap) retinopathia nélkül (T1DM) gyors vesefunkció romlás szisztémás betegség tünetei

Dr. Sebők Judit – II.sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Molnár Gergő - II.sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Kovács László – Nephrológia, Szombathely Dr. Baranyai Mariann – Diabetológia, Szombathely Bolboaca Alina Bánfainé Emese