Tubuláris transzport- mechanismusok Prof. Dr. Reusz György egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest

Tubuláris transzportmechanizmusok

A nephron felépítése

Filtráció és reabsorbtio

Tubulusfunkciók Reabsorbtio : Na, K, Cl, HCO3, Ca, P, H2O, Glukóz, Aminosav - Energiaigényes, aktív vagy szekunder aktív transzport D vitamin szintézis Erythropoietin szintézis Renin, Angiotensin, Aldosteron renszer/vérnyomásszabályozás Tubulo-glomeruláris feedback

Tubulus károsodás (1) 1. Genetikai 2. Gyulladás 3. Nephrotoxicitás izolált transportdefektus metabolikus károsodás veseérintettséggel 2. Gyulladás 3. Nephrotoxicitás 4. Ischaemia

Tubuláris károsodás (2) Izolált transportdefektus stabil veseműködéssel pl:Aminoaciduriák, Renalis glycosuria Diabetes Insipidus Renalis (Vitamin D resistens rachitis) progresszív funkcióromlással RTA Bartter syndrom(ák)

Tubulus károsodás (3) Metabolikus betegség strukturális-morfológiai következményekkel, progresszív, összetett anyagcserebetegségek pl: cystinosis, galactosaemia, fruktóz intolerancia (Fanconi sy) Oxalosis ren polycysticum nephronophtisis Alport Sy

„Csatorna betegségek” nyomán Dent féle betegség X-hypercalciuriás nephrolithiasis Gitelman sy ECaC hypercalciuria Bartter sy Liddle sy pseudohypoaldosteronismus

Ion transport a Henle kacsban Steven C. Hebert: Bartter syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:527–532 nyomán

Ion transport a belső fülben Steven C. Hebert: Bartter syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:527–532 nyomán

Bartter szindrómák (hypochloremiás hypokalemiás metabolikus acidosis) felosztása I. Típus (15q15-21.1): a NKCC2 II. típus (11q24): ROMK III. típus (1p36): ClC-Kb IV. típus (1p31): (a) barttin hibás működése: Bartter syndroma sensoneuralis halláskárosodással (b) ClC-Ka és a ClC-Kb együttes funkciózavara V. típus (3q13.3-21.3): CaSR túlműködéses mutációja a ROMK csatorna működését gátolja

Differenciál diagnózis 1. Sóvesztő vese (pl. tubularis funkciózavar, hydronephrosis, akut tubuláris károsodás talaján). Ellene szól, hogy ott acidosis van a bikarbonát vesztés miatt. 2. Adrenogenitalis szindroma sóvesztő formája. ellene szól, hogy functionalis mineralocorticoid hiányban a kálium-szint magas 3. Hyponatraemiás, hypochloraemiás, hypokalaemiás alkalózissal járó állapotok: Bartter syndroma

Tubuláris transport és diuretikumok

Ion transport a Henle kacsban - Furosemid A kacsdiuretikumok a transzporter Cl- kötő helyéhez kapcsolódva gátolják a Na+, K+ and Cl- visszaszívását A Ca++ és Mg++ passzív paracelluláris visszaszívását a lumen elektropozitivitása hajtja – csökkent gradiens = hypercalciuria

Ion transport a distalis tubulusban – Thiazid v. Indapamid A thiazidok az apikális Na+-Cl- cotransporterhez kötödve gátolják a Na+ reabsorptiót A Ca++ visszaszívás útja döntően transcelluláris (ECaC)

Ion transzport a gyűjtőcsatornában - Amilorid Amilorid a nátrium csatorna gátlásával bénítja a Na visszaszívást A Ca++ visszaszívás útja döntően transcelluláris (ECaC)

Kacsdiuretikum és kombinált diuretikus terápia Egy proximalis és distalis támadáspontú diuretikum együttes adása egymás hatását jelentősen fokozza Egészséges Kacsdiuretikum Kacsdiuretikum + Thiazid v. Indapamid

Natriuretikus hatás összehasonlító vizsgálata Kacsdiuretikum Furosemid: blokkolja a tubulo-glomerularis visszacsatolást (MD) = csökkent volumen ellenére GFR nem csökken Thiazid/indapamid: fokozza a tubulo-glomeruláris visszacsatolást = GFR erősen csökken Tiazid/indapamid A diuretikum kiválasztás logaritmusa Brater: Am J Med Sci, Volume 319(1); 2000

Rebound effektus egyszeri furosemid adást követően Nátrium ürítés (mmol/h) Idő (h) Antinatriurezis („rebound-effektus”) furosemid egyszeri adását követően. A besötétített terület az antinatriuresist mutatja.

Összefoglalás A tubuláris transportban finom szabályozásában bekövetkező néhány százalékos változás már komoly kórélettani következményekkel jár Az örökletes transport zavarok megismerése segíthet a farmakoterápia hatásainak jobb megértésében új támadáspontú gyógyszerek kidolgozásában Eltérő támadáspontú diuretikumok egymás hatását potencírozhatják

Klinikai kép egy hónapos fiú, mentő hozza Felvételkor jelentősen exsiccalt, bőre ráncba emelhető, kutacsa besüppedt, szeme aláárkolt, nyelve száraz, barna lepedékkel bevont, tudata tiszta, ingerekre jól reagál A családi anamnézisből: idősebb testvére 8 hónapos korban exitált, kiíró dg: perinatalis hypoxia, somatomentalis retardatio, sóvesztő vese, elektrolyt-zavar terhességi anamnézis: neg. Sz.s.: 3300g, postnatális adaptáció zavartalan hazaadás után nehezen táplálható, 2-2.5 hete súlya áll.

Laboratóriumi leleteiből pH: 7.62, pCO2: 34; akt.bi: 36.7; stbi: 35.4; BE: +12.9 Na: 102 mmol/l, K: 2.1 mmol/l, Cl: 54 mmol/l, Ca: 2,67 mmol/l P: 1.2 mmol/l, osmolaritás:243 mosmol/l serum összfehérje:55 alb:38g/l, creatinin:48mmol/l GOT:6 U/l Anion gap: (Na+K-Cl-NaHCO3)=102+2.1-54-36.7=13.4 Azaz az exsiccált, dehidrált betegnek kifejezett metabolicus alkalosisa volt, hyponatraemiával, hypochloraemiával, hypokalaemiával