A myeloma multiplex korszerű kezeléséről és a dialízis összefüggéséről Tolnai Katalin Szt. László Kórház, Diaverum Dialízisközpont, Budapest

Tolnai Katalin Szent László Kórház Diaverum Dialízis Központ Budapest A MYELOMA MULTIPLEX KORSZERŰ KEZELÉSÉRŐL ÉS A DIALÍZIS ÖSSZEFÜGGŐSÉGÉRŐL Tolnai Katalin Szent László Kórház Diaverum Dialízis Központ Budapest

MYELOMA MULTIPLEX A myeloma multiplex (plasmocytoma) a plazmasejtek rosszindulatú megbetegedése, amelyet a kórosan megnövekedett immunfehérje termelés, plazmasejt beszűrődés a csontvelőben és ezek következtében kialakuló csont és veseműködés károsodás kísér Magyarországon 2000 myeloma multiplexben szenvedő beteg van

STATISZTIKAI ADATOK Az összes daganatos betegség 1%-a Rosszindulatú hematológiai kórképek 15%-a Hazánkban évente 3-400 új beteg, emelkedő tendenciát mutat, férfi túlsúllyal Átlagéletkora 65 év, bár a betegek 3%-a fiatalabb 40 évesnél

A PLAZMASEJT SZEREPE Plazmasejt: fehérvérsejtek közé tartozó B-lymphocyták aktív formája Immunglobulin termelés IgM, IgD, IgG, IgA, IgE Humorális immunválasz Jellegzetes forma és festődés „Tükörtojás” sejtek

A KÓROSAN MŰKÖDŐ PLAZMASEJTEK KÖVETKEZTÉBEN Megszakad a plazmasejtek szokásos csontvelő - nyirokcsomó vándorlása A plazmasejt a csontvelőben marad A plazmasejtek „elfelejtenek” elpusztulni Kóros immunglobulinok termelődnek könnyűlánc felesleggel, melyek a nefrotoxicitásért felelősek

AZ „EZERARCÚ” BETEGSÉG A tüneteket a csontvelőben felszaporodó plazmasejtek, az általuk termelt nagy mennyiségű immunglobulin és a szervezet ezekre adott válasza okozza A sokféle tünet miatt diagnózisa nem könnyű, a beteget gyakran vizsgálják reumatológián, ideggyógyászaton, nefrológián, szemészeten, hematológián

PANASZOK, TÜNETEK ÁLTALÁNOS: gyengeség, fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, éjszakai izzadás, hőemelkedés, gyakori fertőzések, gyorsult vérsejtsüllyedés CSONTTÜNETEK: csontfájdalmak, csonttörések, csontritkulás, testmagasság csökkenése, a myelomás sejtek belülről roncsolják a csontokat

PANASZOK, TÜNETEK VÉRKÉPZÉS: a myelomás sejtek kiszorítják a normál vérképzést: anaemia, leukopenia, thrombocytopenia HYPERVISCOSITAS: látászavar, központi idegrendszeri tünetek, szédülés, émelygés, keringési elégtelenség, trombózis, embólia VESEKÁROSODÁS OKAI: - hypercalcaemia - kontrasztanyag - könnyűlánc fehérjék változatos vesebetegségek: - könnyűlánc-lerakódási betegség - öntvény nephropathia - amyloidosis

ÚJ HATÁSMECHANIZMUSÚ KÉSZÍTMÉNYEK ALKALMAZÁSA THALIDOMID: angiogenezis gátló - gátolja a daganatos sejtek érhálózatának és mikrokörnyezetének kialakulását - kombinációban hatékony - teratogén (Contergán) LENALIDOMID: thalidomid analógja - 50 x hatékonyabb - kevesebb mellékhatás

ÚJ BIOLÓGIAI TERÁPIÁK BEVETÉSE BORTEZOMIB: proteasoma inhibitor - a kórosan működő plazmasejtekben rengeteg hibás fehérjemolekula is képződik - meggátolja a sejten belüli fehérje bontást - ezáltal a sejt pusztulást okozza CARFILZOMIB: 2. generációs készítmény - kevesebb mellékhatás - fokozott daganatellenes hatás

KORSZERŰ KEZELÉS KOMBINÁCIÓK MYELOMA TÜNETEK CSONTVELŐ ÁTÜLTETÉSRE ALKALMAS PROTEASOMA INHIBITOR ANGIOGENEZIS GÁTLÓ SZINTETIKUS SZTEROID ŐSSEJT ÁTÜLTETÉS FENNTARTÓ KEZELÉS THALIDOMID - LENALIDOMID CSONTVELŐ ÁTÜLTETÉSRE NEM ALKALMAS ALKILEZŐSZER (melfalan), SZTEROID (prednisolon) PROTEOSOMA INHIBITOR ANGIOGENEZIS GÁTLÓ

MYELOMA KEZELÉSE VESEELÉGTELENSÉGBEN THALIDOMID – LENALIDOMID BORTEZOMIB DEXAMETAZON CIKLO-FOSZFAMID

KIEGÉSZÍTŐ KEZELÉSEK Biszfoszfonátok - csontbontás gátlása Radioterápia - fájdalomcsillapítás EPO Immunterápia Immunmodulátoroké, IMID-ek a jövő Hiperviszkozitás csökkentése plazmaferezis Szövődmények kezelése (infekciók)

CSONTVELŐI ŐSSEJTÁTÜLTETÉS megtapadás kondicionálás GYÓGYULT sugár autológ visszaültetés gyógyszer BETEG őssejt lefagyasztás Korlátlan szaporodó képességgel rendelkező nem specializált sejt

SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ HEMATOLÓGIAI ÉS ŐSSEJT-TRANSZPLANTÁCIÓS OSZTÁLLYAL szoros és jó az együttműködésünk akut veseelégtelenségek hematológiai paciensek vendég dialízise saját krónikus betegeink kapcsán

A VESEKÁROSODÁS OKOZÓI hypercalcaemia, hyperviscositás, hyperurikaemia tumor lysis syndroma amyloidosis, könnyű lánc lerakódás, öntvény nephropathia, tubulointerstitialis nephritis dehidráció, anyagcserezavarok infectiok, kemoterápia, gyógyszerek, kontrasztanyagok

AUTOLÓG ŐSSEJT-ÁTÜLTETÉS BG 60 éves férfi 2000. 07. hypertonia proteinuria könnyűlánc nephropathia osteoporozis cs.v–ben ›10% plazmocytoma 2001. 02. Dexa-methason plazmaferezis 2001. 08. László Kh VAD, VID protokoll 2001 11. autológ őssejt átültetés remisszio Thalidomid fenntartó kezelés 2005. gyengeség, romló vesefunctiók 2006.01. proteinuria könnyűlánc negatív 2006.11. cs.v-ben ›10% plazmocytoma HD kezelés Velcade/Dexametason kezelés újabb remiszió, de HD dependens 2011.12. vérkép romlás relapsus? cs.v. biopsia negatív Thalidomid nagy dózisú EPO 2012.05. jó ált. állapot vese TX lista

LEGÚJABB EXTRACORPORÁLIS TECHNOLÓGIA Az eddigi kísérletek a káros könnyűlánc fehérjék hatékony eltávolítására nem voltak túl sikeresek A hagyományos dialízis, plazmaferezis és a gyógyszeres kezelés mellett nem volt jó prognózisa a veseelégtelenség visszafordításának Új stratégia vált szükségessé

HIGH CUT-OFF DIALÍZIS Egyedi cut-off technológiával készült dialízis membrán segít helyreállítani a vesefunkciót 60-65 kD-s méretig engedi át a részecskéket Kiszűri a kóros könnyűláncokat

HCO KEZELÉS MYELOMÁBAN Több tanulmány készült a kemoterápiával párhuzamosan alkalmazott high cut-off HCO dialízis hatékonyságáról Dr Colin Hutchison 2009. GB Jelenleg folyamatban: EuLite study myelomás tünetek gyógyszeres kezelés (adriamycin, dexametason, bortezomib) AVE öntött nephropathia eGFR <15ml/min seFLC ›500 mg/l könnyűlánc szint

HIGH CUT-OFF KEZELÉS MM felismerésekor korai alkalmazás Naponkénti kezelés, míg a könnyű lánc szint 500 mg/l alá nem esik Hosszú kezelési idő (8 óra) (beáramlás az EC térből) QB: 200-250ml/min HCO után: 20%-os Albumin, Natrium-foszfát, Magnézium-szulfát HCO-1100 Gambro high cut-off szűrő

SZAKÁPOLÓI FELADATOK Antikoagulálás: magas vérviszkozitás: alvadás alacsony trombocyta: vérzékenység Fertőzésveszély: légúti fertőzések, elkülönítés, plexifal, orr-száj maszk (beteg-nővér) A beteg is fertőzhet: MRSA, ESBL, CD, Pseudomonas, Helyszíni HD kezelés: steril boksz, őssejtátültetés Hypercalcaemia: dializáló oldat Ca tartalma Gyógyszerek: Velcade beadási napon „C” vitamint ne Kezelések egyeztetése: kemoterápia a kezelés előtti napon őssejt átültetés előtt HD SZAKÁPOLÓI FELADATOK Antikoagulálás: magas viszkozitás : alvadás kevés trombocyta: vérzés Fertőzésveszély: elkülönítés, orr-száj maszk, higiénés rendszabályok, CVC kanül ápolása Beteg: MRSA, ESBL, CD, Pseudo. Őssejt átültetés után:HD steril boxban Hypercalcaemia: dializáló oldat Ca tartalma Kezelések egyeztetése:kemoterápia utáni nap HD őssejt átültetés előtt HD gyógyszerkölcsönhatások pl. Velcade – „C” vitamin

ÖSSZEFOGLALÁS A nem gyógyítható myeloma multiplex megfelelő terápiával jól karbantartható Új kezelési lehetőségeknek köszönhetően az eddigi 3-4 éves túlélés évtizedesre nyújtható A kezelési módszerek összehangoltságával a veseelégtelenség jelentős mértékben visszafordíthatóvá válik

MEGTISZTELŐ FIGYELMET! KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!