Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkban Dr. Haris Ágnes Szent Margit Kórház, Budapest DNN – 2011.

Diuretikum rezisztens oedema 67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés - sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg) - i.v. furosemid + eplerenon - a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4 alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés) Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia beállítására Átvételkor a diuretikus terápia: Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) + Kaldyum 3x3 caps. Eplerenon: szelektivebb, nem kötődik az oestrogen és progesteron receptorokhoz

Leletek az első napokban Nátrium 136-135 mmol/l Kálium 3,5-3,2 mmol/l Magnézium 1,45-0,85 mmol/l Klór 92-91 mmol/l Vér pH 7,55 CN 10,5-14,5 mmol/l Kreatinin 121-161 umol/l eGFR 52-37 ml/min Húgysav 841 umol/l Albumin 39 g/l Testsúly 80-81,7 kg Napi 3x3 Kaldyum szedése mellett! Nem volt nephrotikus, sem veseeélgtelen! eGFR ... Testsúly növekedett, napi ... Ml diuresis ellenére

Az első teendők diuretikum rezisztens oedema esetén Mennyi a vizelet Na exkréció? Milyen a K exkréció? Milyen a Na/K arány a vizeletben? UNa=27 mmol/die UK = 94 mmol/die UNa/K = 0,29 Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol, K exkréció 60-80 mmol. Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl) A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel

Az első teendők diuretikum rezisztens oedema esetén Mennyi a sóbevitel? Tartja-e a sószegény diétát a beteg? - igen Kap-e olyan gyógyszert, ami gátolja a Na exkréciót? - NSAID ? - nem - pioglitazon? - nem - endothelin receptor antagonista? - Bosentan!

A furosemid alkalmazásának „kis titkai” Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát: - Ha az adott dózis hat, de az oedema nem csökken, adjuk naponta többször A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert csak a mellékhatások szaporodnak Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt - (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog) Kompetíció a tubuláris szekrécióért (veseelégtelenség) Proteinuriában a tubuláris foly. albuminja megköti a FSD-t (NS) El kell érni a megfelelő diurézist előidéző dózist Ez lehet 20 mg, de 240 mg is! Napi 2-3x Előzzük meg a postdiuretikus rebound-ot

Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális vesefunkció esetén Cirrhosis: 40 mg Szívelégtelenség: 40-80 mg Nephrosis szindróma: 120 mg

A furosemid alkalmazásának „kis titkai” Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben? - Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik - uremiában kompetició a szekrécióért más org. savakkal Miért kell a dózist növelni nephrosisban? - hypalbuminaemiában nem marad intravascularisan a Fsd - proteinuriában a tubulusban fehérjéhez kötődik a Fsd

Uregyt – ethacrin sav Uregyt - ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme Fsd-del kombinálni - ototoxikusabb, mint a Fsd - indikációja: Fsd allergia esetén

Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása Kompenzatorikus hypertrophia  Veseperfúzió  Szimp.aktivitás  GFR Perctérfogat csökkenés  vese perfúzió   szimpatikus idegrendszer aktivációja  GFR   RAAS aktiváció  proximális tubuláris Na+ és vízretenció ,  CN emelkedés  proximális tubuláris bikarb reabsz.  metab. alkalozis  proximális tubuláris urát reabsz.  hyperuricaemia  distális tubuláris folyadék áramlás  Fok aldo  sec. Hyperaldosteronismus  minél kifejezettebb, annál több Na reabsz és K exkréció  hypokalaemia Non-ozmotikus (baroreceptor mediált) ADH szekréció  AQP2 képződés stimulálása a gyűjtőcsatornában  vízvisszatartás, hypoNa  Ang II.  Na+ és víz reabsz.  bikarbonát reabsz.  urát kiválasztás  aldosteron   Na+ reabsz.  K exkr.  ADH hatás  HypoNa  renin szekréció

A diuretikum rezisztencia áttörése – Szekvenciális nephron blokád FSD Na+-Cl-kotranszporter Thiazid K-megtakarító FSD Na+-K+-2Cl-kotranszporter Na+ csatorna FSD + Thiazid + K-megtakarító

A diuretikum kombináció felépítése betegünkben Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére elégtelen natriurézis  csökkentsük a dózist és inkább alkalmazzunk kombinációt + 50 mg Hydrochlorothiazid Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és alacsony a vizelet Na/K arány  adjunk még K megtakarító diuretikumot + Amilorid comp.

A beteg állapotának alakulása Vizelet Na exkréció: 27  81  166 mmol/die Testsúly: 81,3  75 kg 9 nap alatt Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor: 2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5 mg amilorid + 50 mg eplerenon Ultrafiltrációra nem szorult!

Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Diuretikus terápia dializált betegekben KDOQI – 2006: - a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és normotenzió: - Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása Oxford Textbook of Nephrology: - javasolt 500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol NaCl bevitel mellett Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató: - dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum 1000 mg dózisban

Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben van Olden et al. PDI 2003 7 CAPD-vel kezelt beteg, napi diuresis >100 ml Kontroll periódus, majd 2 napig napi 2x1000 mg Fsd Plazma Fsd szint 50 mg/l alatt A diuresis a betegekben alaphelzyetben 140-1900 ml/die között, medián 350 ml volt.

Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben van Olden et al. PDI 2003

61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben Kacsdiuretikum: Növekszik a Na, K és vízkiválasztás (1070±193 vs. 733 ±124 ml 12 hónap múlva) Nem befolyásolja a RRF „természetes” alakulását RCT. CAPD-t kezdő betegek, mindjárt a CAPD inditása után adták a terápiát Induló diur 1040 és 1020 ml. Év végén a különbség 340 ml/die. A diu berteget bioimpedanciával mért viztartalma a 12 hónap végén 52 % vs. Kontroll 6 4%. Nem volt. mell. Hatás. Szerzők javasolják a rutin alkalmazását. 61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml

61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekben Flinn et al, CANNT Journal 2006 61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die

Reziduális vesefunkció, Furosemid terápia dialízis állomásunkon 93 HD-s beteg 28 PD-s beteg >500 ml 100-500 ml <100 ml >500 ml <100 ml 100-500 ml Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén: 562 ± 268 mg/die 749 ± 333 mg/die

Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben Diurézis ml/die UNa mmol/die UK mmol/die Fsd mg/die Átlag ±SD 1446 ±742 127 ± 68 28 ±17 524 ± 288 Min-max. 250-2600 32-226 4-68 160-1000

A furosemid mellékhatásai Lowe et al. BMJ 1979 40-250 mg Fsd/die 585 beteg közül mellékhatás 177 betegben (21%) 85 54 21 6 2 1 2 Egyéb mellékhatások: Metabolikus alkalózis Hypercalciuria Hypomagneziemia Ototoxicitás Az átlagos CN emelkedés 11,8 mmol/l volt!! Hyperuricaemia – vagy a Fsd és a hugysav kompetitioja miatt a prox. Tub. Szekreció során, vagy a volmen depléció miatt. Köszvénye sroham is lehet, itt 2 volt. Kiütés – lehet hypersenzitivitás a sulfonamidokkal, kiütése, lehet fényre bullosus erythema, ill interstitialis nephritis. Erkkor indikált az Uregyt

Van jelentősége a kalciuriának? Fsd hatására csökken a (passzív) Ca reabszorpció a Henle kacsban  Ca exkréció   vesekő képződés, nephrocalcinosis Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást ellensúlyozzák

Diuretikum terápia és sHPT 3616 veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min) Hypotézis-generáló megfigyelés – ameriki multicentrikus obs. study Uca magasabb, SeCa alacsonyabb a Fsd csoportban Fsd tehát fokozza a sHPT rizikóját Isakova et al. NDT 2011

Van jelentősége a magneziuriának? Hypomagneziemia: - hypokalaemia, hypocalcaemia - pitvari és kamrai arritmiák, myocardium kontraktilitási zavara, digitális toxicitás - csökkent glukóz tolerancia - PTH és aktív D vit. szekréció zavara - neuromuscularis irritabilitás - tetania, görcsrohamok - depresszió

Mg hiány és szívelégtelenség Cohen et al. Heart 2003 Furosemiddel kezeltek 10-30%-ában Mg hiány igazolható K-megtakarítók  SeMg-t Kacsdiuretikummal kezelt szívbetegekben a szérum Mg ellenőrzést igényel!

Ototoxicitás Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl kotranszporterének működését is gátolja A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan beadott nagy dózisoknál jelentkezik elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű aminoglikozid terápia

Gyógyszerinterakciók Fsd és aminoglikozidok  otoxoticitás Fsd és cisplatin  nephrotoxicitás Fsd és szalicilátok szalicilát toxicitás Fsd és litium  litium kardio- és neurotoxicitása

Befejezésül A diuretikumok kulcsfontosságú gyógyszerek. Megfelelően alkalmazva egyértelműen javítját betegeink életkilátását és életminőségét. 40 beteg, hypertoniások, ugyanakkora vérnyomás. Bioimpedanciával extracell foly. tartalom csökkent Fsd hatására, és ezzel korrelált a bal kamra tömeg csökkenése is. (15-60 ml/min) Fsd hatása a bal kamra tömegére KVE betegekben Zamboli et al. NDT 2010