Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját rendszeresen ellenőrizni? Prof. Dr. Wittmann István intézetvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs

Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját rendszeresen ellenőrizni Wittmann István Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum

Májtranszplantáció előtti (E) és alatti endogén glukóztermelés Máj nélküli periódus Renális glukóztermelés? Diabetes 49 :450–456, 2000

Glucose Production (mol/kg.min)) Egészségesek posztabszorptív (éhomi) és hiperinzulinémiás (eu- és hypoglykemiás) hepatikus és renális glukóztermelése □Hepatic ■Renal Glucose Production (mol/kg.min)) Postabsorptive Euglycemia Hypoglycemia Diabetes 48:261-266, 1999

Éhomi glukózkiáramlás Overall rate [∼μmol/(kg min)] 10 Hepatic contribution 75–80%   Glycogenolysis 45–50%   Gluconeogenesis 25–30% Renal contribution 20–25% Diabet. Med. 27, 136–142 (2010)

Miért növeli a krónikus vesebetegség a hipoglikémia kockázatát? Csökken a vese glukózkibocsátása Csökken a májban a glukoneogenezis Csökken a glikogéntartalék (alultápláltság) Csökken az epinefrin és a glukagon hatékonysága Nagy a neuropátia valószínűsége (diabeteszes, urémiás) Csökken az inzulin veseeliminációja (akkumulálódik az inzulin) A hipoglikémizáló antidiabetikumok veseeliminációja is csökken (akkumulálódnak)

A vese glukózkiáramlása a plazmaglukóz függvényében J Clin Invest 102;619-624, 1998

Antidiabetikus kezelés a vesefunkció függvényében GFR<60ml/min: elhagyandó metformin, SGLT2-gátlók, liraglutide GFR 30-60ml/min: adható gliclazid, gliquidon, pioglitazon, exenatid, lixiszenatid, gliptinek, inzulin. GFR<30 ml/min: adható gliquidon, pioglitazon, gliptinek, inzulin.

A vesebetegség és a CVD progresszójának kockázata a GFR és az albuminuria szerint Zöld=alacsony, sárga=közepes, narancs=magas, piros=nagyon magas kockázat KDIGO 2012 Kidney Int 2013, 3, 136-150

Antioxidánsok és a kombinációs RAAS-gátlás kérdése Bardoxolone methyl in type 2 diabetes and advanced chronic kidney disease. Molnár GA, Kovács T, Wittmann I. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1767-8. doi: 10.1056/NEJMc1400872#SA2.

Risk of all death, p=0.03 according to the albuminuria (but not GFR) favoring DUAL RAS-blockade in the ONTARGET Circulation. 2011;123:1098-1107;

A DNP az utóbbi években végzett nagy tanulmányok populációiban Trial CKD stage 1-2 (%) CKD stage 3-5 (%) ALTITUDE 32.5 67.5 VA NEPHRON-D 37.6 62.4 BEAM 100 BEACON

Hypotensive episodes (%) A kombinációs RAAS-gátlás, az akut vesekárosodás háttere: hasmenés és hipotonia Diarrhoea (%) Hypotensive episodes (%) ONTARGET Monotherapy 0.1 (0.2*) 1.7 (2.7*) Dual blockade 0.5 4.8 ALTITUDE 7.3 8.3 9.8 12.1 VA NEPHRON-D 0.6 1.9 1.4 1.7 *, telmisartan only

Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON vizsgálatok tanulságai Általában nem beszélhetünk csoporthatásról BEAM, BEACON: a bardoxolon antioxidáns növeli a maradék nephronok „single nephron hiperfiltrációját” → proteinuria A RAAS-gátlás (ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D) csökkenti a maradék nephronok „single nephron hiperfiltrációját” → proteinuria

Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON vizsgálatok tanulságai A kombinációs RAAS-gátlást ne alkalmazzuk normo-, vagy mikroalbuminuriás cukorbetegekben A kombinációs RAAS-gátlást ne alkalmazzuk, ha GFR < 45 ml/min/1.73m2 A kombinációs RAAS-gátlás nem jelent nagyobb vérnyomáscsökkenést=ez nem antihipertenzív kezelés Feltehető, hogy makroalbuminuria, GFR > 45 ml/min/1.73m2 esetén használható a kombinációs RAAS-gátlás az összmortalitás csökkentésére

Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON vizsgálatok tanulságai Érdekes lenne látni az ALTITUDE és a VA NEPHRON-D tanulmány CKD stádium szerinti populációinak AKI, hiperkalémia, CVD és vese végpontjait CKD>3a-ban – az irreverzibilis nephronveszteség miatt – nincs mód GFR-növelésre anélkül, hogy a maradék vesének ártanánk (pl. bardoxolon). Az egyetlen reális lehetőség a maradék nephronok single-nephron hiperfiltrációjának csökkentése a proteinuria mérséklése érdekében és a GFR stabilizációja céljából. Erre kombinációs RAAS-gátlás is jó lehet (CKD≤3a) Mindezekről egyelőre nincs EBM adat

Tagozatunk levele az EMA-hoz

Vese-cukorbeteg gondozása KDIGO (2013) Albumin-kategóriák A1 A2 A3 GFR-kategóriák G1 - Ellenőrzés Nephrologus G2 G3a G3b G4 G5

Összefoglalás A glukoneogenezis a vesében Szerepe a hyperglykaemiában Szerepe a hypoglykaemiában Antidiabetikus kezelés a GFR függvényében GFR és CKD ill. CVD RAAS-gátlás és GFR GFR – ki gondozzon?