Kuti Franciska INTENZÍV OSZTÁLYON ALKALMAZHATÓ DIALÍZIS ELJÁRÁSOK ÉS INDIKÁCIÓJUK Kuti Franciska FMC Szépvölgyi úti Dialízis Központ, Budapest

INTENZÍV OSZTÁLYON ALKALMAZHATÓ DIALÍZIS ELJÁRÁSOK ÉS INDIKÁCIÓJUK XVII DNN, Debrecen, 2012.06.01 Kuti Franciska, FMC Szépvölgyi út, Budapest

DIALÍZIS KEZELÉS Heveny veseelégtelenség dialízis kezelésének elkezdése mindig egyedileg, a klinikai tünetek és laboratóriumi értékek alapján történhet. Ha megfelelő hidráltsági állapot mellett az anúria több mint 24 órája fennáll, továbbá ha az életet fenyegető hiperhidráció, hiperkalémia vagy acidózis áll fenn. A kezelés sürgető elkezdése indokolt lehet a veseelégtelenség hyperkatabolikus jellege, szepszis, szívelégtelenség, májkárosodás, több életfontos szerv károsodása esetén. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Urine Output (UO) Criteria R.I.F.L.E kritériumok Category GFR Criteria Urine Output (UO) Criteria  High Sensitivity High Specificity Risk (kockázat) Increased creatinine x1.5 or GFR decrease > 25% < 0.5ml/kg/h x 6 hr Injury (károsodás) Increased creatinine x2 or GFR decrease > 50% < 0.5ml/kg/h x 12 hr Failure (elégtelenség) Increase creatinine x3 or GFR decrease > 75% < 0.3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs Loss (funkcióvesztés) Vesepótló kezelés szükséges több, mint 4 hétig. ESRD Vesepótló kezelés 3 hónapon túl.

Nem egyértelmű, hogy ezek az indikációk alkalmazhatóak-e válságos állapotban lévő betegek körében,hisz az intenzív osztályon fekvő betegek alapvetően különböznek a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegektől. Az intenzív osztályon kezelt, akut veseelégtelenségben (általában többszervi elégtelenségben) szenvedő betegek vesepótló kezelése nagyon összetett, számos szakterület szoros együttműködését igénylő feladat. A betegek halálozása igen nagy annak ellenére, hogy az utóbbi években mind az intenzív ellátás, mind a vesepótló kezelések feltételei javultak. A megfelelő kezelési statégia kialakítását, a kezelési módok megválasztását nagyban nehezíti a megfelelő, klinikai adatokra épülő irányelvek hiánya, illetve a betegek kezelésében résztvevő szakemberek időnként eltérő szemlélete.

KEZELÉSI MODALITÁSOK

KEZELÉSI MODALITÁSOK Típus Indikáció SCUF CVVHDF Izolált ultrafiltráció, nem méregtelenít, kizárólag az extrém súlyos hiperhidráció lassú megszüntetésére szolgál. CVVHDF Gyakorlatunkban az AKI ellátás rutinszerű kezelési modalitása CVVHD Rossz kanülfunkció (alacsony elérhető Qb) esetén alternatíva lehet CVVH Kizárólag konvektív anyagtranszport – ritkán használjuk. MPS Patogén proteinek eltávolítása. HP Toxikus és protein kötődésű anyagok adszorpcióval történő eltávolítása.

HEMOFILTRÁCIÓ Csak konvekció útján méregtelenít nincs diffúzió, nem használunk dializátumot. Lényege: nagy permeabilitású, high flux szűrővel óránként 2- 5 liter filtrátumot készítünk és ezt a filtrátumot megfelelő összetételű - a vérplazma kívánt elektrolit összetételének megfelelő - melegített arányos mennyiségű hemofiltrációs oldattal pótoljuk. Ezen oldat összetétele alapvetően eltér az infúziókétól, szokványos infúziós oldat alkalmazása tilos. A nagy porozitású hemofiltráló membrán nem csupán a vizet bocsátja át igen intenzíven, hanem a salakanyagokat, ezek között is a középmolekulájú frakciót. Indikáció: A mai gyakorlatban a zsákos HF szállíthatatlan betegek kezelési módja, krónikus veseelégtelenség kezelésében nincsen létjogosultsága.

CVVHD Venovenózus hemofiltráció a jobb diffúzív transzport és jobb kismolekula klírensz érdekében kombinálható hemodialízissel is. Óránként 1-3 liter körüli dializátumot (hemofiltráló oldat) áramoltatnak át a rendszeren.

CVVHDF HD és HF együttes alkalmazása. Konvektív transzport révén középmolekulasúlyú anyagok hatékonyabb eltávolítása. Állomásunkon az AKI rutinszerű kezelési formája.

Mérgezések extrakorporális kezelése HEMOPERFÚZIÓ Mérgezések extrakorporális kezelése Haemoperfusioval kezelhető, gyakoribb mérgezések 1. Vegyszermérgezések 2. Gyógyszermérgezések 3. Egyéb mérgezések

HEMOPERFÚZIÓ Feltételek a beteg oldaláról: megfelelő keringés (vérnyomás, verőtérfogat, perctérfogat) megfelelő érbehatolás a beteg ne legyen hipotermiás ne deliráljon A kapszula, jelentős felszíne miatt nagy mennyiségű heparinizációt igényel, ezért a beteg haemostatusanak ismerete elengedhetetlen. Súlyos anaemia esetén kezelés indokoltsága ? + anemia rendezése szükséges.  Nefrológiai szakápolási szempontból a HP a rendszer előkészítése miatt tér el a megszokottól. A rendszer feltöltése különös figyelmet igényel. Szükséges cukor tartalmú oldat (Rindex 5) valamint 1 liter sóoldatba 5000NE Na-Heparin adása. A keringés megfigyelése és asszisztálása a szokásosnál fokozottabb mértékben történjen, folyamatos vércukorszint ellenőrzés és cukorpótlás mellett!

Kommunikáció sokirányú… középen „elveszhet” a beteg

Ápolói teendők kezelés előtt Tájékozódás a beteg állapotáról napi folyadékegyenleg vérgáz – Kálium szint vérzés tervezett beavatkozások, esetleges elhelyezés megkönnyítheti és gyorsíthatja a kezelés kezdését Szükség esetén vérnyerés biztosítása, kanülálással kapcsolatos teendők.

Kezelés alatti teendők Intenzív osztályos betegnél elengedhetetlen a kezelő személyzettel való együttműködés és kommunikáció!!! A kanül csak dialízisre használható, exit site ápolása a kezelést végző ápoló feladata. Krónikus beteg intenzív osztályon való kezelésekor fokozott figyelmű fisztula punkció tervezése. Fisztula körüli teendők, (vérzéscsillapítás és kötés eltávolítása) ismertetése. Viziten való passzív részvétel, folyamatos megfigyelés! Laboreredmények követése, a gyógyszereléssel kapcsolatos egyeztetés (pl. antibiotikumot dialízis után adjanak, heparinizálás kérdése, módosítása – IABP esetén kiemelkedő jelentőségű!) Betegészlelés. Állapotváltozás esetén a kezelőorvos és a dialízisért felelős orvos egyeztessenek!

Kezelés utáni teendők Rendszer – alvadás felmérése, feltüntetése a kezelőlapon. Es kezelés - kanülfunkció dokumentálása, fisztula vérzés feltüntetése. Kezelőlap másolat az osztálynak is. Legközelebbi kezelési időpont feltüntetése.

Esettanulmány Hemoperfúzió B.Z. 48 éves ffi Diagnózis: aortastenosis miatt történő billentyűműtét, heveny májelégtelenség, icterus, hepaticus encephalopathia Ápolási diagnózis: oliguria, hipotenzió, tachycardia, ascites, vérzékenység, légzési elégtelenség, tudatkárosodás, magas infekciókockázat, önellátás hiánya, gépi lélegeztetés Ápolási Cél: hemodinamikai státusz egyensúlyban tartása, ventilláció biztosítása Dialízis: emelkedett ammónia szint miatt vált szükségessé. Kanülálás körüli teendők. Adsorba 300 kapszula, rendszer feltöltése fokozott figyelemmel, cukor oldattal és heparinizált sóoldattal. Kezelési időtartam 3 óra, QB -250 ml/perc. Emelkedett heparinizálási igény. Vércukor szint mérés indulás után és félidőben,pótlásra nem volt szükség. Kezelés 6 egymást követő napon. A beteg sorsa – exit.

Esettanulmány – Szív TX M.J 58 éves ffi - TX, DCM miatt Dialízis: A második postop. napon indult, rossz jobbkamra funkció, anuria miatt. Kreatinin szint mérsékelten emelkedett. Kanülálás körüli teendők – sterilitási szabályok kiemelt szintű betartása. Vérzészavarok miatt a heparinizálás a kezelés folyamán módosítva. 3. Kezeléstől Fraxiparin-ra történő áttérés. 1 hét után extubálás, de acidozis és oedema dialízis mellett romlott, ezért kezelési idő megnyújtása - 7óra. 10.postop napon pericardiocentézis, alvadási zavar fokozódik. Fraxiparint csökkentettük, de a nyújtott kezelési idő miatt gyakori volt a kezelés hamarabb történő befejezése (fél-1 óra) alvadás, magas TMP miatt.

15.naptól Fraxiparin emelés (0,4 +0,4ml)szükséges, folyamatos rendszer alvadások miatt. Oedema nem szűnik – albumin pótlás, fokozott UF, kezelési idő tovább nyújtása – 10 óra. 25.naptól hasmenés, gyenge. Uf és kezelési idő csökkentése – 5 óra 30.napon ITO kérésére kanülcsere történt. Áttérés 2naponkénti kezelésre. Diuresis lassan indul, kevés (250-300ml). 35.naptól dyspnoe, anuria, orrvérzés, melaena. Kezelési idő nyújtása – 7óra, heparinmentes kezelések, predilúció, rendszerátmosás ‘45 percenként (összesen 2l). 40.napon lélegeztetés aspergilloma fertőzés miatt. 45.naptól visszatérés napi kezelésre, Uf fokozása, mellkascsapolás. 50.naptól heparin adása indul, postdilúció. Folyamatos rendszer alvadások.

60. naptól állapota javul, gyógytorna indul 60.naptól állapota javul, gyógytorna indul. Emiatt kezelési időpontok délutánra tolódnak. Alkalotikus – napi CVVHD kezelés. 65.nap – vesebiopszia történt, szövődménye nem volt. 70.napon fulladás, fokozott folyadék overload miatt UF emelés = 3000ml. - 20 napig hospitalizáció haematológiai osztályon, ahol dialízis kezelése folytatódott, HUS-t kizárták. – 90 naptól HDF ismét indul, ödémás, fokozott UF. 95 naptól kétnaponkénti kezelés, gyógytorna. Állapota javul, diuresis lassan indul. De ismét hasmenése van. 100 napon hasmenés javul, diuresis fokozódik, ödémái csökkentek.

105 napon krónikus programba vétel? Cimino fistula kialakítása. Diuresis indul, ezért dialízist szüneteltetjük. A beteg további 3 hét után speciális rehabilitációs intézménybe - mondhatni gyógyultan - távozott.

A fenti esetek is mutatják, hogy bár az ápolási folyamat oroszlánrészét az intenzíves szakápolók végzik…DE folyamatos kommunikációval és megfigyeléssel együttműködésünk, az állapotváltozás követése – kezelési paraméterek igény szerinti módosítása - a beteg gyógyulása érdekében elengedhetetlen ! ! !

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !