Komaság Tímea B. Braun Avitum Hungary Zrt. 10. sz. DC Debrecen Foszfát egyensúly a dialízisben, a foszfát eltávolítás növelésének lehetőségei Komaság Tímea B. Braun Avitum Hungary Zrt. 10. sz. DC Debrecen

Hiperfoszfatémia A dializált betegek egyik legnagyobb ellensége a foszfor, ami napról – napra építkezve lerakódik az erekben, bőrben, ízületekben, súlyos szív – és érrendszeri, valamint mozgásszervi megbetegedéseket okoz. A dializált betegek 40 % - nak foszforszintje magas, - ennek a mortalitás a 60 % - ban lehet oki szerepe.

Se - P és a mortalitás dializált betegekben A magas és az alacsony érték is növeli a halálozási kockázatot

A foszfát felhalmozódás okai a szervetlen foszfát kiválasztás csökkenése (veseműködési zavar), a kívánatosnál nagyobb foszfát bevitel, fokozott felszívódás (kalcitriol) acidózis – fokozott csont-lebontás acidózis – szöveti katabolizmus

A hiperfoszfatémia következményei SHPT Csontbetegség Lágyrész kalcifikáció Szív- és érrendszeri megbetegedéseket fokozza (magas RR, koszorúér-, életfontosságú szervek meszesedése pl.: szív: billentyű -meszesedés, tüdő: fibrosis, vese: nephrolithiasis, izmokban és a szemben is kialakulhat metasztatikus kalcifikáció).

Feladatok A diétában rejlő hibák feltárása. A különböző dialízis forma különböző mértékben távolítja el a foszfort – melyiket válasszuk? A diétában rejlő hibák feltárása. Foszfátkötők hatásfoka a foszforszint változásra.

Normofoszfatémia elérésének stratégiája foszfát bevitel korlátozása, meghatározott étrend segítségével, (DIÉTA !) fokozott P – eltávolítás a dialízissel, a bélből való felszívódás csökkentése foszfátkötő gyógyszerekkel A hatásos kezelés, csak a jól edukált BETEG megfelelő együttműködésével lehetséges!

Napi foszfát bevitel Normál: 1000 – 1800 mg 40 gr protein ( nem tejtermék): 650 -1000 mg 1 gr / kg protein : 920 - 1200 mg KDOQI irányelv (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative): A diétás foszfor bevitel NE legyen több: 800 – 1000 mg/nap, mert a PTH szintet emeli A kívánatos se P szintek az egyes KVE stádiumokban: KVE 3. - 4. std. P = 1,49 mmol/L KVE 5. std. P = 1,78 mmol/L Az átlagos (1 gr/ tskg ) fehérjetartalmú hazai étrend napi 2 gramm körüli foszfort tartalmaz.

Mindennapi „foszforveszélyes” ételek < 1 mg foszfát Seven Up Sprite Citromos Ice tea Fanta Magas foszfortartalom Cola Diétás cola Gyümölcs levek Adalék- anyag Adalék-anyag Kalória (Kcal) 2200 Protein (g) 95 Foszfor (mg) 979 2124 A félkész ételek P tartalma magas: Színezékek, emulgeálók, stabilizálók, mirelit ételek stb. (FDA 45 félét eng., ezek az ún. „E” anyagok Az ételek adalékanyagainak P tartalma 1979: 320 mg / nap 1990: 470 mg / nap 2011: ? Természetes anyagok használata!!!

Dialízis 1. A szokásos dialízis eljárásokkal (heti 3x 4 - 5 óra) az eltávolítható foszfát mennyisége korlátozott (kb. 800mg) a dializált betegeknél, a javasolt étrend betartása esetén is pozitív foszfátegyensúly alakul ki.

Foszfát eltávolítás dialízissel az eltávolított foszfát mennyisége függ a dializátor felszínétől, illetve a HD kezdetén mérhető Se P szinttől, a dialízis kezelés első két órájában a Se P szint nagymértékben csökken, majd ún. platófázis következik, és a dialízis kezelés második felében az eltávolítás szignifikáns mértékben csökken, a kezelést követő néhány órában, a Se P szint ismét nagymértékben nő

Foszfát egyensúly : HD vs. PD Foszfor bevitel P felszívódás P Eltávolítás 1000 mg/nap + 600 mg/nap HD: 800 mg/nap x 3 = - 2400 mg/hét 7000 mg/hét + 4200 mg/hét PD: 400 mg x 7 = - 2800 mg/hét Foszfát mérleg HD: 4200 – 2400 = + 1800 mg / hét PD: 4200 – 2800 = +1400 mg / hét

A foszfát eltávolítás fokozásának lehetőségei HD – ben 1. a kapillár méretének növelése, a HD időtartamának növelése, Hipotóniás epizódok elkerülése maradék veseműködés megtartása! heti 6 x 2-3 órás HD - HDF

Az éjszakai hosszú HD lehetőségei heti 3 x 7- 8 órás, centrumban végzett HD, jelentősen fokozza a foszfor, ill. a kis- és a közép molekulasúlyú toxikus anyagok eltávolítását heti 6 x 8 - 10 órás, éjszaka otthon végzett dialízis, a legmagasabb a P eltávolítás mértéke Az otthoni HD kezelés Mo - n finanszírozási és szervezési okokból még nem megoldott, másutt is csak válogatott betegek kezelhetők így. Az intermittáló éjszakai HD reális opció lehet.

Otthoni hemodialízis 1. Heti 3 x 6-7 óra vagy napi 6 - 7 óra dialízis A kezelés általában centrális kanüllel, vagy fisztula punkciójával és egy tűs berendezéssel történik. A kezelési mód a dializátor újra felhasználást igényli. A QB és a QD átlaga 150-200 ml/perc

Az otthoni HD kiterjedtebb alkalmazása csak abban az esetben várható, ha: megoldott a készülék teljes automatizálása, automatikus a dializátor és a szerelék újrafelhasználása a dezinfekció folyamatos bakteriológiai ellenőrzésével, a kezelés ultra steril dializáló folyadékkal történik, biztosított a telekommunikáció a kezelés folyamatának központi nyomon követésére, kidolgozott a kezelési adatok tárolása a beteg együttműködésének és a dialízis minőségének az ellenőrzésére a készülék, illetve a kezelés zavarainak felismerése és elhárítása (teleszervíz) megoldott.

Az otthoni HD gátjai, javallatai és előnyei Gátak: A kezelés partnert igényel 2 – 3 hónap a betanulási igény A lakás egyik szobájának az átépítését igényli Javallatai: A kezelés iránti pozitív motiváció Nagy testsúly Nem befolyásolható hipertónia Th. rezisztens oszteodisztrófia Előnyei: Javul az étvágy Stabilizálódik a keringés EPO igény 40 % - ban Hospitalizáció 60 % - ban Rehabilitáció 30 – 60 %- ban PTH, Ca, P szint gyógyszeres támogatás nélkül normalizálódik

Intermittáló éjszakai centrum - HD hatása a Ca - P anyagcserére 39 torontói beteg heti 3x7-8 órás éjszakai hemodialízisének tapasztalatai A se-P csökkent, a csontanyagcsere és az életminőség is javult, kevesebb foszfátkötőt és EPO-t igényeltek

Összegzés A foszfát terhelés, az elégtelen renális kiválasztás a predialízis szakban a szekunder HPT elindítója, a problémát a dializáltaknak előírt fokozott fehérjebevitel tovább növeli. A foszfát terhelés, elégtelen ürítés jele a hiperfoszfatémia, mely egyéb tényezőkkel együtt (hipertónia, hiperkalcémia, egyéb rizikótényezők) a fokozott CV morbiditás és mortalitás egyik oka. Az étrendi P- terhelés csökkentése (extra P- források kerülése- természetes alapanyagok) és a foszfátkötők mellett a P- egyensúly helyreállítása a hatásos dialízisen múlik. A foszfor eltávolítása a dialízis időtartamának növelésével fokozható hatásosan, ennek eszköze lehet az éjszakai kezelés (6 x 7-8 óra daily nocturnal intermittáló HD). A foszfát egyensúly csak az orvos, ápoló és dietetikus összehangolt munkájával érhető el!

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!