TTP-HUS kezelése Dr. Soltész Pál DEOEC Belgyógyászati Intézet III. Belklinika Angiológia és Intenzív terápiás Részleg

TTP-HUS kimenetele a kezelés fejlődésével 90%-os mortalitás – kezelés nélkül 50%-os relapsus – splenectomia+ steroid 10%-os relapsus – plazma/plazmacsere

TTP-HUS kezelése Mikor kezdjük el a kezelést? Mivel indítsuk a terápiát? Milyen paramétereket monitorozzunk? Mikor hagyhatjuk abba a kezelést? Mit tegyünk relapsus esetén, illetve terápia refrakter szituációban?

TTP-HUS első vonalbeli kezelése A TTP-HUS alapos gyanúja esetén a kezelést minél hamarabb, de 24 órán belül mindenképpen el kell kezdeni Plazmacsere vagy plazma infusios kezelés. A plazmacsere egyértelmű előnyei

TTP-HUS plazmacsere kezelése I. TTP –HUS alapos klinikai gyanúja esetén azonnal el kell kezdeni a kezelést A kezelés nélküli 90% -os mortalitást 10% alá csökkenti A kezeléseket 7-14 napig végezzük, naponta, ill. másnaponta Eltávolított plazma mennyiség:40 ml/ tskg

TTP-HUS plazmacsere kezelése II. Ha a thrombocyta szám > 150 G/l, a kezelési frekvenciát csökkentjük ( másnaponta) Ha a javulás elmarad, napi 2x végzünk plazmaferezis kezelést A kezdeti plazmaferezis kezelési periódus átlagosan 15 napig tart Sikertelenség esetén indulhat újabb plazmaferezis sorozat ill. a terápia kiegészül immunszuppresszív és anti-platelet kezeléssel Újabb ajánlások szerint 2 hét utáni, refrakter esetben rituximab kezelés

A plazmacsere kezelés hatásmechanizmusai Autoantitestek eltávolítása (anti-ADAMTS-13, anti-CFH) Endothelt aktiváló citokinek eltávolítása Complement aktivációs regulátorok szintjének emelése (MCP, CFH, IF) A célszerv károsodás kapcsán megemelkedő káros anyagok eliminálása

ADAMTS-13 deficiens típusú TTP terápiája Az FFP aktív ADAMTS -13 tartalommal bír Az ADAMTS -13 autoantitest -mediált TTP napi plazmacsere kezeléssel kezelendő a remisszió eléréséig A plazmaferezis eltávolítja az autoantitesteket és azokat a citokineket, melyek aktiválják az endothelt, mely a hosszú VWF faktort termeli, ezen esetekben a plazmacsere kezelés közel 90%-os remissziót eredményez Az ADAMTS -13 autoantitestek szupprimálhatóak nagy dózisú glükokortikoiddal illetve IVIG-gel

Az atipusos (aHUS) kezelése A betegek 10-15 %-a, felnőttekben gyakoribb Komplement alternatív útvonal konvertáz enzim (C3bBb) kóros aktivitása, vagy kóros kontrollja következtében kialakuló lokális károsító hatás (vese EC, thrombocyta, subendothelium) Autoimmun formája: autoantitest a komplement inhibitor faktor H ellen Plazmacsere/plazma infusio első vonalbeli terápia A plazmacsere előnyei a csak plazma adással szemben rapid veseelégtelenség

Egyéb kísérleti stádiumban lévő terápiás lehetőségek az ADAMTS-13-deficiens TTP kezelésében ADAMTS-13 tisztított vagy aktív rekombináns formában Aurin tricarboxyl acid (ATA) kötődik a VWF –hez és megakadályozza kötődését a GP1b alfához ARC-1779 oligonukleotid blokkolja VWF A1 domaint, megakadályozva a kötődést a GP1b alfához

A kezelés monitorozása Thrombocyta Haemoglobin ADAMTS-13 aktivitás IgG anti-ADAMTS-13 antitest

Refrakter TTP-HUS kezelése A betegek 10-20 %-a nem reagál plazmaferezis kezelésre, steroid kezelésre, Immunszuppresszív: AZA, C, CSA, V Immunmoduláns:IVIG, További terápiás lehetőségek -rituximab anti CD-20 terápia -splenectomia

Intravénás immunglobulin terápia thrombotikus mikroangiopathiában Azonnali blokkoló hatás az autoantitestek anti-idiotypus gátlásával -ADAMTS-13 ellenes antitest -Complement factor H (CFH) ellenes antitest Komplement aktiváció gátlása -C3b kötéssel Hatásos lehet atypusos HUS plazmacserére nem reagáló eseteiben

Rituximab kezelés refrakter/relapsusos TTP-ben 25 esettanulmány (2002-2009) Betegszám:1-25 Megelőző kezelés: plazmaferezis, cyclophosphamid, vincristine, IVIG, Kezelés: plazmaferezis+ rituximab (375 mg/m2) Klinikai remisszió: 90% fölött Mellékhatás: nem vagy enyhe Követési idő: átlagosan 12 hónap

Splenectomia refrakter/relapsusos TTP-ben Első alkalmazás: 1927 Splenectomia és steroid: 50%-os remisszió 1970 után plazma terápia hatására alkalmazása lecsökkent 1969-1980 között több közlemény szerint kedvezőtlen Az utóbbi időben kedvező irodalmi adatok

Splenectomia refrakter/relapsusos TTP-ben 33 beteg esettanulmánya (1982-2002, Hollandia, BJH, 2005) 9 beteg refrakter plazmaterápiára 24 beteg relapsust elszenvedett Promt remisszió: 28 beteg Később bekövetkező remisszió:4 beteg 1 beteg meghalt

Összegzés Alapos klinikai gyanú esetén azonnal elkezdett plazmacsere kezelés A plazmacsere intenzitása a haematológiai válaszreakciótól függ A plazmacsere sikertelensége esetén alkalmazhatunk immunszuppresszív, immunmoduláns, ill. anti-platelet kezelést Újabb ajánlások szerint plazmacserére refrakter esetekben ill. plazmacserét követő remisszió utáni relapsusban rituximab kezelés javasolható

Köszönöm a figyelmet! Köszönöm a figyelmet!