A KBSZ ÉVI BESZÁMOLÓJA A KORMÁNY FELÉ KBSZ SZAKMAI NAPOK Budapest, október 25. Mészáros László főigazgató

2 KBSZ ÖSSZEFOGLALÓAN elmondható, hogy a hazai jogszabályok kielégítik az Európai Uniónak a független szakmai vizsgálatra vonatkozó irányelveit, és a kialakult hazai gyakorlat megfelel a biztonsági szervezetekkel szembeni nemzetközi elvárásoknak

3 BEJELENTÉSEK Közlekedési ágrepülésvasúthajózás Bejelentések száma Az Ügyeleti szolgálat által évben fogadott bejelentések

4 BEJELENTÉSEK Vasúti események bejelentésének megoszlása havi bontásban

5 BEJELENTÉSEK Bejelentett vasúti események megoszlása az esemény kategóriája szerint Eseménykategória Bejelentés Súlyos vasúti baleset0 Vasúti baleset155 Váratlan vasúti esemény20

6 ESEMÉNYVIZSGÁLAT A jogszabályban biztosított lehetőségek közül kiemelt alapelvként fogalmazta meg független szakmai vizsgálat indítását azoknál az eseményeknél, amelyek -súlyos személyi és/vagy anyagi következményekkel, ill. a forgalom jelentős akadályozásával járnak, -az esemény látens veszélyessége - függetlenül annak tényleges következményétől - kiemeltnek minősíthető, -hasonló események nagy számban ismétlődnek. A KBSZ az év során bejelentett 175 vasúti esemény közül 16 esemény szakmai vizsgálatát kezdte meg

7 ESEMÉNYVIZSGÁLAT A 2006-ban vizsgált vasúti események megoszlása személyi sérülés szerint HalálosSúlyos sérült Könnyű sérült Utas17 Személyzet1 Útátjáró használó 256 Idegen személy Összesen2713

8 ESEMÉNYVIZSGÁLAT A 2006-ban vizsgált vasúti események csoportosítása a becsült anyagi kár alapján Becsült kárértékesetszám 500 MFt felett MFt MFt12 Anyagi kár nélkül2

9 ESEMÉNYVIZSGÁLAT A vizsgált vasúti események csoportosítása a bejelentés tartalma alapján feltételezhető ok szerint Előídéző ok Esetszám Emberi tényező12 vasúttársaság munkavállalója idegen fél 5757 Műszaki ok5 pálya hiba jármű hiba 1414

10 BEJELENTÉSEK Az egyéb bejelentett, de nem vizsgált események megoszlása a bejelentés tartalma alapján EsetszámSzázalékos megoszlás Villamos felső vezeték meghibásodás 42,3 Siklás kis anyagi kárral158,9 Ütközés útátjáróban, közúti járművel, elhalálozás 116,6 Ütközés útátjáróban közúti járművel, sérülés 2414,4 Ütközés útátjáróban közúti járművel, sérülés nélkül 3621,4 Személyek elütése (benne a vélelmezhető öngyilkosság) 5231 Egyéb2615,4

11 ESEMÉNYVIZSGÁLAT - tapasztalatok -Az események okainak vizsgálata során egyaránt megállapításra került emberi tényezőre visszavezethető hiányosság, műszaki hiányosság, valamint szabályozási hiányosság. Az esetek túlnyomó részében az emberi tényezőre visszavezethető kiváltó ok a meghatározó. -Az emberi tényezőre visszavezethető balesetek számának csökkentésében jelentős szerepe van a szabályozásnak, ill. a biztonsággal összefüggő oktatásnak, vizsgáztatásnak és számonkérésnek, a munkafolyamatba épített belső, valamint a hatósági ellenőrzésnek. Ez alapján javulás várható a kiadás előtt álló nemzeti vasúti biztonsági szabályok megjelenésétől, illetve a Nemzeti Közlekedési Hatóság szervezetében kifejezetten a vasúti biztonság ellenőrzésére hivatott szervezeti egység létrehozásától.

12 ESEMÉNYVIZSGÁLAT - tapasztalatok -Általánosságban megállapítható, hogy a vizsgált események nagy része megelőzhető lett volna, ha a vonatkozó szabályokat betartják, melynek garanciája a folyamatos és szakszerű szakmai ellenőrzés. Ennek részben a társaságokon belüli biztonságirányítási rendszer keretében kell megvalósulnia, részben pedig a Nemzeti Közlekedési Hatóság által végzett rendszeres hatósági ellenőrzés formájában.

13 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Dátum EseményMinősítésTett intézkedés Érd-elágazás és Tárnok állomások között kábellopás miatt nem működő fény- és félsorompóval biztosított útátjáróban egy személyvonat személygépkocsival ütközött – 4 sérült. Vasúti balesetAzonnali megelőző intézkedések javasolva

14 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK 1.)Az útátjáróban a szabad rálátást, illetve a rálátási háromszöget a hatályos előírásoknak megfelelően biztosítani kell. A szabad rálátás biztosítására az intézkedés megtörtént. 2.)Használhatatlan nyíltvonali fénysorompóval kapcsolatos adott-vett közleményeket az állomás fejrovatos naplójában elő kell jegyezni. Az F.2. számú Forgalmi Utasítás javasolt változtatását már a jelen eseményektől függetlenül is tervezték, a változtatásnál figyelembe vették. 3.)Amennyiben a használhatatlan fénysorompó felé Írásbeli Rendelkezéssel nem értesített vonat van útban, akkor megfelelő jelzés alkalmazásával történjen intézkedés a vonat mielőbbi megállítására. Az ajánlást az üzembentartó aggályosnak (az állomásközben levő összes vonatot megállítja, így a többi sorompó is zavarba kerülhet), hatékonyságát megkérdőjelezhetőnek látja. 4.)Az önműködő térközjelzők „Megállj!” állásba állításakor a jelfeladás műszaki úton kényszerítse ki a vonatok megállítását. Az ajánlásban foglaltak rövid távú megvalósítása gazdasági okokból nem lehetséges, azonban a fokozatosan bevezetett ETCS rendszer a problémát hosszú távon kezelni tudja. A KBSZ Vizsgálóbizottsága ez esettel kapcsolatosan az üzemeltetőnek az alábbi azonnali megelőző intézkedéseket javasolta/válasz:

15 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Dátum EseményMinősítésTett intézkedés Rákospalota-Újpest és Fót állomások között a sz. szelvényben, felújítás alatt álló, de forgalomban lévő pályán egy vonat utolsó kocsija kisiklott Vasúti baleset Azonnali megelőző intézkedés javasolva

16 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK A KBSZ Vizsgálóbizottsága azonnali megelőző intézkedésként javasolta az üzemeltetőnek, hogy hasonló esetben a forgalom addig ne indulhasson meg, míg a felújított vágányszakasz állékonysága, a kielégítő kereszt- és hosszirányú ellánása nem biztosított. Az üzemeltető válasza szerint a hézagnélküli vágányokkal kapcsolatosan az érvényben lévő utasítások és technológiai utasítások biztonsági és műszaki szempontból megfelelően szabályozzák a felújítási munkák során követendő eljárásokat. Az üzemeltető a baleset körülményeinek vizsgálatát követően felhívta a figyelmet az utasításszerű munkavégzésre

17 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK DátumEseményMinősítésTett intézkedés Komárom állomáson a kihaladó tehervonat első két kocsija - az első kocsi első kerékpárja alatt hagyott rögzítő saru miatt- siklott. Vasúti balesetAzonnali megelőző intézkedés javasolva

18 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK A KBSZ Vizsgálóbizottsága azonnali megelőző intézkedésként javasolta az üzemeltetőnek olyan eszköz, jelzés bevezetését, amely az adott kocsinál a rögzítősaru alkalmazását egyértelműen és távolról is észrevehetővé teszi. Az üzemeltető a szabályozást áttekintve megállapította, hogy a vonatkozó utasítások egyértelműen szabályozzák a saruk alkalmazását, alakját, színét.

19 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK

20 BEJELENTÉSEK / X. hó Közlekedési ágrepülésvasúthajózás Bejelentések száma 478/ / / 60

21 KÖSZÖNÖM A FIGYELMÜKET!