A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből Dr. Kóbor Krisztina adjunktus, orvosi-igazgató helyettes FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc

A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből Kóbor Krisztina FMC Miskolci Nefrológiai Központ XV.Debreceni Nephrologiai Napok 2010.jún.2-5.

Tartalom – „…amit mindenkinek tudnia kell…” az alapellátás, társszakmák szerepe a peritoneális dialízis (PD) megvalósulásában a PD kezelés lényege szövődménymentes beteg gondozása ellátást indokló szövődmények - eredet - sürgősség a diabeteses és az obes betegek PD kezelése

Ki alkalmas PD-re? Akinél nem áll fenn kontraindikáció! Organikus kontraindikációk (ritka!): - kiterjedt alhasi, kismedencei műtét ↓ - abdominális téraránytalanság → relatív! (LP,töltővol.) - gyulladásos bélbetegség – IBD, recidiv diverticulitis - súlyos légzésfunkciós zavar - kezelhetelen alsóvégtagi nagyérszűkület Pszichoszociális kontraindikáció (gyakoribb): - a beteg elutasítja („magamat kezeljem?, katétert viseljek?”) - a család, környezet nem támogatja - alapvető komforttényezők hiánya → relatív!

Kiből lesz PD-s? Az időben nefrológiai gondozásba vett krónikus veseelégtelen betegből! alapbetegség tisztázása progresszió lassítása, szövődmények kezelése - felvilágosítás, előkészítés vesepótló kezelésre – PD,HD,TX - PD: géphez, kórházhoz való kötöttség érzése enyhébb - hasűri összenövések, epekövesség, sérv elektív megoldása Az urémiás tünetek megjelenése előtt, megtartott residuális diuresis (GFR:10-15 ml/min) mellett indulhat a PD kezelés!

Esetismertetés I. 1979-es születésű egyetemista férfibeteg 2003.:hypertonia : se kreat: 150 umol/l (Ckreat~55 ml/min), microhematuria, proteinuria(1,2gr/nap) → nefrológiai szakrendelés 2004.: vesebiopszia eredménye IgA nephropathia – súlyos interstitialis károsodással jó vérnyomáskontroll, 2009 márc.-tól EPO kezelés – hasi dialízist szeretne! 2009.okt.-ben TX Bizottság: alkalmas, édesanyja élődonor jelölt 2009.nov.: PD katéter beültetés, 2009.dec.: CAPD indítás 2010. ápr.: enyhe PD peritonitis, első adag AB után gyógyult 2010.máj.: sikeres élődonoros TX 7 év alatt 3x rövid hospit., transzfúziót nem kapott

Esetismertetés II. 1974-es születésű férfibeteg 5 éve hypertonia, antihypertenzív th., (secundaer eredet?) 2009. okt.: hypertenzív krízis, belgyógyászati obs., (se kreat: 580 umol/l, K: 6 mmol/l) , th-módosítás történt 2010. ápr.: felesége (eü.dolg.) sápadtnak látta, se kreat: 1200 umol/l, K: 6,1 mmol/l, Hgb:6,2 g/dl. Sürgősségi Amb.: nefrológiai gondozásba vétele javasolt (???) hospit., kanül, dialízis, transzfúzió, nehéz vérnyomásbeállítás zsugorvesék – ESRD → felvilágosítás HD-ről, PD-ről, TX-ről a beteg azt mondta: ELÉG!!! – nem akar PD-t Cimino-fisztula 4 hete, Hgb~7 g/dl, nagydózisú EPO, iv. vas jelenleg láz, kanülinf., újabb trafó - TX-et szeretne (???)

Peritoneális dialízis kezelés katéter: - tunnelizált dupla cuffos szilikon „swan-neck” peritoneum: diffúzió (oldott a.) ozmózis (víz) ↓ méregtelenítés dehidrálás

Stay-safe® oldatok - steril, zárt rendszer Y - konnektálás száma ↓ - „flush before fill” technika -

Continuus Ambuláns PD Automata PD

Szövődménymentes beteg gondozása tréning - szájmaszk, kézfertőtlenítés - cserék technikája, jegyzőkönyv vezetése - kilépési hely (exit site=ES) kötözése - szövődmények felismerése havi vizit - fiz. vizsg., ES elllenőrzés - vérkép (EPO, vas) - retenciós szintek, kezelés hatékonysága - ionok, Ca-P anyagcsere - metabolikus paraméterek (vc, vérzsírok) - vizelet, PD oldat, ultrafiltráció, hidráltsági állapot, RR - gyógyszeregyeztetés, felírás, - comorbiditások, TX alkalmasság követése PD asszisztens – minden részlet !!!

Infektív szövődmények: exit site, tunnel infectió PD peritonitis

Prevenció! katéter típusa, zárt – Y rendszer potenciális góc kiderítése, szanálása (pl. köves cholecysta) katéterbeültetésnél, bevatkozásnál antibiotikum profilaxis (fogászat, colonoscopia, hasi műtét) ES gyógyulásáig steril nővéri kötözés szárazon tartás, immobilizálás obstipáció elkerülése orrváladéktenyésztés, kezelés (mupirocin) betegtréning- retréning!

ESI, tunnel infectió kezelése kontroll 1-2 napon belül a PD Ambulancián, lehetőleg leoltás leggyakoribb kórokozók: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa per os antibiotikum (amoxicillin+klav., fluorokinolonok, érzékenységnek megf.,) elhúzódó kezelés (2-4 hét) recidiva biofilm PD peritonitis katétercsere együlésben!

PD peritonitis eredete: intralumináris („touch kontamináció”) perilumináris („catheter releted”) transvisceralis („bowel leak), haematogen, „vaginal leak” kórokozó: Staphylococcus coag.neg; aureus; Gram - - enterális diagnózis: klinikai tünetek: hasfájás, megtört kifolyó oldat laborleletek: PD üledékben fvs, feh., tenyésztés! képalkotás: csak sebészi ok felmerülésekor NEM SEBÉSZETI, SZISZTÉMÁS TÜNETEKET OKOZÓ PERITONITIS! GYORSAN ÉS EREDMÉNYESEN KEZELHETŐ! A PD kezelés szempontjából jár súlyos következményekkel: peritoneum funkció változása, elégtelensége

PD peritonitis kezelése a kezelés azonnali megkezdése szükséges a háttérosztályon intraperitoneális kezelés (AB beadás a port-on) kombinált empirikus th.: Gram + és Gram- ellenes szerrel (pl. vancomycin + brulamycin /1.+3. gen.cephalosporin) tenyésztés eredménye alapján célzott módosítás antibiotikum protokollok (adagolás ideje, dózisa) refrakter (5 nap)/ recidív / gombás peritonitis katéter eltávolítás sürgősséggel!

Nem infektív szövődmények intraperitoneális nyomás : sérvek (0,5-2,2 → 13,5 vízcm) leak (csorgás),pleuro-peritoneális köhögés→ 30 vízcm) hátfájás (lordosis, éjszakai kezelés) GERD,gyomorürülés↓ (nappali) nem ip. nyomás emelkedés : hemoperitoneum hiperhidráció „infusion pain” (oldat hőmérs.,ph) elektrolitzavar (K-pótlás)

Sérvek lokalizáció: inguinalis, umbilicalis, hegsérv, exit site polycystás vesebetegeknél gyakoribb (térarányt., kötőszövet) Prevenció: PD katéter, belső cuff elhelyezése köhögés, obstipáció megelőzése beültetés után legalább 2 hetes „break-in” kis sérvek megoldása katéterbeültetés előtt Kezelés: elektív műtét, 2-4 hétre PD felfüggesztése kizáródás: oldat leengedése, sürgős műtét! katéter megőrzése! későbbiekben automatával végzett PD (APD,NIPD)

Pleuro-peritonealis leak Tünetek: PD kezelés indítása után röviddel! asymptomatikus (25%), jobb oldali mellkasi foly. (50-80%) dyspnoe, ultrafiltrációs elégtelenség - súlyosabb esetek! Oka: congenitalis kommunikáció – nagyerek, nyelőcső mentén kis defectus a diaphragmán Diagnózis: rtg, mellkasi UH, thoracocentesis – glucose! (peritoneális scintigraphia, CT- kontrasztanyag ip. MRI – T2 s. felvételeken kontrasztanyagként működik) Therápia: súlyos esetben azonnali thoracocentesis, áttérés HD-re! enyhe esetben nappali kezelések, éjszakára üres has esetleg műtéti megoldás

Hemoperitoneum Tünet: véresen tingált kifolyó PD oldat (< 1 ml vér elegendő!) Okok: ovuláció, retrograd menstruáció, endometriosis (60%) katéter behelyezés v. manipuláció, usuratio intrarabdominális pathológia (máj,lép,vese,ovarium stb.) véralvadási zavar (ASA,cumarin) Scelortizáló Encapsuláló Peritonitis – hosszú PD után Diagnózis: klinikum, UH, CT, MRI – (intraperitoneális levegő, folyadék norm. esetben is!) Terápia: enyhe vérzés: gyakori cserék, szobahőmérsékletű oldat contraceptivum; aspirin, anticoagulálás felfüggesztése masszív vérzés: acut sebészi beavatkozás, LC, katéter megtartása!

Hyperhidráció (hypervolemia) az euvolemia fenntartása a vesepótló kezelések egyik elsődleges célja mérése: szárazsúly (ödémamentes testsúly) bevitel (beteg) ~ eltávolítás (kezelés) PD – continuus therápia steady state fenntartásában, volumeningadozás elkerülésében superior kezelési mód mindezek ellenére a betegek egy része hypervolémiás, volumenhypertoniás

Hyperhidráció okai „túl sok bevitel” (too much in): - diétahiba (folyadék, sós étkezés, magas vércukor) - PD oldat felszívódása „ túl kevés eltávolítás” (too little out): - kevés ozmotikus stimulus - reziduális veseműködés csökkenése - peritoneális membrán hiba (high transporter) comorbid faktorok: - szívelégtelenség - hypalbuminemia - mechanikai, anatómiai problémák (rossz katéter poz., sérv, leak)

Diagnosztika „fill and drain test” – 2l-es öblítés (mech., anatomiai ok) PET: transporter jelleg, optimális benntartási idő megtalálása

Hyperhidráció kezelése „túl sok bevitel” (too much in): - diétás napló, folyadékegyenleg vezetése, hospitalizáció - felszívódás esetén: benntartási idő rövidítése „ túl kevés eltávolítás” (too little out): - magasabb glucose konc.-jú oldat (1,5%;2,3%;4,25 %) - glucose polymer (Icodextrin) - residuális diuresis ↑ : diuretikum - automata (cycler) kezelés, rövid idejű, gyakoribb cserék comorbid faktorok: - szívelégtelenség diagnosztikája, kezelése (gyógyszeres) - tápláltsági állapot javítása (diéta, tápszer) - katéter repozíció, sérv, leak megoldása - gyógyszermellékhatás! (Ca-antagonista)

Diabetes és veseelégtelenség diabeteses nephropathia: elhanyagolt esetben gyors progressziójú nefrológiai gondozás: vérnyomás normalizálása szén-hidrát-, zsíranyagcsere rendezése anaemia kezelése ESRD prog.↓ dializált betegek 30-44%-a cukorbeteg (Európa – USA) USRDS felmérése: 5 éves túlélés 25%! (3 hó-t túlélők között!) halálok : >50%-ban cardiovasculáris oka: szisztémás AGE képződés - urémiában felgyorsul ha insufficiens a dialízis → anorexia, malnutríció → mortalitás↑ USRDS,Am J Kidney Dis 2008;51:S1 Locatelli, J Am Soc Nephrol 2004;1:S25

A PD kezelés diabetesben Előnyei: folyamatos ultrafiltráció – hemodinamikai stabilitás anticoagulálás elkerülése (retinopathiás betegek) nincs szükség érbehatolásra (többszöri sikertelen fisztula, kéz ischaemia, kanülinfekciók) Körültekintéssel végzendő: manualitás, látászavar katéter infekció gyakoribb (alkat, bőrinfekciók) ip.glucose felszívódása – diéta, insulin dózis módosítása! AGE képződés, fibrosis – low GDP oldatokkal ↓ (Balance) hatékonyság rendszeres ellenőrzése! - heti KT/Vurea >1,7 (2005 EBPG, 2006 K-DOQI, ISPD)

Mortalitás HD és PD mellett Vonesh és mtsai, az USA több államában 398.940 beteg, dialízis indítás 1995-2000 között 12% lett PD-s, 45% diabeteses, 51% >65 év, 55%>1 comorbiditás mortalitás: HD > PD – fiatal, diabeteses, nincs comorbiditás HD < PD – idős, diabeteses, nincs/van comorbiditás HD = PD – fiatal, diabeteses, van comorbiditás legmagasabb túlélési ráta: home dialysis Vonesh,EF;Kindey Int 2004;66:2389

Obesitas és veseelégtelenség Az obesitas prevalenciája a dializált (főleg a PD-s) betegek körében kb.1980 óta drámaian nő! Okai: megnövekedett prevalencia az átlagpopulációban az obesitas krónikus veseelégtelenségre hajlamosít (hyperfiltr.) gyorsítja az egyéb eredetű VE progresszióját kevesebben kerülhetnek tx listára PD mellett túlsúlyossá válhatnak a betegek – a peritoneális glucose absorpció adipogenetikus hatásának „köszönhetően” revers epidemiológia („dialysis risk paradox”) → a túlsúlyos dializáltak túlélése jobb (BMI>27-30 kg/m2 !) PD-ben szórnak a vizsgálati eredmények!

Obesitas és PD PD kezelés obesitasban: Johansen (AmJClin Nutr 2004,80:324-32 ) : USA, n=44.869 PD-s - jobb túlélés BMI: 25-31 kg/m2 között érvényesül McDonald (JASN, 2003,14:2894-901) : Ausztrália és Új-Zéland, n=19.635 PD-s - legjobb túlélés BMI: 20 kg/m2 –nél - 30 kg/m2< BMI a halálozás, technikai hiba független prediktora PD kezelés obesitasban: - katéter implantáció műtéttechnikailag nehéz - zsírszövet gyógyhajlama rossz – sebfertőzés - gyulladásos szövődmények, leak gyakoribb - súly, progresszív residuális veseműködés csökkenés → PD effektivitás, időtartam kérdéses Nincs evidencia arra, hogy nem végezhető!

Üzenet a háziorvosoknak, társszakmáknak A PD-s betegek aránya alacsony Mo-n (12%), de van lehetőség az arány javítására, ha tudjuk, hogy: - a PD hatékony, a HD-vel évekig egyenértékű dialízis modalitás - a PD katéterek, oldatok minőségileg kiválóak, logisztika megoldott - a technika elsajátítása könnyű - tréning elengedhetetlen! - a szövődmények legtöbbször könnyen kezelhetők - a PD Ambulanciákon teammunka folyik, szigorú szakmai útmutatók alapján - költséghatékony kezelés - hely, személyzet, betegszállítás - a PD-s beteg egészségkultúrája példát mutat hozzátartozóinak és a többi betegnek!

Köszönöm a figyelmet!