Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor Dr. Remport Ádám főorvos Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest

Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor Dr. Remport Ádám XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29.

Vesepótló kezelés a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Preemptív retranszplantáció ?

Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) 10 éves halálozás transzplantált vesével és a graft működés elvesztése után Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

Túlélési adatok ( SRTR ) Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( SRTR ) Halálozási kockázat dialízisen (ún. „dialysis after graft loss” = DAGL) a graft elvesztését követő év során – dializált WL betegekhez viszonyítva Halálozás: első év: 17 % 3 éves : 33% Rao PS, Schaubel DE, Jia X, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2):294-300

Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 1-3; 1996-2008 WL dialysis vs. DAGL Tx előtt WL: n = 2806 DAGL: n = 1856 Perl J et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 4464-4472

A DAGL betegek halálozása Férfi n = 19 Nő n = 15 Idő (hónap) 0-6 6-12 12-24 24-36 36-48 > 48 Remport Á, Gergely L, Ambrus Cs, Szelestei T, Kulcsár I, Rajczy K, Kiss I. MTT XV. Kongresszusa, Hajduszoboszló 2013

Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt A dialízis (DAGL) elkezdésekor becsült GFR és a túlélés kapcsolata: SRTR és DaVita (US) dialízis szolgáltató adatbázisa, incidens betegek 2001. július – 2006. június között DAGL: n = 3772, SRTR-ből kikerülés és a dialízis kezdete között < 30 nap + CKD5T, n = 747 Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ? Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ? A rosszabb állapotú betegeknél a dialízis korai elkezdése nem járt előnnyel és a fiatal korosztályban valamint a nőknél a halálozás kockázatának növekedésével járt. Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Életminőség ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Preemptív retranszplantáció ?

A dialízis modalitás hatása a túlélésre vese-graft elégtelenség esetén: PD vs. HD Graft elégtelenség miatt elkezdett PD és HD betegek túlélése 1991-2005 Canadian Organ Replacement Register (CORR) Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6: 582-590

Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies Study (NAPRTCS) 1992-2007 Halálozás CKD gyermekeknél (PD: 60%) és DAGL után (PD: 43,2%) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt Halálozás kockázata gyermek CKD betegeknél és DAGL után (NAPRTCS) 1992-2007 A vese-graft elégtelenség miatt dialízisre visszakerült gyermekek halálozásának kockázata nem volt nagyobb és nem függött a dialízis modalitástól. ( komorbiditás hiány -?) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Jellemző a betegcsoportra: Túlélési adatok: Rosszabbak mint a nem transzplantált, incidens CKD – várólistás (WL) betegeké Mikor kell a dialízist elkezdeni ? - nincs egyértelmű támpont a dialízis optimális kezdésére Melyik dialízis modalitás előnyösebb ? Túlélés: PD = HD Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?

Graftectomia indikációi Akut szövődmény miatt Krónikus graft elégtelenséget követően Arteria / véna thrombózis Terápia-rezisztens AR Graft ruptura Biopszia vérzéses szöv. Akut szeptikus szövődmény Primary non-function Graft malignoma Immunszuppresszió csökkentésre Graft duzzadása fájdalommal Haematuria Subfebrilitás, láz ESA rezisztens anaemia (Malnutriciós-inflammációs sy.) Késői szeptikus szövődmény Recidív vesebetegség 3. vese Tx előkészítése

DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? Prognosis of Dialysed Patients after Kidney Transplant Failure (DEOEC, 2000 – 2005, incidens HD betegek, n=180) Graftectomia 1 éven belül: n = 43 Graftectomia nem: n = 14 Szabo RP, Klenk N, Balla J, Asztalos L, Szabo L, Voko Z. Kidney Blood Pres Res. 2013; 37: 151-157

DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? USRDS adatbázis retrospektív elemzés: 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis (DAGL) ebből Medicare adatbázisban is szereplők: n = 19107 beteg, graftectomia vs. graftectomia nélkül Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? USRDS 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis Korai ( < 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomia a halálozás fokozott kockázatával járt Késői ( > 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiában részesített betegek halálozási és szepszis kockázata alacsonyabb volt Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ? A graftectomiában részesített betegeknél az immunizáltság foka megnőtt ( anti-HLA PRA ) ami csökkentheti a retranszplantáció esélyét Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ? 1994-2005 közötti DAGL, Medicare, n = 10951 beteg, graftectomia: 3451 Ebben a vizsgálatban a graftectomia minden időpontban a halálozás alacsonyabb kockázatával járt. Ayus JC, Achinger SG, Lee S, J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;21(2):374-80

Graftectomia tervezetten ? Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ? Graftectomia tervezetten ? retranszplantációra váróknál immunizáló hatású retranszplantációra alkalmatlanoknál - túlélési előny ? Az eddigi eredmények alapján nem adható egyértelmű válasz

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Életminőség ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Preemptív retranszplantáció ?

Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz Az immunszuppresszió leépítése – sorrend javaslat: Myelodepresszív készítmény ( MPA, mTOR-inhibitor ) CNI ( tacrolimus, cyclosporin ) Corticosteroid Célja: RRF megtartása, immunológiai eredetű MICS megelőzése Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ?? Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? Túlélési adatok ? Életminőség ? Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? Van-e jelentősége a preemptív retranszplantációnak ?

Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ?? Preemptív vs. non-preemptív second veseTx eredményei – preTx dialízis idő hatása (USRDS 1995-2007 ) Preemptív Tx n = 3509 Non-preemptív Tx n = 14075 DWFG : death with functioning graft Johnston O, Rose CL, Gill JS, Transplantation. 2013 Mar 15;95(5):705-10

Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? Vese-graft elégtelenség (CKD5T stádium) esetén a dialízis access időben történő elkészítése ( AV-shunt, PD katéter a szeptikus halálozás megelőzésére ) Az immunszuppresszió fokozatos leépítése, MICS elkerülésére és a RRF fenntartására retranszplantációra esélyes betegnél Ha retranszplantáció nem jöhet szóba, a RRF elvesztése esetén elektív graftectomia előnyös lehet. Alkalmas betegnél preemptív retranszplantációhoz várólistára helyezés, élődonáció felmérése.

Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? Az egyes betegnél a megfelelő megoldáshoz jó szakmai kapcsolat a dialízis és transzplantációs központok között.

Köszönöm a figyelmet !!

Mekkora betegcsoportról van szó ? Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt - USRDS Mekkora betegcsoportról van szó ? Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

RRT: incidens betegek - USRDS WL KTx Molnar MZ et al, Semin Dial 2013 Sep. 9.