Gyermekkori pajzsmirigybetegségek

Congenitalis hypothyreosis Pajzsmirigybeteg anyák újszülöttje Normofunkciós struma Hashimoto thryreoiditis Graves-Basedow kór Pajzsmirigy carcinoma

Congenitalis hypothyreosis 1/4000 Biokémiai diagnózis: Vérfolt TSH>20 mE/l Kontroll vérfolt/szérum minta Ok: pajzsmirigy dysgenesis – ectopia 40-60% agenesia 25-35% hypoplasia 5% hormonképzési enzimdefektus 10% (TSH receptor-cAMP rendszer defektus, jód felvétel , jód organizáció, dejodináció zavara, abnormis thyreoglobulin szintézis)

Congenitalis hypothyreosis Tünetek: Tátongó kutacs, nagy nyelv, myxodema, aluszékonyság, köldöksérv, székrekedés izomhypotonia

Congenitalis hypothyreosis II.

Thyroxin pótlás adagja életkor (év) ug/tsúlykg/nap ug/nap 0.0-0.5 10-15 50 0.5-1.0 6-8 50-75 1-5 5-6 75-100 6-12 4-5 100-150 12 felett 2-3 100-200

Röntgen

Ultrahang

Kiegészítő lehetőségek Scintigráphia I123, Tc99

Congenitalis hypothyreosis Secunder hypothyreosis (1:100 000) -cerebrális középvonali fejlődési rendellenességek -hypophysis aplasia-hypoplasia -szülési trauma

Transiens hypothyreosis okai anyai Graves-Basedow kór, autoimmun thyreoiditis anyai thyreostaticus kezelés anyai jód hiány vagy anyai jód expositio koraszülöttség (éretlen hypophysis-pajzsmirigy tengely)

Pajzsmirigy beteg anyák újszülöttje Anyai hypothyreosis congenitalis: ismétlődés esélye 5% szerzett: TSH blokkoló antitestek Anyai hyperthyreosis: újszülöttkori átmeneti hyperthyreosis propycil kezelésnél (max.150 mg) hypothyreosis

Normofunkciós struma 0 nincs struma Ia csak tapintással Ib nyakat hátrahajtva látható II látható III kifejezetten nagy Normális Struma

Ultrahang a b c TSH<10 mE/l

Kezelés: 100-300 g/nap iodid

Hypothyreosis autoimmun thyreoiditis Klinikai tünetek: - növekedési elmaradás, májbetegség, pericarditis, veseműködési zavar Laboratóriumi eltérések: TSH, fT4: anti-TPO, anti-TG: poz

Kezelés: L-thyroxin: 2-3 ug/kg/nap

Kezelés: L-thyroxin 2-4 g/kg/nap

Hyperthyreosis Graves-Basedow kór Klinikai tünetek: fogyás, hasmenés, kézremegés, tachycardia, hypertonia, exophtalmus Laboratóriumi eltérések: TSH:, fT4: (fT3:) TRAK: pozitív

Ultrahang

Kezelés Methimasol (Metothyrin) 0,5mg/kg max. 30 mg/nap Propranolol 0,5-2 mg/kg/nap Propilthiouracil (Propycil) 5 mg/kg/nap max 300 mg/nap + L-thyroxin

Pajzsmirigy göbök Gyerekek 1,0-1,8%-ban TSH, fT4, antitestek > 1 cm - aspirációs cytológia - biopszia

Pajzsmirigy göbök II. 50 % izolált göb 25-30 % malignus - 90% papillaris – follicularis - 5% medullaris carcinoma

Papillaris carcinoma Follicularis carcinoma Terápia: műtét Műtétet követően L-thyroxin szubsztitúció I131 scan +/- abláció ENDOKRINOLÓGUS + ONKOLÓGUS 20 éves összes túlélés 92-100% Halálozás <10% TSH 

20 éves összes túlélés 92-100% Halálozás <10%

Medullaris carcinoma C sejtekből indul ki 80-85 % sporadikus - egygócú 10-15 % familiaris - többgócú FMTC MEN szindróma

Medulláris pajzsmirigy carcinoma FMTC MEN2A medullaris pm.cc. phaeochromocytoma mellékpajzsmirigy hp MEN2B medullaris pm cc ganglioneurinoma

RET proto-onkogén (10q11.2) tirozin kináz receptor HIRSCHPRUNG MEN2A+FMTC H+ MEN2A MEN2B RECEPTOR Extracelluláris Intracelluláris TIROZIN KINÁZ

Irradiáció utáni állapot

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus osztályozása I. típusú (autoimmun eredetű béta sejt destrukció) II. típusú (inzulin rezisztencia talaján kialakuló szekrécis zavar) Egyéb (béta sejt öröklött zavara, pancreas betegség, gyógyszer ártalom) Gestatios diabetes

Diabetes mellitus - földrajzi eloszlás (Mo-n 20 év alatt  3x ) - életkori eloszlás 5-7 év 12-14 év - szezonális eloszlás

Age‐standardized incidence rate (with 95% confidence intervals) for type 1 diabetes in children aged 0–14 yr in Hungary for each year in the period 1989–2009 with fitted log‐linear trend. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. E.K. Gyurus1,*, C. Patterson2, Gy. Soltesz1, the Hungarian Childhood Diabetes Epidemiology Group Twenty‐one years of prospective incidence of childhood type 1 diabetes in Hungary – the rising trend continues (or peaks and highlands?) Pediatric Diabetes 13.1. 21-25, 8 NOV 2011

Béta sejt destrukció - genetikai predispozíció: HLA DR3 v. DR4:2- 3 x kockázat HLA DR3 + DR4:7-10 x kockázat védelem:HLD DQ ß57 -Asp HLA DQ 52 -Asp - autoimmun tényezők: trigger: vírus: mumpsz, rubeola,coxsackieB4 korai tehéntej táplálás BSA (ICA, GAD, IA2 )

A bétasejt pusztulás vázlata Genetikai háttér Immunológiai folyamatok Normális inzulin szekréció Inzulin szekréció progresszív károsodása Diabetes mellitus „Mézeshetek” születés Idő (évek)

Diagnózis - jellegzetes tünetek: polyuria (enuresis) polydipsia fogyás - laboratóriumi leletek: éhomi vc ismételten >7,0 mmol/l vércukor >11,1 mmol/l glukozúria, ketonúria (acidózis, pH<7,3)

Diabeteses ketoacidózis - diagnóziskor gyakorisága 25% tünetei: középsúlyos exsiccozis (7-10%) DE: polyuria Kussmaul légzés - leletei: pH<7,3 vércukor > 15 mmol/l HCO3- <15 mmol/l

Diabeteses ketoacidózis kezelése 1. FOLYADÉKPÓTLÁS Mennyit? 1. óra 20 ml/ttkg 2.-12. óra szükséglet fele 13.-36. óra szükséglet 2. fele Mit? Salsol (0,9% NaCl) Rindex-5, 10 (0,45% NaCl + 5%,10% glukóz)

Diabeteses ketoacidózis kezelése 2. INZULINPÓTLÁS: 0,1 IU/kg/ó, majd 0,05IU/kg/ó K-PÓTLÁS 20-30 mEq/l Na-BIKARBONÁT pH< 7,1 40 mEq 2 óra alatt pH< 7,0 80 mEq 2 óra alatt

Diabeteses ketoacidózis kezelése 3. VESZÉLY: agyoedéma!!! Szoros monitorozás Óránként: vércukor, (csökkenés max.5,5 mmol/l/h) RR, pulzus, tudati szint 3 óránként Na,K, Astrup

Kezelés I. – Inzulinok 1. Humán rekombináns inzulinok (gyors: Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid közepes: Insulatard, Humulin N, Insuman Basal keverék: Humulin M3, Insuman Comb15,25,50)

Kezelés I.- Inzulinok 2 Analóg inzulinok ultragyors: Novorapid, Humalog, Apidra elhúzódó: Lantus, Levemir keverék: Novolog Mix 70/30, Humalog Mix75/25,50

Kezelés I. – Inzulinok 3 Inzulinpumpa - CSII

Diéta Kalóriaszükséglet - 55 % szénhidrát - 30 % zsír - 15 % fehérje Napi eloszlás 3 főétkezés 2-3 mellékétkezés

Olaj, zsír édesség Hús, tojás, felvágott Tej, joghurt, sajt gyümölcs Kenyér, gabona, rizs,tészta

Követés Akut szövődmény: hypoglycaemia recidiváló ketoacidózis Késői szövődmények: mikroangiopáthia: retinopáthia nephropáthia (mikroalbuminúria) neuropáthia: vegetatív zavarok macroangiopáthia

2TDM típusú diabetes mellitus a gyerekkorban - 2003-ban 195 millió felnőtt a földön - a diagnózis felállításakor 37%-ban szövődmények - gyermekekben gyakoriság 8-45% - rizikofaktorok: obesitas csökkent fizikai aktivitás pozitív családi anamnesis

2TDM szűrése gyermekkorban Kritériumok: túlsúly (BMI 85%, hosszsúly 85% testsúly ideális hosszsúly 120%a pozitív családi anamnesis inzulin rezisztencia jele (acanthosis nigricans, PCOS, hypertonia, dyslipidaemia) Életkor  12 év 2 évente éhomi vc vagy OGTT

Obesitas

BMI percentilisek Lányok 2-20 éves korig Fiúk 2-20 éves korig let Életkor (évek) Életkor (évek)

Túlsúly Gyakorisága 1963 - 1994 2006 6 - 11 év fiúk 3,9 11,4 18,1 1963 - 1994 2006 6 - 11 év fiúk 3,9 11,4 18,1 lányok 4,3 9,9 19,6 12-17 év fiúk 4,6 11,4 15,9 lányok 4,5 9,9 7,9

Obesitás Genetikai szindrómák: Prader-Willi:1/10000-15000 (hypotonia, növekedési elmaradás, hypogonadismus, ment.ret.)

Prader-Willi szindróma

Prader-Willi szindróma

Laurence-Moon-Bardet-Biedl retina degeneráció, polydactylia, alacsonynövés, ment.ret., hypogonadismus, vese rend.

Laurence-Moon-Bardet-Biedl szindróma

Obesitás következményei - inzulinrezisztencia (IGT, 2-es típusú DM) - hypertónia - sec. zsíranyagcserezavarok - hyperandrogenizmus (hirsutismus, vérzészavar, PCOS)

Hypoglycaemia

tremor, görcsök, izzadás, tachycardia, irritabilitás, apnoe, sápadtság, táplálási nehezítettség, ágymelletti vércukormérés vc< 2,6 mmol/l 2 ml/ttkg 20% gl iv. Laboratóriumi meghatározás HYPOGLYCAEMIA Szérum inzulin, C peptid, kortizol, növekedési hormon, FFA, ketontestek vizelet keton

  vizelet keton pozitív negatív GH, kortizol redukáló anyag normális alacsony negatív pozitív hepatomegália szérum inzulin mindkettő kortizol van nincs   Szénhidrát anyagcsere zavaroka Glycogén tárolási zavarok Ketotikus hypoglycaemia Hyperinzulinizmus Zsírsav oxidációs zavar Hypopituitarismus Hypadrenia

Szénhidrát anyagcsere zavar Galaktozémia Fruktóz intolerancia Fruktóze 1,6 difoszfatáz hiány Piruvát karboxiláz hiány Foszfoenol piruvát karboxikináz defektus

Zsírsav oxidáció zavarai Közepes szénláncú acyl-CoA dehidrogenáz hiány Hosszú szénláncú acyl-CoA dehidrogenáz hiány Rövid szénláncú acyl-CoA dehidrogenáz hiány HMG-CoA liáz hiány HMG-CoA szintetáz hiány

Glikogén tárolási betegségek I. típus (Glukóz-6-foszfatáz hiány) III. típus (Amilo-1,6-glukozidáz hiány) VI. típus (máj foszforiláz hiány) Glikogén szintetáz hiány

Idiopáthiás ketotikus hypoglycaemia 18 hó – 5 év 9-10 éves korra eltűnik Étkezés kihagyása után, előzményben felső léguti hurut Ketontest, FFA , inzulin 

Gyermekkori hyperinsulinizmus Tartós hypoglycaemia leggyakoribb oka. 1/40-50000 élve születésre Elnevezései: nesidioblastosis persistens csecsemő-és gyermekkori hyperinsulinaemiás hypoglycaemia (PHHI) „Inappropriate insulin szekréció”

Diagnózis - glukóz igény > 15 mg/kg/ perc vércukor < 2,6 mmol/l hypoglycaemiában mérhető inzulin és C-peptid szint FFA, ketontest  glucagon adására vércukor  ketonuria nincs

Patomechanizmus I. glukóz Glukokináz  SUR L-3hydroxyacyl-Coa dehydrogenáz  L-3-hydroxybutyryl CoA  Kir6.2 ATP/ADP  K+ glutaminsav N-acetylglutamát- -ketoglutarát + NH3 glutaminsav- -ketoglutarát Glutaminsav dehydrogenáz  Hyperinzulinizmus- hyperammonaemia depolarizáció inzulin Fizikai terhelésre megjelenő hyperinzulinizmus Ca2+ inzulin

Diagnózis Szelektív intraoperatív szérum inzulinszint meghatározás Maniati-Christidis et al. Hormones 2003

18-Fluoro Dopa PET/CT Von Rohden Ultraschall Med 2011

Terápia I. Diazoxid K-csatorna nyitása Hypothiazid K-csatorna nyitása (10-20 mg/kg/nap) Mellékhatás: vízretenció, hypotensio, hypertrichosis leukopenia, thrombocytopénia Hypothiazid K-csatorna nyitása (1-2 mg/kg/nap) Mellékhatás: hyponatremia, hypokalaemia Nifedipin Ca-csatorna blokkoló (0,25-2,5mg/kg/nap) Mellékhatás: hypotensio

Terápia II. Glucagon glukóz mobilizálás DE: inzulin szekretagóg is (5-10 g/kg/min- iv.) Mellékhatás: hányinger, hányás, gastrointestinalis tünetek Somatostatin membrán hyperpolarizáció (1-10  g/kg/min- sc) Mellékhatás: zsírszéklet, epekő, növekedési hormon szuppresszió Glukokokortikoidok glukoneogenesis 