A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 GRF ml/min

Az idült veseelégtelenség etiológiája Diabeteses nephropathia - 25%! Hypertonia Glomerulonephritis Idült interstitialis nephritis Analgetikum nephropathia Polycystás vesebetegség Ischemiás nephropathia (ko-i a. renalis stenosis) Herediter vesebetegségek (pl. Alport syndroma)

maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok A vesebetegségek progressziója: Brenner hypothesis nephropathia nephron vesztés maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok Intra-glomeruláris hypertonia endothel oxidatív stress mesangium matrix  epithel proteinuria glomeruláris sclerosis

Nephron adaptáció unilaterális nephrectomia után patkányban Kontroll Unilaterális nephrectomia EGF expressio Miller S et al. Am J Physiol 1992,262:F1032

A progresszió rizikófaktorai Befolyásolható Magasvérnyomás Glomeruláris hypertonia RAAS aktivitása Dyslipidaemia Proteinuria Protein diéta Vércukor kontroll Anaemia Ca-PO4 háztartás zavara Nephrotoxikus gyógyszerek Dohányzás Obesitas Acidosis Nem befolyásolható Diagnózis Idős kor Férfi nem Genetika Rassz

Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al. Effective control of hypertension: a project of the Hungarian Society of Hypertension, baseline data. J Hum Hypertens. 2004;18:591. Felmérés 50 budapesti háziorvosi körzetben A fel nem ismert hypertonia prevalenciája: 34,6% A hypertoniások közül gyógyszeresen kezelt: 85,3% A kezeltek közül jól beállított vérnyomás: 27,8%

Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum Hypertonia Lassan progrediáló veseelégtelenség MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap) Vizeletüledék “inaktív” Csökkenő veseméret Hypertoniás retinopathia Balkamra hypertrophia Hyperuricemia

Arteriola lumen változás hypertoniában Hypertonia Normál Érátmérő Lumen átmérő Fal/lumen

Glomerulus típusok hypertoniás vesében és normotoniás idősek veséjében Normál Hypertrophiás Szegmentális sclerosis (FSGS) Globális sclerosis Hill G et al. KI, 2006;69:823.

Glomerulus kapilláris terület Normál glomerulusok 65% 12% Arteriola lumen átmérő Idős kor Hypertonia Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

Glomerulus kapilláris terület Hypertrophiás, sclerotikus (fokális, globális) glomerulusok 35% 88% Arteriola lumen átmérő Idős kor Hypertonia Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia Vascularis elváltozások A) Intima megvastagodás - Media hypertrophia - Hyalin-szerű anyag depozició - Arteriola dilatáció, lumen tágulat Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia - Fokális globális sclerosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés Autoreguláció elvesztése

Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia Fokális globális sclerosis Ischemiás laesio, firbosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés

Hypertoniás nephrosclerosis

A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora Multiple Risk Factor Intervention Trial: 332.544 ffi, követési idő: 16 év

A nephropathia progressziója és a vérnyomás Systolés vérnyomás (Hgmm) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 AASK r =0,69; p<0,05 GFR csökkenés (ml/min/év) Δ12 Hgmm kezeletlen HT 50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min Dialysis kezdés (GFR<10ml/min) 13 év 5,5 év múlva

ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség progressziójára: AIPRI Study 583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: 133-354 mmol/l) Benazepril vs placebo Követési idő: 3 év Végpont: se creat megduplázódása, dialysis Rizikó csökkenés az ACE gátló csoportban C-creat > 45 ml/min 71 % ≤ 45 ml/min 46 % Férfiak 56 % Nők 40 % 24 h vizelet fehérje < 1g 31 % 1-3 g 53 % > 3g 66 % Placebo Se creat (mmol/l) ACE-i Hónapok

Intraglomeruláris hypertonia és progresszió

A RAS blokád renoprotektív szerepe 2001;135:73

Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben Célvérnyomás: < 130/80 Hgmm > 1g/d proteinuria: < 125/75 Hgmm ACE gátló / ARB kezelés ACE gátló 20 ml/min creatinin clearance felett biztonságos A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el: Thiazid - 180 µmol/l creat szintig 180 µmol/l creat szint felett furosemid +/- thiazid 180 µmol/l creat szint felett NE : verospiron, amilorid Ca antagonista - hosszú hatású készítmények b-blokkoló, a/b-blokkoló - ISZB, szívelégtelenség Centrálisan ható szerek

Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria A probléma: konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll esetén is progrediál a veseelégtelenség. Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria

A veseelégtelenség progressziója a proteinuria és a vérnyomás függvényében GFR csökkenés (ml/min/év) ³ 3,0 1,0-3,0 Proteinuria (g/d) 0,25-1,0 86 92 98 107 MAP (Hgmm) Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754

Az albuminuria csökkenése és a CV-események rizikója a RENAAL-vizsgálatban progresszió remisszió n=1513, Circulation 2004;110:921

A veseelégtelenség progressziójának további csökkentése Konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll mellett fennálló proteinuria esetén : Konvencionálisnál nagyobb adagú ACE gátló/ARB ACE-gátló + ARB kombináció Aldosteron antagonista kezelés Hypecholesterolemia esetén: HMG-Co reduktáz inhibitor (statin) kezelés lipidszint csökkentés endothel funkció javítása proteinuria csökkentés veseelégtelenség progressziójának lassítása

Cooperate: kombinált ACEi+ARB kezelés Prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálat 263, nem diabeteses vesebeteg (GN, HTN), kor 45 év GFR: 20-70 ml/min (creat: 130-400 µmol/l, x : 265 µmol/l) U-prot > 0,3 g/nap, x : 2,5 g/nap Kezelés: A: 100 mg losartan B: 3 mg trandolapril C: 100 mg losartan + 3 mg trandolapril Kezelési idő: 3 év Végpont: creatinin szint megduplázódása, ESRD Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

Cooperate: vérnyomásértékek

Cooperate: proteinuria Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

Cooperate: vesefunkció

A protein-diéta hatása a progresszióra az MDRD-vizsgálatban 0,58 g/kg vs. 1,3 g/kg NEJM 1994;330:877

A protein-diéta hatása a progresszióra: meta-analízis  GFR 0,53 ml/min/év AJKD 1998;31:954

A diabeteses nephropathia regressziója pancreas transplantáció után 1-típusú diabetesben 5 év 11 év Fioretto et al. NEJM 1998;339:69

Cardio-renalis-anemia szindróma SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG

Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL vizsgálatban n=1513 2DN, KI 2004;66:1131

Az anaemia korai kezelésének hatása a veseelégtelenség progressziójára Elért Hb= 103 g/l n=88, cél Hb130 g/l, Késői kezelés, Hb<90 g/l Korai kezelés, Hb=101 g/l Elért Hb=129 g/l Gouva et al. KI 2004;66:753

HGB szintek a GFR függvényében % 3028 nem dializált beteg HGB g/l GFR ml/min Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

elégtelen kezelés a predialysis stádiumban Incidens és prevalens hemodializált betegek hemoglobin szintje (DOPPS II): elégtelen kezelés a predialysis stádiumban

Erythropoietin kezelés Indikáció: Renalis anemia GFR < 60 ml/min Anemia egyéb etiologiája kizárható HB < 110 g/l Cél HB: 110-120 g/l Szükség esetén a vashiány, B12-, folsav hiány kezelendő EPO rezisztencia: gyulladás, tumor, csontvelő fibrosis súlyos uremia, aluminum toxicitás

Renalis osteodystrophia (ROD)  iPTH  iPTH  Ca2+ Renalis osteodystrophia Osteitis fibrosa Törések Csont fájdalom Demineralizáció Systemás Toxicitás Cardiovascularis -  morbidity/mortality Bőr Retention of PO4 and reduced Vitamin D production result in low serum calcium (Ca) levels. These disturbances stimulate excess parathyroid hormone (PTH) secretion to promote normalization of Ca levels.1 Elevated serum phosphorus (P) levels directly increase PTH production and parathyroid gland hyperplasia.2,3 Elevated serum levels of intact parathyroid hormone (iPTH), Ca and/or P have serious clinical consequences. 1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:723–31. 2. Slatopolsky E et al. Am J Med Sci 1999;317:370-6. 3. Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1845–52.  Vit D  PO4 Idült veseelégtelenség GFR < 80 ml/min

A SHPT a CVE korai szakaszában kezdődik Serum iPTH Serum ionizált Ca and P 200 6 175 150 5 125 iPTH (pg/mL) Ca and P (mg/dL) Ca 100 4 P 75 50 3 25 Serum iPTH levels become elevated early in the course of chronic kidney disease (CKD). They are accompanied by a rise in ionized P levels. Note that Ca and P are expressed as ‘ionized’ rather than ‘total’ serum concentrations. 2 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 CrCl (mL/min) CrCl (mL/min) Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues. Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502

RENALIS OSTEODYSTROPHIA A csont remodelling zavara - Kóros szerkezet - Csökkent ásványianyag tartalom - Fokozott törési kockázat - Csontfájdalom A calcium / foszfor homeostasis zavara - Accelerált atherosclerosis - Calciphylaxis

Ca - depozició R O D calcium Ca tartalom . VESE Plasma: 0,025% Interstitialis: 0,075% Intracellularis: 0,9 % Csont: 99% . Vese-elégtelenség R O D VESE

Media kalcifikáció: Mönckeberg sclerosis

Calciphylaxis H.E. alizarin red

ROD – kezelés I A hyperfoszfatemia, D-hypovitaminosis és secunder hyperparathyreosis kezelése során minden erőfeszítést meg kell tenni az atherosclerosis progressziójának késleltetésére. Célértékek: Calcium: 2,1-2,39 mmol/l Foszfor: 1,13-1,8 mmol/l Ca x P: < 4,4 mmol2/l2 PTH: Dialysis: 150-300 pg/ml 25(OH) D3: 30-50 ng/ml (75-125 nmol/l)

ROD: kezelés II Foszfát és - Foszfát megszorítás: 800-1000 mg/nap Calcium kontroll - Foszfátkötők adása: Ca CO3: 700-4200 mg/d (1-6 t)  Aluminum P kötők: pl. sucralfate  Non-Ca, non-Al P kötő: sevelamer Aktív D vitamin - Calcitriol 0,25 µg másnaponta - 0,5 µg / d (calcitriol) - Alpha calcidol kezelés és - Paracalcitol: alacsonyabb CaxP PTH szuppresszió - Native vitamin D 400-800 IU/d PTH szuppresszió - Calcimimetikumok (sensipar) és a CaxP alacsony szinten tartása

Invazív beavatkozások Indikációk - Tünetek: súlyos hyperkalcemia súlyos csontbetegség calciphylaxis pruritus myopathia - PTH > 1000 pg/ml 30-40 mg > 500 mg Műtét: total parathyreoidectomia + autotransplantatio Ethanol / calcijex infiltráció

Analgetikum nephropathia

A vesepótló kezelés elkezdésének indikációi Nem diabeteses beteg: GFR < 10 ml/min, Diabeteses beteg: GFR < 15 ml/min GFR = (C-creatinin + C-urea)/2 vagy: MDRD képlet Akut indikációk: - Konzervatív kezelésre nem reagáló tüdőoedema - Konzervatív kezelésre nem reagáló hyperkalemia - Konzervatív kezelésre nem reagáló hypertonia - Konzervatív kezelésre nem reagáló vérzékenység - Súlyos acidosis (pH < 7,15) - Pericarditis, uremiás encephalopathia, flapping termor - Creatinin > 900 mmol/l (GFR < 5 ml/min)

Relatív dialysis indikációk Táplátság - Hányinger, hányás - Fogyás - Csökkenő albumin, transferrin, cholesterin Neurologiai tünetek - Lethargia, mentális dysfunkció - Perifériás neuropathia - Alvászavar - Restless leg Bőrgyógyászati tünetek - Viszketés

Nephrologushoz történő késői irányítás a dialysis megkezdése előtt nagyobb mortalitás, morbiditás többszöri kórházi felvétel nagyobb kórházi kezelési költségek kisebb esély peritoneális dialysisre kisebb esély állandó vérnyerési lehetőségre (AV fistula) gyakrabb sürgős dialysis gyakrabb átmeneti dialysis kanül nagyvénába helyezés kisebb esély a vesetranszplantációra Wavamunno MD, et al. Kidney Int. 2005;67(suppl. 94):S128.

Predialysis gondozás 1. Vérnyomás: Célérték < 130/80 Hgmm. Ha proteinuria > 1 g/nap: < 125/75 ACE gátló vagy ARB vagy kombináció: kötelező Diéta: - Fehérje megszorítás: 0,8 g/kg. Ha GFR < 25 ml/min: 0,6 g /kg - Kalóriabevitel: 30-35 kcal/kg/nap - Tápláltsági állapot: Alb, chol, Ts, bőrredő vastagság - Sószegény étrend. NaCl < 5-6 g/nap. Kontroll: vizelet Na - Hyperkalemia esetén K bevitel csökkentése, sze Resonium - Foszfát: < 800 mg/nap Lipidek: - Cél: LDL < 2,6 mmol/l, HDL > 1 mmol/l, TG < 2,1 mmol/l - Diéta, testmozgás - Hypercholesterolemia: Statin. Hypertrigliceridemia: fibrát Ca/P: - CaCO3 ha P > 1,5 mmol/l. Al-foszfátkötők kerülése - Calcitriol: PTH > 2,5 x normál és P < 1,5 mmol/l - Kontroll: Ca, P, CaxP, PTH (3-6 havonta)

Predialysis gondozás 2. Anemia: - Fe + folsav. Cél: ferritin > 100 µg/l, TSAT > 20 % (ideális > 30%) - Erythropoietin. Cél: HB > 110 g/l. Ideális 120-125 g/l. Metabolikus acidosis: HCO3 < 22 mmol/l: NaHCO3 Volumen status kontroll! Infekció: Hepatitis, HIV serologia. Hep B, ( Pneumococcus, influenza) oltás Nephrotoxikus gyógyszerek? Ischemiás nephropathia? Veseméret? Doppler. Dinamikus scinti. MR angio. Vénák: V. cephalica lehetőség szerinti megőrzése Dialysis modalitás eldöntése Transplantáció előkészítése Szociális gondozás: családi / anyagi háttér, psychés problémák

HEMODIALYSIS PERITONEÁLIS DIALYSIS