Szívátültetés Magyarországon osztályvezető főorvos Dr. Andréka Péter osztályvezető főorvos Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest

SZÍVÁTÜLTETÉS MAGYARORSZÁGON Dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet XIV. Debreceni Nefrológiai Napok Debrecen, 2009. június 3-6.

A SZÍVTRANSZPLANTÁCIÓ MAGYARORSZÁGON IS lehet VALÓSÁGOS ÉS SIKERES ha közösen dolgozunk érte

DE tisztában kell lennünk a költségekkel

Stádiumbeosztás (NYHA) NYHA I.: A fizikai aktivitás nem korlátozott. NYHA II.: A fizikai aktivitás enyhén korlátozott. A beteg nyugalomban panaszmentes, a szokásos fizikai aktivitás azonban fáradtságot, nehézlégzést vagy palpitációt okoz. NYHA III.: A fizikai aktivitás kifejezetten korlátozott. Bár a beteg nyugalomban panaszmentes, a szokásosnál kisebb fizikai aktivitás már tüneteket okoz. NYHA IV.: Bármilyen fizikai aktivitás kivitelezhetetlen panaszok jelentkezése nélkül. A betegnek nyugalomban is vannak szívelégtelenségre jellemző panaszai.

Stádiumbeosztás (AHA/ACC) A stádium: A betegnek magas a rizikója arra, hogy szívelégtelensége alakuljon ki, de nincs struktúrális szívbetegsége. B stádium: A betegnek már van struktúrális szívbetegsége, amely nem feltétlenül jár bal kamra diszfunkcióval, de nincsenek, és soha nem is voltak, szívelégtelenségre jellemző panaszai vagy tünetei. C stádium: A betegnek a struktúrális szívbetegség és a kardiális diszfunkció mellett korábban vagy jelenleg szívbetegségre jellemző panaszai és/vagy tünetei voltak, ill. vannak. D stádium: Végstádiumú szívelégtelenség, amikor a beteg speciális kezelést (mechanikus keringéstámogatás, folyamatos inotróp kezelés, szívtranszplantáció) igényel.

Transzplantáljunk vagy ne transzplantáljunk??!! Szívelégtelenség: a felnőtt lakosság 3%-a szenved a betegségben, 65 év felett a prevalencia 6-10%, a 65 év felettiek kórházi kezelésének leggyakoribb oka, 5 éven belül a betegek kb. 50%-a meghal, Szívtranszplantáció: 1 éves túlélés: 92%, 5 éves túlélés: 75%, indikáció megléte kontraindikáció hiánya JELÖLTEK This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice. DE!!!!: a szívtranszplantáció elvégzésével új problémakör jelentkezik: rejekció, infekció

A szívelégtelenség prognózisának meghatározása Klinikai kép A szívelégtelenség etiológiája A szívelégtelenség fennállásának ideje Hemodinamikai mérések Bal kamrai EF (28%) Jobb kamrai EF (35%) PCWP, PVR, RAP Funkcionális kapacitás NYHA stádium Maximális oxigénfelvétel (VO2) 6MWT Neurohormonális aktivitás Plazma noradrenalin Plazma renin aktivitás BNP Szérum nátrium Leukocitózis Aritmiák This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

A szívtranszplantációs kivizsgálás feltételei Jelentős funkcionális korlátozottság (NYHA III-IV) maximális kezelés mellett. Hagyományos sebészi műtéttel nem kezelhető szívbetegség. Refrakter angina vagy major aritmia maximális kezelés mellett. 56 évnél fiatalabb életkor (56-65 között egyéni elbírálás). Együttműködő, az orvosi kezelést elfogadó beteg és családi segítség. Megfelelő szociális háttér!!!!!!!!!!!!!!!!!!. This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

A szívtranszplantációs kivizsgálás I. Klinikai, laboratóriumi vizsgálatok: testsúly, testmagasság, fizikális vizsgálat, vércsoport, antitest szűrés, kémiai vizsgálatok, endokrin vizsgálatok (TSH, T3, T4), vérkép, vizelet vizsgálat (24h fehérje és tenyésztés is), GFR, PRA (HLA tipizálás cross-match-hez), INR, PTI, PSA, széklet Weber. III. Konzíliumok: szociális háttér, fogászat, fül-orr-gégészet, urológus, nőgyógyászat, sze. bőrgyógyászat, sze. infektológia, sze. pszichiátria, sze. addiktológia, sze. gasztroenterológia, sze. nefrológia. II. Eszközös vizsgálatok: EKG, echokardiográfia, izotóp EF, esetleg MRI, koronarográfia, Swan-Ganz katéterezés, mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, spiroergometria, 6MWT, carotis Doppler, hasi és kismedencei UH, mellkas CT. IV. Infektológiai vizsgálatok: HIV, HBsAg, antiHCV, esetleg HCV PCR, VDRL, Mantoux, tenyésztések, toxiplasma IgG titer, CMV IgG, rubeóla titer, HSV IgG , VZV IgG titer,, This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

A súlyosan szívelégtelen beteg komplex kezelése

Súlyosan szívelégtelen betegeink Átlagos kórházi kezelési idő : ~69 nap Dobutamine kezelés ~61 nap Átlagos ITR kezelési idő: ~26 nap Gépi lélegeztetés ~8 nap IABP ~22 nap (max.149!!) Hemodialízis 37 % This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

VAD A legnagyobb probléma This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

Következményes halálozás Halálozás a lista előtt 9 beteg (48%) Halálozás a várólistán 4 beteg (21%) Korai posztoperatív halálozás 1 beteg (5%) Jelenleg is a várólistán 1 beteg (5%) Sikeres transzplantáció 4 beteg (21%) This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice. 74% 26%

Történelmi áttekintés Adrian Kantrowitz Brooklyn, 1967. dec. 6. 18 napos csecsemő Élt 5 órát Legnagyobb probléma: a megfelelő immunszuppresszió hiánya This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice. Christiaan Barnard Fokváros, 1967. dec. 3. 53 éves férfi Élt 18 napot Norman Shumway Stanford, 1968. jan. 2. 40 éves férfi Élt 14 napot

Magyarország 1992. január 3. Prof. Dr. Szabó Zoltán This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

A szívtranszplantációk száma évekre lebontva This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice. NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. ISHLT J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

A szívtranszplantációk okai This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice. ISHLT

A kezdet 2006. március 1. This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

A program legfőbb jellemzője Szoros együttműködés a SE Ér-és Szívsebészeti Klinikájával This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice.

Regionális Transzplantációs Centrumok Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (dr. Andréka Péter) SE Ér-és Szívsebészeti Klinika (dr. Szabolcs Zoltán, dr. Apor Asztrid, dr. Becker Dávid) Állami Egészségügyi Központ Kardiológiai Osztály (dr. Nyolczas Noémi) Zala Megyei Kórház Kardiológiai Osztály (dr. Lupkovics Géza) Pécsi Tudományegyetem Szívgyógyászati Klinika (dr. Faludi Réka) Szegedi Tudományegyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ (dr. Hőgye Márta) Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Debreceni Kardiológiai Intézet (dr. Bódi Annamária, dr. Kertész Attila)

A szívtranszplantációs igény Ideális: 50-60/év Várólista: 150 beteg/év Szívtranszplantációs kivizsgálás: 450 beteg/év This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year annual follow-up forms. As different patients were transplanted each year this figure does not represent changes in immunosuppression for individual patients but may represent changes in practice. 18 beteg a várólistán 20 szívtranszplantáció/év

Betegeink Gondozott betegek 93 Férfi 74 Nő 21 Kórházi kezelés 655 Ambuláns lezelés 572 Halál 10

Túlélés szívtranszplantáció után 1 éves: 92.3 % 3 éves: 85.7 % 5 éves: 79.5 %

Kezelési sajátosságok szívtranszplantáció után Immunszuppresszió: - rejekció, - fertőzések, - daganatok. A mellékhatások helyes kezelése: - veseelégtelenség, - hipertónia, - dyslipoproteinaemia, - osteoporosis. A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése.

Akut rejekció diagnosztikája Az immunológiai folyamat Génexpressziós vizsgálatok Gyulladásos markerek: CRP, SAA, IL-2, TNFα, ICAM-1, P-selectin T-lymphocyta aktiváció A graft sejtjeinek károsodása Troponin, CK-MB, myoglobin BNP Izotóp kardiográfia viabilitás (perfusiós tracerek) apoptosis: Annexin-V Endomiokardiális biopszia A graft működésének károsodása A systolés és diastolés funkció vizsgálata echo, TDI MR Az elektromos tevékenység vizsgálata IMEG Klinikai állapot

Immunszuppresszió A prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatok a hosszútávú beteg- és grafttúlélés tekintetében igen ritkán adnak támpontot. A transzplantációs regiszterek nagy adatbázisainak kiértékelése alapján jelenleg a legjobb hosszútávú beteg- és grafttúlélést bizonyítottan a CNI + MMF alapú immunszuppresszió nyújtja.

Társbetegségek Hypertonia 39 53% Diabetes mellitus 14 19% Dyslipoproteinaemia 42 57% Arteriosclerosis 6 8% Veseelégtelenség 22 30% Pajzsmirigy COPD 5 7% Pszichiátriai betegség Hyperurikaemia

Kardiovaszkuláris prevenció ACE-I vagy ARB: 97% Gyakoribb az angioödéma Statin: 97% vagy +ezetimib Igazolt hatás: simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, pravastatin Gyakoribb a rhabdomyolysis TAGG: 90% Beta blokkoló: 80% Különösebb problémát nem észleltünk

A gondozás menete Átvételkor: Gyógyszerszintek CMV early antigén A gyógyszerelés optimalizálása Echocardiográfia+TDI Carotis duplex Hasi UH Gyógytornász Sze. szociális munkás Biopsziára felvételkor: 6 hónapon belül ODM+endokrinológus Biopszia: - az első 6 héten hetente - 4 hónapos korig 2 hetente - 4-6 hónapos korig havonta - 7-12 hónapos korig 2 havonta - utolsó biopszia a 12. hónapban Évente: Mellkas rtg Koronarográfia Hasi UH Carotis duplex Nőgyógyász Urológus Bőrgyógyász-onkológus Fogorvos Ambuláns vizsgálatok:: 6-12 hónap: 2 havonta 12 hónapon túl: 3 havonta Anamnézis Fizikális vizsgálat Gyógyszerszintek+laborok A gyógyszerelés optimalizálása EKG Echocardiográfia+TDI

Felismert eltérések Daganatok: Basalioma 2 Gyomor adenocc. 1 Osteoclastoma 1 Interstitialis nephritis 2 Rhabdomyolysis 6 Anaemia 10 PCI 9

HTX problémák világszerte A világon a legtöbb helyen nincs elég donor Az USA-ban évi 2200-2500 HTX-t végeznek, 50000-re lenne szükség Fokozódó diszkrepancia az igény és a lehetőségek között A recipienst a HTX-ig Életben „Jó állapotban” kell tartani HTX után „fulmináns” rejectio megoldása A HTX-val kapcsolatos immunszuppresszió okozta infekció és daganatveszély nem elhanyagolható HTX-ra nem mindenki alkalmas mechanikus keringéstámogatás

Intraaortikus ballonpumpa (IABP) az IABP-vel a legnagyobb a tapasztalat (1967), a legolcsóbb, leggyakrabban használt keringéstámogató eszköz, működésének lényege: a diasztolés augmentáció, a ballon deflációja a kamrai ejekciót segíti, az afterload-ot csökkenti a perctérfogatot 6-8%-kal képes csak növelni, önállóan nem képes perctérfogatot generálni, szívelégtelenségben a legkevésbé alkalmas mechanikus keringéstámogató eszköz

A VAD beültetés klasszikus indikációja Bridge-to-bridge: Bridge-to-transplant: A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek ideális mechanikus keringéstámogató eszköze. Alkalmazásával megelőzhetők a szekunder szervi károsodások és a pulmonalis hipertónia is jól kezelhető. Tartósan működtethető, nagy teherbírású eszközök. A beteg felkelthető az ágyból, sőt haza is engedhető. (Abiomed, Berlin Heart, Thoratec, Novacor LVAD, HeartMate LVAD) Destination therapy: Indikációja jelenleg ott van, ahol a beteg nem alkalmas a HTX-re. REMATCH tanulmány szolgáltatta az alapot, az FDA elfogadta a Heart Mate LVAD eszközt. Probléma: súlyos gazdasági kérdések. (Heart Mate LVAD, Jarvik2000, Bridge-to-recovery: Yacoub és mtsai: 15 LVAD-del kezelt beteg közül 10 betegnél az eszköz eltávolítható volt. Nem ischaemiás szívelégtelenségben, hanem akut miokarditisben szenvedő betegek voltak. LVAD-del hosszan kezelt betegek kb. 5-10%-ánál távolítható el az eszköz.

A pumpa elhelyezkedése alapján

Beteg és eszköz kiválasztás Megfontolandó: a kezelés indikációja, jobb kamra funkció, életkor, testméretek, tápláltsági állapot, társbetegségek, alvadási rendellenesség, aktív infekció, vese-, ill. májműködési zavar, aorta regurgitatio bal kamrai thrombus, jobb-bal shunt, műbillentyű. A VAD beültetés indikációjában nincsenek merev hemodinamikai kritériumok! cél: a szekunder szervi károsodások megelőzése, alapgondolat: NE akut műtétként történjen a beültetés!!! szigorúan véve a szívtranszplantációra váró betegek 5%-ánál lenne indokolt a VAD, de az indikáció egyre liberálisabb (az USÁ-ban 15%, egyes helyeken 25-30%)

Összefoglalás A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb szerepet tölt be a terápia refrakter keringési elégtelen betegek ellátásában. Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissziót lehetővé tevő készülékek megjelenése. Az eredmények további javításához szükség van a technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az implantáció időpontjának optimalizálására.

Jellemzői DE program hozhat eredményt, ahol a résztvevő Egy európai szinten jól működő szívtranszplantációs program ELKÉPZELHETETLEN assist device nélkül, DE csak egy jól megtervezett, átgondoltan, jól felkészült szakemberekkel, esetenként akár intézetek közötti kollaborációban végzett program hozhat eredményt, ahol a résztvevő intézetek közösen küzdenek a cél érdekében és ahol nem a beteg és a program érdekeit figyelmen kívül hagyó elsőség a lényeg.

Első rövidtávú VAD implantációk GOKI projekt Impella: 2007. április 2008. május

Sikeres VAD implantáció feltétele: az összes szükséges eszköz beszerzése Thromboelasztográf Aggregometria Az alvadási paraméterek ágy melletti, RUTIN ellenőrzésére

Az első SIKERES VAD implantációk Magyarországon Mirjam: 10 kg, 34 napos VAD kezelés után sikeres HTX Lara: 7 kg, 184 napos VAD kezelés után HTX Elza: 47 kg, 5 napja VAD kezelés, jól van

A csapat dr. Ablonczy László dr. Andréka Péter dr. Bálint Olga Hajnalka dr. Böhm Tamás dr. Hódi Gabriella dr. Hubay Márta dr. Karlócai Kristóf dr. Piróth Zsolt dr. Prinz Gyula dr. Sitkei Éva dr. Szegedi Margit dr. Szőke Sándor dr. Szüts Krisztina dr. Temesvári András dr. Tóth Gábor dr. Vértesaljai Márton dr. Zupán Kristóf ápolónők gyógytornászok szociális munkás dietetikusok dr. Ablonczy László

Amiért dolgozunk!!!

KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!