A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai- per os Zemplar kezelés és az IMPACT study Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató Fejér Megyei Szent György Kórház, B. Braun Avitum 9 sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai - per os Zemplar kezelés és az IMPACT study Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont és Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológia Székesfehérvár DNN - 2012. DNN 2012

A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”) a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté a „fő gonosz” (culprit) a foszfát, melynek csökkent kiválasztása foszfatoninok (FGF-23, parathormon) kóros szekrécióját indukálja a D-vitamin anyagcsere párhuzamosan ill. következményesen válik kórossá : az alacsony D3 vitamin [ 25-OHD ] szintekhez csökkenő endogén kalcitriol [1,25-(OH)2D] képzés társul. Utóbbi miatt csökken a Ca-felszívódás és a MPM-re a D-vitamin receptorok útján kifejtett visszacsatoló gátlás. Mindkét tényező a PTH szint további emelkedésének irányában hat. A kalcitriol gyógyszeres bevitele a 25-OHD hiányt nem pótolja, sőt fokozza. Csökken ugyan a kóros iPTH szint, a jelentősen fokozódó Ca és P felszívódás miatt azonban nő a kalcifikáció-hajlam, az emelkedő se-P szint miatt pedig „terápiás csapdába” kerülünk DNN - 2012. DNN 2012

A D-vitamin kezelés választása - predialízis FJ, 89 é. fi. ? mit adhatunk ? LJ, 82 é. fi. ? CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol DNN 2012

A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének eszközei az étrend foszfát tartalmának, a vese foszfát terhelésének csökkentése („foszforszegény étrend”) foszfátkötő gyógyszerek (a predialízis szakban csak Ca-karbonát, a dialízis idején iPTH szinttel korlátozva Ca-mentes P-kötők : sevelamer- és lantán-karbonát. aktív D-vitamin készítmények : alfa-D3 és kalcitriol (Rocaltrol caps.) „natív” D-vitamin készítmények : ergo- és cholecalciferol parikalcitol-Zemplar (specifikus vitamin-D receptor –VDR- aktivátor), csak a dialízis időszakban, iPTH-definiált finanszírozási korláttal cinacalcet-Mimpara (MPM Ca-receptor aktivátor, a PTH szekréciót gátló szer), szintén csak a dialízis időszakban, iPTH definiált finanszírozási korláttal DNN - 2012. DNN 2012

A parikalcitol tulajdonságai a mellékpajzsmirígy VD receptoraihoz szelektíven kötődve csökkenti a kórosan fokozott PTH szekréciót a vékonybél VD receptoraihoz alig kötődik, minimálisan fokozza csupán a Ca- és P-felszívódást a nem-szelektív VDR aktivátor kalcitriolhoz képest a kezelt betegek túlélését kedvezően befolyásolja ennek alapja az ún. nem-kalcémiás hatású VDR aktiválás, a szervezetben mindenütt találtható ősi receptor-rendszeren kifejtett hatás DNN - 2012. DNN 2012

A VDR aktiváció nem-kalcémiás hatásai Holick MF.: J Clin Invest, 2006. a normál sejt-proliferáció fenntartása (prosztata, colon, emlő stb.) a renin termelés csökkentése normál T- és B-sejtfunkciók a makrofág LPS-indított antibakteriális működésének fokozása, baktericid hatású fehérje (cathelicidin) nukleáris expressziójának indukciója) az inzulin elválasztás indukciója DNN - 2012. DNN 2012

A D-vitamin kezelés választása - predialízis FJ, 89 é. fi. ? Mit adjunk ? A Ca és P felszívódást nem fokozó, de a szekunder HPT-t csökkentő szert LJ, 82 é. fi. ? CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol DNN 2012

Per os parikalcitol a predialízis szakban GFR átlag 23 ml/min n=113 n=107 Randomizált, placebo kontrollált, fázis III. vizsgálat Coyne D et al. : Amer J Kidney Dis 47(2):263-276, 2006. DNN - 2012. DNN 2012

Per os parikalcitol a peritoneális dialízisben A kapszulás forma hatásosan csökkentette az iPTH-t (30%) Ross EA és mts., Amer J Nephrol 28:97-106, 2008. DNN - 2012. DNN 2012

PD betegeink per os Zemplar kezelésének adatai Zemplar caps. kezelés 2011. szeptembertől Jelenleg 10 / 46 PD beteg, 6 nő, 4 fi., 62.2 é. (51-78), Kezelés tartama 3-9 hónap ( 6 beteg 3x, 4 beteg 2x értékelés ) PD oldat Ca koncentráció 1.25 mmol/l ( PD4, Baxter ) parikalcitol : heti 7-18 ug, cholecalciferol 1000-3000 E/nap n=10 kiinduló értékek 3 hónapos kontroll 6 hónapos kontroll iPTH (pg/ml) se-Ca (mmol/L) se-P (mmol/L) se-Ca (pg/ml) se-P (pg/ml) 627.1 2.28 1.84 443.2 2.32 1.72 192.7* 2.39 1.89 Szignifikáns iPTH csökkenés, az 1.78 mmol/L feletti se-P aránya nem változott * 6 beteg adata, vs. 433.4 pg/ml DNN - 2012. DNN 2012

Miért szükséges a natív D-vitamin ? negatív visszacsatolás a 25 OHD3 képzésre szintje a KVB-ben alacsony pótlás ! A saját 1,25(OH)2D3 képzéshez szükséges szubsztrát alapanyaga DNN - 2012. DNN 2012

Natív D-vitamin pótlás és parikalcitol 158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata Nincs negatív visszacsatoló hatás, a 25-OHD szintek jelentősen növekednek és az 1,25(OH)2D szint megtartott marad Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010. DNN - 2012. DNN 2012

Parikalcitol és cholecalciferol együttes hatásai 158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata Csökkenő EPO és foszfátkötő-igény, javuló parikalcitol hatásfok Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010. DNN - 2012. DNN 2012

Parikalcitol és cinakalcet – VDRA és CaSR hatás a dialízisben Az IMPACT SHPT vizsgálat * : Improved Management of iPTH with Paricalcitol-centered Therapy vs Cinacalcet Therapy with Low Dose Vitamin D in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism 28 hetes, prospektív, randomizált, multicentrikus nemzetközi study a parikalcitol és a cinakalcet hatásának összehasonlító vizsgálatára – összesen 129 (iv.) és 272 (po.) hemodializált betegben. DNN - 2012. DNN 2012

primeren értékelhető, iv. primeren értékelhető, po. Az IMPACT vizsgálat szűrés 746 iv. csoport po. csoport randomizálva 272 iv. stratum 129 per os stratum 143 iv. ITT 126 po. ITT 142 PCT 62 CCT 64 PCT 72 CCT 70 primeren értékelhető, iv. primeren értékelhető, po. parikalcitol 52 cinakalcet 49 parikalcitol 57 cinakalcet 53 DNN - 2012. DNN 2012

Az iPTH céltartomány elérése az IMPACT vizsgálatban CCT PCT A per os és iv. csoportok összesített eredményei – parikalcitol kezeléssel a 150-300 pg/ml tartomány elérési aránya szignifikánsan magasabb volt DNN 2012

A primer végpont elérésének aránya Parikalcitollal a primer végpont elérésének aránya az iv. és po. csoportban is szignifikánsan magasabb volt DNN 2012

Az iPTH csökkentés mértéke Parikalcitollal a 30% feletti iPTH csökkentés mértéke mindkét, az 50%-os iPTH csökkentés az iv. csoportban volt szignifikánsan magasabb DNN 2012

Hiper- hipokalcémia az IMPACT study-ban A hiperkalcémia aránya nem különbözött szignifikánsan a cinakalcet csoporttól DNN 2012

Az IMPACT SHPT Study konklúziói az iv csoportban (iv. stratum) a 150-300 pg/ml közötti iPTH tartomány elérésében a parikalcitol eredményesebb volt (57%), mint a cinakalcet (32.7%, p=0.016) a per os csoportban (oral stratum) a parikalcitol-elérés nem volt szignifikánsan jobb a cinakalcetnél (57.7% vs. 43.4%, p=0.260) a stratumok összevont (CMH teszttel kontrollált) értékelésében a parikalcitol összeségében hatásosabbnak bizonyult a primer végpont elérésében (p=0.010) DNN 2012

Köszönöm a figyelmet ! Köszönöm a figyelmet ! Csákberényi gesztenyevirágzás – 2012 május DNN 2012