Vesetranszplantáció időskorban Dr. Remport Ádám főorvos Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest

Vesetranszplantáció időskorban Dr. Remport Ádám Magyar Nephrológiai Társaság, Transzplantációs Bizottság Szent Imre Kórház Belgy.M.Int. Nephrológia-Hypertonia Profil XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.31.

Veseátültetés időskorban ESRD és időskor Mennyire javítja az életkilátásokat a veseátültetés 65 év felett ? Eredmények a donorszerv eredete és minősége szerint Élődonáció és időskor Veseátültetés 65 év felett az Eurotransplant allokációs rendszerében: az ET Senior Program (ESP)

Incident counts & adjusted rates of ESRD, by age Figure 1.4 (Volume 2) United States Renal Data System (USRDS, 2012) Incident ESRD patients. Adj: gender/race; ref: 2005 ESRD patients.

USA - a vesetranszplantációs várólistán ( WL ) USA - a vesetranszplantációs várólistán ( WL ) lévő betegek életkor megoszlása In: Solid-organ transplantation in older adults: Current status and future research NIH endorsed expert meeting Abecassis M et al, Am J Transplant 2012; 12: 2608-2622

USA - ESRD túlélési eredmények életkor szerint Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting for transplantation and recipients of a first cadaveric transplant USA, CKD adatbázisok USRDS = United States Renal Data System SRTR = Scientific Registry of Transplant Recipients UNOS = United Network for Organ Sharing OPTN = Organ Procurement and Transplantation Network USRDS Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725–30

USA - ESRD túlélési eredmények életkor szerint Halálozás (rate/100 pts yr) dialízis dialízis WL Transplant Összes 16,1 6,3 3,8 > 60 év 23,2 10,0 7,4 Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725–30

Adjusted all-cause mortality in the ESRD & general populations, by age, 2010 Figure 5.2 (Volume 2) Prevalent ESRD & general Medicare (non-ESRD) patients. Adj: gender/race; ref: Medicare patients, 2010.

Veseátültetés időskorban ESRD és időskor Mennyire javítja az életkilátásokat a veseátültetés 65 év felett ? Eredmények a donorszerv eredete és minősége szerint: lehetőségek időskorban ? Élődonáció és időskor Veseátültetés 65 év felett az Eurotransplant allokációs rendszerében: az ET Senior Program

A donorok terminológiája ÉLŐ (Living, LD) HALOTT (Deceased, DD) Nem-rokon (living unrelated,LURD) Genetikai rokon (living-related, LRD) Dobogó szívű agyhalott (Donation after brain death, DBD) Nem dobogó szívű halott (Donation after cardiac death, DCD) Érzelmi rokon: - házastárs élettárs barát Nem-rokon, fizetett (paid unrelated) - Tiltott - !! Minőség: SCD vagy ECD

A donorok terminológiája Halott donorok minőségi kritériumai: Kiterjesztett kritériumoknak megfelelő ( nincs marginális ! ) ún Expanded Criteria Donor, ECD vese: 1. > 60 év, 2. > 50-60 év, és 2 tényező az alábbiakból: - hypertonia, - se. kreatinin >135 µmol/l - agyhalál cerebrovascularis okból Standard kritériumoknak megfelelő, ún Standard Criteria Donor, SCD : ami nem ECD

Becsült várható élettartam (év) Várható életkilátások – becsült átlagos élettartam a donor típusa szerint (US) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Várható élettartam két év dialízis kezelést követően: transzplantáció és fenntartó dialízis (WL) kezelés összehasonlítása ( SRTR, 1995-2004 ) Élődonor veseTx SCD vese ECD vese Becsült várható élettartam (év) Dialízis kezelés (WL) 18–39 40–54 55–64 65+ SCD = standard criteria donor ECD = expanded criteria donor Beteg életkora (év) Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532–8

Várható életkilátások a donor típusa és az idős recipiens cardiovascularis komorbiditása szerint Quantification of the early risk of death in elderly kidney transplant recipients: USRDS, 1995-2007 > 65 év recipiens, cardiovascularis (CV) kockázat : Ischaemic heart dis., congestive heart failure, cerebrovasc. accident, peripheral artery dis. Low CV risk : 0 Intermediate CV risk : 1 High CV risk : 2, és/vagy diabetes mellitus Gill JS et al., Am J Transplant 2012;13: 427-432

Várható életkilátások a donor típusa és az idős recipiens állapota szerint várólistán Közülük vesetranszplantációban részesültek : Gill JS et al., Am J Transplant 2012;13: 427-432

Várható életkilátások a recipiens állapota és a donor típusa szerint A post-Tx halálozás kockázata: referencia – WL dialízis WL Gill JS et al., Am J Transplant 2012;13: 427-432

Outcomes for first-time wait-listed patients three years after listing in 2007, by age, race, & PRA Figure 7.5 (Volume 2) Patients age 18 & older listed for a first-time, kidney-only transplant in 2006; transplanted patients may have subsequent outcomes in the three-year follow-up period.

Lehetőség a donorok számának növelésére ÉLŐ (Living, LD) HALOTT (Deceased, DD) Nem-rokon (living unrelated,LURD) Genetikai rokon (living-related, LRD) Dobogó szívű agyhalott (Donation after brain death, DBD) Nem dobogó szívű halott (Donation after cardiac death, DCD) Nem „ECD”, hanem „Medically complex „ élődonor - életkor határ ?? - GFR határ ? - jól kontrollált hypertonia ? SCD vagy ECD

Veseátültetés időskorban ESRD és időskor Mennyire javítja az életkilátásokat a veseátültetés 65 év felett ? Eredmények a donorszerv eredete és minősége szerint Élődonáció és időskor Veseátültetés 65 év felett az Eurotransplant allokációs rendszerében: az ET Senior Program

Donor alkalmasság: életkor és veseműködés Biztonságos donáció UK Guidelines for living donor kidney transplantation, The British Transplantation Society and Renal Association, May 2011, www.renal.org

Donor alkalmasság – elfogadható GFR Életkor arányosan csökkent normális vesefunkció: a vesedonáció hasonló korú recipiens számára megfelelő veseműködést biztosíthat Donor életkora (év) UK Guidelines for living donor kidney transplantation, The British Transplantation Society and Renal Association, May 2011, www.renal.org

Vesetranszplantáció 70 év feletti élődonorral Vese-graft veszteség beteg túlélés LD 70 LD 50 US, SRTR adatbázis, 1990-2010 219 donor > 70 év Eredmények: LD > 70 év vs. DD > 50 év LD > 50 év Berger JC et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011. 6: 2887-2893

A donáció kockázata és életkilátások 70 év felett US, SRTR adatbázis 1990-2010 219 donor > 70 év Halálozás kockázata - Donor vs. kontroll HR: 0,37 (CI 0,21-0,65) P<0,001 Berger JC et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011. 6: 2887-2893

Veseátültetés időskorban ESRD és időskor Mennyire javítja az életkilátásokat a veseátültetés 65 év felett ? Eredmények a donorszerv eredete és minősége szerint Élődonáció és időskor Veseátültetés 65 év felett az Eurotransplant allokációs rendszerében: az ET Senior Program

Az Eurotransplant és Magyarország Minden ország annyit transzplantál, amennyi donora van 2013.07.01-től teljes jogú tag 13,2

Eurotransplant: várólista és vesetranszplantációs aktivitás

Eurotransplant - vesetranszplantációs várólista Eurotransplant International Foundation: Annual Report 2011

Az ET Senior Program ( ESP ) Az Eurotransplant allokációs rendszerén ( Eurotransplant Kidney Allocation System, ETKAS ) belül: 65 év feletti donorveséket allokál 65 év feletti recipienshez regionálisan, vércsoport identitás és várakozási idő alapján, előzetes HLA tipizálás nélkül : célja a rövid hideg ischaemia Feltétele: Első veseátültetés Nem immunizált recipiens Negatív keresztpróba (lehet virtuális) Ha nincs ESP recipiens, HLA tipizálás után a vese a normál ETKAS szerinti allokációra kerül

ET: a vesetranszplantációk megoszlása az egyes allokációs programok között ETKAS: Eurotransplant Kidney Allocation System ESP: Eurotransplant Senior Program - az össze veseTx 20,4 %-a (2011) AM: Acceptable Mismatch program ( hyperimmunizált recipienseknek ) Eurotransplant International Foundation: Annual Report 2011

ESP és HLA mismatch (MM) Eurotransplant International Foundation: Annual Report 2011

Az ET Senior Program ( ESP ) eredményei ESP szerinti allokáció eredményei, összehasonlítva a szinkron ETKAS szerintivel úm. 1. Old to any és 2. Any to old (1999-2004) Frei U et al, Am J Transplant 2008; 8: 50-57

Az ET senior Program eredményei (1999-2004) beteg túlélés (SCD) Frei U et al, Am J Transplant 2008; 8: 50-57

Az ET senior Program eredményei (1999-2004) Miért előnyös az ESP ? Az ESP donorvesék számaránya nagyobb, mint az ESP recipiensek számaránya – rövidebb várakozási idő a 65 év felettieknek egyben jobb túlélési esély Frei U et al, Am J Transplant 2008; 8: 50-57

Veseátültetés időskorban ? Mennyire javítja az életkilátásokat a veseátültetés 65 év felett ? ? Eredmények a donorszerv eredete és minősége szerint ? Élődonáció és időskor ? Veseátültetés 65 év felett az Eurotransplant allokációs rendszerében: az ET Senior Program ESRD és időskor ?

Veseátültetés időskorban – take home A veseátültetés 65 év felett is jelentősen javítja az életkilátásokat ( és az életminőséget ) Az Expanded Criteria Donorok-ból származó vese-graftok túlélése rosszabb, mint a Standard Criteria Donoroké Idős recipiensek (>65 év ) számára az ECD vesék a rövidebb várakozási idő miatt mégsem előnytelenek Időskorban is az élődonoros veseátültetés biztosítja a legjobb eredményt 70 év feletti élődonor is elfogadható lehet megfelelő eGFR és kontraindikáló tényezők hiánya esetén – és az eddigi adatok szerint a donáció kockázata is alacsony

Veseátültetés időskorban – take home Az Eurotransplant allokációs rendszerében az ET Senior Program jó esélyt biztosít az idős recipiensek időben történő vesetranszplantációjához A betegek esélyeinek a donorszerv hiány a meghatározó korlátja, ennek csökkentésére lehetőséget nyújt: A donor-koordinátori rendszer átfogó bevezetése Az ECD szervek felhasználása Az élő donáció támogatása és növelése

Tiziano Vecellio ( 1485 – 1576 ) Köszönöm a figyelmet !