Hipertónia gondozás, vérnyomásmonitorozás a családorvosi gyakorlatban dr. Tamás Ferenc Semmelweis Egyetem Budapest Családorvosi Tanszék

A kardiovaszkuláris halálozás aránya Európában Megdöbbentő szívügyeink A kardiovaszkuláris halálozás aránya Európában Férfiak(%) Nők (%) 42 31 45 37 46 35 44 34 24 21 29 30 Férfiak(%) Nők (%) 44 38 45 31 38 34 37 29 32 29 40 39 57 45 41 38 36 33 31 40 51 36 41 40 39 23 30 AHA. 1997 Heart and Stroke Statistical Update* KSH 1999

E halálokok 29%-a koszorúérbetegség, amely Megdöbbentő szívügyeink 2001-es adatok szerint: világszerte 56 millió haláleset kapcsolható a szív és érrendszeri megbetegedésekhez. E halálokok 29%-a koszorúérbetegség, amely évente 16M ember haláláért felelős. USA: 950000. CV halálozás évente. Ennek 50%-a ISZB, 20%-a stroke. 2000-ben 327millárd dollár volt a CV kórképek költsége.

Európában 20M-ra tehető a coronáriabetegek száma. Megdöbbentő szívügyeink 2001-es adatok szerint: Európában 20M-ra tehető a coronáriabetegek száma. Évente 4M ember hal meg szív és érrendszeri betegségekben. Magyarországon évente 26000 ember hal meg szívinfarctus következtében.

Tendenciák nyugaton és keleten Megdöbbentő szívügyeink Tendenciák nyugaton és keleten 1970-ben Finnország, Norvégia, Nagy-Britannia a CV halálozás listavezetői. 1980-tól egyértelmű folyamatos csökkenés 1995-ben végzett felmérés alapján listavezetők a volt szoc. országok.

Tendenciák nyugaton és keleten Megdöbbentő szívügyeink Tendenciák nyugaton és keleten A fejlett Ny-i országokban a CV betegségek korai halálozása 1996-ra az 1970-es szint 54%-ára c s ö k k e n t !!! Magyarországon 1997-ben az 1970-es szinthez képest 22.7%-al lett m a g a s a b b !!!

Epidemiológiai korszakváltás? Vigasztaló magyar adat: 1993-2001 között a CHD halálozás gyakorisága 13%-al, a CV halálozás 18%-al CSÖKKENT!

Tények: · A hipertónia, mint népbetegség tehető felelőssé a kedvezőtlen kardiovaszkuláris morbiditásért és mortalitásért. · A betegség felderítése gyakran késve történik meg. · A diagnózis kimondására későn kerül sor. · A gyógyszeres kezelés nem egyénre szabott és nem hatékony

Tények: · Nincs egységes törekvés az optimális vérnyomás beállítására (135/80Hgmm!) · A vérnyomáscsökkentés csak órákig tart, nem egyenletes, nem vonatkozik az egész napra · A vérnyomás ellenőrzés bizonytalan, a mérési eredmények értelmezése esetleges · A betegek együttműködése nem mindig megfelelő, amely miatt a kezelés nem lesz hatásos.

T É N Y : - Egyik ok a nem kellő hatékonyságú - Kezelt hipertóniások 27 - 33 %-a tartósan normotenziós - Kardiovaszkularis morbiditás és mortalitás kedvezőtlen - Egyik ok a nem kellő hatékonyságú vérnyomácsökkentő kezelés

HATÁSTALANSÁG OKAI: - Nem megfelelő gyógyszer választása - Nem megfelelő adagolás (dózis, 24 órás lefedettség) - Magasfokú kombináció alkalmazása Pontatlan gyógyszerszedés Mellékhatás

Gyenge pontok: A vérnyomásmérés ritkán történik meg Az eseti vérnyomásmérési eredmény értéke bizonytalan Nem megfelelő a betegek együttműködése

Hogyan változtathatunk? Fokozni kell az orvos aktivitását, szisztematikusabb ellenőrzés szükséges A vérnyomásváltozásról több és pontosabb információra van szükség A beteget be kell vonni saját gondozásába: eszköz a vérnyomás-monitorozás

Cél Sorozat mérés Információ a vérnyomás nappali alakulásáról Diagnózis megerősítés Fehérköpeny hipertónia kizárás 1. 2. Kezelés hatásának követése

Hipertónia gondozás M Ú L T • Gondozás a rendelőben • Vérnyomásellenőrzés az orvoshozfordulás leggyakoribb oka • Csak az orvos tud vérnyomást mérni • Csak a higanyos mérő pontos • Az orvos egyedül dönt • A fehérköpeny hipertóniát nem veszik figyelembe

Hipertónia gondozás J E L E N • Technikai fejlődés: ön és ambuláns vérnyomás-monitorozás Az orvos vérnyomásmérése bizonytalan eredményű Higanyos vérnyomásmérő használata háttérbe szorul Gondozási forradalom: az orvos tölt kevesebb időt a beteggel A beteg nagyobb szerepe saját gondozásában Fehérköpeny hipertónia felismerése növekszik

Hipertónia gondozás J Ö V Ő • Gondozás a beteg otthonába helyeződik át Ambuláns vérnyomásmonitorozás rutinszerű használata a hipertónia diagnózisának kimondásában és a kezelés hatékonyságának ellenőrzésében • Beteg ellenőrzi vérnyomását - elektronikus adatátvitel az orvoshoz

Hipertónia gondozás J Ö V Ő • • • A beteg fokozottabb bevonása a döntésbe • Orvosi ellenörzések és vérnyomásmérések szükségessége csökken • Fehérköpeny hipertónia diagnosztikája megoldódik

A hipertónia felismerése és a kezelés ellenőrzése Random DIAGNÓZIS - Eseti (kazuális) mérés /rendelőben/ - OMRON IC ? - ABPM - OMRON HEM-705 CP monitorozás - Eseti (kazuális) mérés /otthon/ orvos v. nővér - Otthoni önvérnyomásmérés /”monitorozás”/ Programozott ELLENŐRZÉS

vérnyomás-önellenőrzés I. Hagyományos vérnyomás-önellenőrzés I. 1. A műszerek heterogénok: - pontatlanok, nem kalibráltak, - időszakos validitás hiányzik. 3. A mérés esetleges időpontban történik: - szisztémás hiba. 2. Méréstehnikai hibalehetőségek: - műszerek, mandzsetták különbözőek, - működtetés bizonytalan gyakoriságú, - leolvasás hibás /auszkultációtól kinyomtatott eredmény/,

vérnyomás-önellenőrzés II. Hagyományos vérnyomás-önellenőrzés II. 4. A mérési eredmény feljegyzése nehézkes, pontatlan, később elemezhetetlen. 5. Mérési napló áttekintése nehéz. 6. Az adatok számítógépes feldolgozása körülményes.

Vérnyomás monitorozás eszközei · 24 órás vérnyomás monitor ( ABPM ) · Nappali vérnyomás monitor: · Omron IC · Memotronic PC · Otthoni ön-vérnyomásmonitorozás

A B P M

a kezelt hipertóniás betegek célvérnyomás értékei: A normotenziós ill. a kezelt hipertóniás betegek célvérnyomás értékei: Normotenzió vérnyomás (Hgmm) otthoni mérés <135/85 24h monitorozás nappali <135/85 éjszakai <120/70 átlag <130/80 Hipertónia 24h monitorozás nappali >140/90 éjszakai >125/75 átlag >135/85

AZ ELALVÁS TÉNYLEGES IDŐPONTJA FEHÉRKÖPENY EFFECTUS A TÁRGYALÁS SZÜNETE ÉBREDÉS, KÉSZÜLŐDÉS GYÓGYSZERHATÁS ÍTÉLETHÍRDETÉS TÁRGYALÁS GÉPHATÁS

Nappali monitorozás

Nappali monitorozás / otthoni mérés - elfogadható számú mérés - informatív, megfelelő mérési gyakoriság - „kritikus időszak” lekezelése, megismerése - mérések - eredmény - esemény - panasz - tünet - gyógyszerbevétel összefüggése - Többlet információ az orvos számára - A beteg megismeri betegségét - Elfogadja azt, sajátjának tekinti Társ lesz betegségének kezelésében

OMRON IC

Mit szolgáltat az OMRON IC

Nem kezelt hipertóniás beteg

Fehérköpeny hipertóniás

Captopril / nifedipin teszt

Tartós h. Ca.-antagonista + Béta-blokkoló terápia Diagnózis felállítás Tartós h. Ca.-antagonista Tartós h. Ca.-antagonista + Béta-blokkoló terápia

Túlkezelés

Memotronik PC

Memotronic PC · Új nappali RR monitorozásra alkalmas eszköz · Oszcillometriás mérési elv alapján működik · Csuklón alkalmazható, automata vérnyomásmérő · 169 mérés rögzítésére képes memóriája van. · Klinikailag bevizsgált, az európai szabványoknak megfelelt · Látványos feldolgozó program, azonnali statisztikai elemzés

Hogyan illeszthető be a gondozásba? ABPM /Dg./ Kezelés Kontrol Memotronik PC OMRON IC Hatás ellenőrzés Állapotváltozás Kezelésmódosítás

Otthoni monitorozás

Alkalmazás feltétele Kik Alkalmas Elfogadja Képes megvenni Minden hipertóniás (lehetőség szerint)

Hogyan használjuk az otthoni mérést a gondozásban? Alkalmas beteg - Tájékoztató, nevelő, oktató aktivitás - Hogyan használja a készüléket - Mikor mérjen - Azonos időben, kritikus időszakban mérés - Hibás mérés - kóros eredmény - Ne változtasson önhatalmúlag a kezelésen - Pontos gyógyszerszedés

Az ön-vérnyomásellenőrzés veszélyei - Lazul az orvos-beteg kapcsolat - „Dependens” lesz a beteg, túl gyakran méri vérnyomását - Félreértelmezi a mérési eredményt: pontatlan mérés, rossz időpont rossz műszer, rossz mérési módszer - Önhatalmúlag, nem megfelelő módon változtat a antihipertenzív kezelésén

Az ön-vérnyomásellenőrzés nehézségei - Vérnyomásmérő kell hozzá (méghozzá jó) - A pontos mérés érdekében megfelelő oktatásra van szükség - Problémás a mérési adatok: regisztrálása elemzése és archíválása

Az otthoni méréseket regisztráló és értékelő program Reggel (9 előtt) Napközben Délután, este (17h után) Napi átlag Sys. Dia. Pul. 1 125 84 72 119 81 69 123 79 65 122,3 81,33 68,67 2 74 118 78 71 122 71,33 3 124 82 80 68 115 63 120,8 67,2 4 121 109 64 117 77 64,67 5 75 66 59 77,25 66,75 6 76 56 120,3 7 61 119,3 79,33 8 126 114 116,3 66,67 9 111 116 116,7 67,67 10 73 70 118,8 74,25 68,5 11 58 62 120,7 77,67 12 122,5 78,75 13 123,3 80,67 14 127 124,3 15 79,75 64,5 Napszaki átl. Szórás S/D/P Havi átlag vérnyomás 120,2 78,92 Reggel 2,6 2,9 4,7 3,4 Délután,este 67 2,7

Mit kapunk az otthoni mérésből Ellenőrzött / kezelt beteg Általában egy havi RR monitorozásának Számszerű, grafikus, statisztikai megjelenítése Értékelés Hogyan írható le a nem hatásos kezelés? Havi profil, havi, napi, napszaki átlagvérnyomás Variabilitás Teendő? Kezelés módosítás?

Mérési pontosság: - Orvosi ellenőrzés: Értelmezés - Hogyan tovább? - Hibás mérések? - „Kóros értékek?” - A kóros értékek és események összefüggése - Általános értékelés, támogató, megerősítő értelmezés, tanácsadás - Hogyan tovább? - Gyógyszerelés - Mérési gyakoriság - Mérések regisztrálása - Ellenőrzés, ismételt találkozás időpontja

A monitorozás logikai folyamata Kazuális (rendelői) mérések ABPM OMRON IC Hogyan változik a vérnyomás? kazuális kontrol otthoni monitorozás Értékelés Stabil? Ingadozó? Normotensió? Teendő?

Milyen lehetőségek vannak a nappali monitorozásra ABPM Nappali mérés elemzése Bioritmus Variabilitás Max., min., szórás, időindex, impact Az egyes betegre jutó költség nagy Csak egy napos monitorozás Az elfogadhatóság nehézkes Az ismételhetőség korlátozott

Milyen lehetőségek vannak a nappali monitorozásra OMRON IC Nappali vérnyomásmonitorozás Programozható, időlegesen használt Memóriával rendelkezik Számítógépes statisztikai feldolgozás A mon. költségessége elfogadható Több napos monitorozás Az elfogadhatóság jobb Az ismételhetőség könnyebb

Milyen lehetőségek vannak a nappali monitorozásra Önmérés Nappali vérnyomásmérés Mérésindítás csak a betegtől függ Körülményes a mérések regisztrálása Speciális statisztikai feldolgozás A legolcsóbb „monitorozás” „Folyamatos” monitorozás Az elfogadhatóság legkönnyebb Az ismételhetőség korlátlan

Mivel, mikor, milyen gyakran mérjünk? ABPM Új beteg Diagnózis megerősítés Fehérköpeny hipertónia Új hipertónia Alap diagnosztikus eljárás Kezelt hipertónia Kezelés beállíthatóság és eredményesség ellenőrzése Régen, tartósan kezelt hipertónia Panasz Bizonytalan kezelés, eredmény ellenőrzés.

Mivel, mikor, milyen gyakran mérjünk? OMRON IC Memotronic PC Nappali monitorozás Új beteg Diagnózis megerősítés Fehérköpeny hipertónia (ha az ABPM nem elérhető) Új hipertónia Kezelés beállítás ellenőrzése (2-3 hetente) Beállított kezelés hatékony- ságának követése (3 havonta) Kezelés módosítás /már nem elég „hatékony” kezelés észlelése esetén/ (2-3 hetente)

Mivel, mikor, milyen gyakran mérjünk? OMRON IC Nappali monitorozás Kezelt hipertónia Időszakos ellenőrzés Hatékony Nem hatásos kezelés Ismétlés 6 - 12 havonta Intervenció Tanács Kezelésmódosítás Ellenőrzés 2-3 hetente Beállítás után 3 - 6 havonta

Mivel, mikor, milyen gyakran mérjünk? Otthoni, önellenőrzés ABPM és Omron IC után Új eszköz alkalmazása 2-3. Hónap végén Alapinformációk Milyen a napi, napszaki, havi vérnyomás profil 3 napszak /reggel - dél - délután, este/ 2 + 1 + 2 1 + 1 + 1 mérés

Mire jó (még) az önellenőrzés? Milyen az otthoni vérnyomásmonitorozáson alapuló gondozási tükör? „X” praxis független vizsgáló Egy hónapban 20 beteg otthoni, ön-vérnyomásmonitorozásának statisztikai feldolgozása

Gondozási tükör 10% 15% 45% 15% 15% 150</95< <135/85 145-149/95< 15% Gondozási tükör 140-144/90-94 15% 135-139/85-89 15%

napszaki átlagvérnyomása Vizsgáltak havi, és napszaki átlagvérnyomása 180 n:20 170 160 reggel 147/83 150 átlag 138/78 140 du., este 134/76 napközben 133/75 130 120 110 100 90 80 70 60

Déli mérés

Jól kezelt-e az akinek az átlagtvérnyomása <135/85 alatt van 180 170 Th: metopr.succ. (50 mg) 1 x 1 160 150 140 reggel 146/85 130 átlag 132/80 120 napközben 126/78 du., este 127/78 110 100 90 80 70 60

Jól kezelt-e az akinek az átlagtvérnyomása <135/85 alatt van 180 Th: ß-block (100 mg) 1 x 1 170 160 150 reggel 150/77 140 átlag 138/71 130 du., este 134/70 120 napközben 127/66 110 100 90 80 70 60

Tanulság: - Átlag vérnyomás a célvérnyomás alatt van - DE: a reggeli érték konzekvensen magas - OK: a nem megfelelően választott kezelés: / nincs 24h hatás/ - Nem megfelelő diurnális hatás - Nem megfelelő th: választás, adagolás - Szükséges kezelés módosítás - Új kezelés racionális megtervezése

Tanulság: - Célszerű az otthoni ellenőrzés elfogadtatása - Ha a beteg tud mérni, - tegye rendszeresen - regisztrálja a mérést - Mert egyéb monitorozásokhoz hasonlóan plussz információkhoz juthatunk, ezzel az ellenőrzési formával is

Az orvos: - Tanítsa meg betegének a helyes módszert - Kérje számon - Tudja értékelni - Elemezze kritikusan - Ismertesse a beteggel - Illessze be a gondozásba - Vonjon be minél több (valamennyi?) beteget

Haszon: - Minőségileg több és más információ - Objektív értékelés - A beteg jobb együttműködése - Normotenzíó - Cardiovasculáris prevenció

Korlátok - A beteg nem alkalmas - Nem veszi meg a készüléket - Nem fogadja el a módszert - Nem használja rendeltetésszerűen, kellő gyakorisággal, megfelelő időpontokban - Nem vezet naplót, Nem informálja az orvosát - Hosszab idő után a lelkesedés kialszik, kevesebb mérés, nincs mérés. - Az orvos nem győzi a értékelést, archiválást

Perspektíva és jövő - Otthoni mérés terjedőben! - Nagy memóriával rendelkező, - Könnyen alkalmazható, - Megbízható vérnyomásmérő. - Számítógépes csatlakozás, - Számítógépes adattárolás és elemzés. - Elfogadható, megfizethető ár. Jön: - Telefonos adattovábbítás

Összefoglalás · A hipertóniások bevonását betegségük gondozásában a gondozás eredményesebbé tételének alapfeltételének kell tekinteni · A partnerkapcsolat kialakítása és az optimális együttműködés feltétele, hogy a beteg saját betegségének tekintse a hipertóniát · Ehhez célszerű, ha a "hagyományos" ellenőrzési módszerek mellett a beteg rendszeresen saját maga is méri vérnyomását, azt értelmezni is tudja · Ez nem teszi feleslegessé az orvos gondozó munkáját

Összefoglalás · Csak a betegek egy része alkalmas arra, hogy saját maga is ellenőrizze állapotát · Ehhez egyéni meggyőzésre, oktatásra és segédanyagra van szükség · Szemléletváltoztatásra van szükség, mind az orvosok, mind a betegek körében