A 2-ES TÍPUSÚ DM: TERÁPIA ÉS GONDOZÁS Dr. Oláh Ilona családorvos

BEVEZETÉS a hazai cukorbetegek 90-95 %-a 2-es típusú metabolikus szindróma részeként elősegíti az érelmeszesedést leggyakrabban adipositással társul 50-70 %-ban az adipositáshoz hypertonia és/vagy diszlipidémia társul minden rendellenesség sokrétű kezelése strukturált, teljes körű gondozás

TERÁPIÁS CÉLTARTOMÁNYOK A MIKRO- ÉS MAKROVASZKULÁRIS SZÖVŐDMÉNYEK RIZIKÓJA SZERINT alacsony rizikó makrovaszkuláris rizikó mikrovaszkuláris rizikó HbA1c <6,5% <6,5% <7,5% éhomi vércukor <6.0 mmol/l <6.0 mmol/l <7.0 mmol/l post- prandialis vércukor <7.5 mmol/l <7.5 mmol/l <9.0 mmol/l Diabetic Medicine 1999, volume 16 Dr. Vándorfi Gy.: A 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Családorvosi Fórum , 2000. augusztus

KOMPLEX THERÁPIA ALAPELVEI hyperglikémia korrigálása - éhomi hyperglikémia normalizálása - postprandialis hyperglikémia mérséklése diszlipidémia korrigálása - triglicerid szintek normalizálása - LDL-koleszterin csökkentése - HDL-koleszterin emelése normális vérnyomás tartása a fokozott trombogenezis csökkentése 1-3 havonkénti „partneri˝ beteggondozás (oktatás, kockázati tényező monitorozás)

A HYPERGLIKÉMIA KEZELÉSÉNEK MÓDJAI étrend – életvitel módosítás oralis antidiabetikus kezelés inzulin kezelés

MIKOR ÉS HOGYAN ALKALMAZHATÓK AZ ORALIS VÉRCUKORCSÖKKENTŐK? dominánsan inzulinrezisztens (obes) kezelés indítása: metforminnal / alfa-glukozidáz-gátlóval dominánsan inzulinszekréciós zavarnál (sovány) kezelés indítása: inzulin-szekretagoggal glinid/szulfanilurea monoterápia esetén a választott gyógyszer adagja a megengedett maximális értékig emelhető, ha kellő hatás nem mutatkozik kombinált kezelés

KOMBINÁLT KEZELÉS inzulin rezisztencia és az inzulin szekréciós zavar együttes jelenléte azonos hatású szerek kombinálása céltalan (szulfanilurea+glinid vagy különböző szulfanilureák együtt) helytelen a szulfanilureák egymással való felcserélése hatástalanság esetén

KOMBINÁLT KEZELÉS szulfanilurea vagy glinid + metformin szulfanilurea vagy glinid + acarbose metformin + acarboze metformin + glitazon metformin + acarboze + glitazon metformin + szulfanilurea + glitazon

AZ INZULIN KEZELÉS INDIKÁCIÓI 2-ES TÍPUSÚ DIABETES MELLITUSBAN maximális dózisú antidiabetikum-kombináció adása ellenére sem sikerül megfelelő vércukorszint-kontrollt elérni, tartósan 7,0 mmol/l vagy e feletti az éhomi vércukor értéke, a HgA1C:7,5 mmol/l interkurrens események miatti anyagcsere-kisiklás (pl. infekciók, akut sérülés vagy egyéb stressz) perioperatív kezelés terhesség és szoptatás vitális szervek működési elégtelensége az orális gyógyszerekkel szembeni allergia vagy egyéb súlyos reakció súlyos hyperglikémiával induló diabetes akut myocardialis infarctus

INZULIN KEZELÉS hazai reprezentatív vizsgálat szerint az orális antidiabetikummal kezelt 2-es típusú diabéteszes betegek jelentős részében HbA1c > 7.5 % újabb orális szer a HbA1c – t 1-1.5 % - kal képes csökkenteni hosszú távú cél a HbA1c < 6,5 % alatt tartása ha a HbA1c = 8 – 8.5 %, akkor ez csak inzulinnal lehetséges

INZULIN KEZELÉS Inzulin készítmények: vércukorcsökkentő hatás szerint éhomi vércukorszintet csökkentők: az NPH típusú inzulinok (Inzulatard, Humulin N) a közepes hatástartamú cinkinzulinok (Monotard, Humulin L) hosszú hatású cinkinzulin (Ultratard) hosszú hatású analóg glargin inzulin (Lantus) postprandialis vércukorszintet csökkentők: a gyorshatású inzulinok (Actrapid, Humulin R) az extragyorshatású inzulin analógok, liszpro, aszpartát inzulinok (Humalog, NovoRapid) hatáskezdet és hatástartam szerint (gyorshatású, közepes hatástartamú és hosszú hatású inzulinok) csoportosítás a kiadott táblázat szerint

INZULIN KEZELÉS nappal oralis antidiabetikum – éjjel ˝bedtime˝ napi kétszeri inzulin adás napi háromszori inzulin adás intenzív inzulin kezelés: négyszer/ötször naponta obeseknél 1 – 3 × 500/850 mg metformin post.pr.hyperlikémia esetén étkezésekhez 50/100 mg akarbóz + +

INZULIN KEZELÉS Nappal oralis antidiabetikum – éjjel („bedtime”) közepes hatástartamú inzulin az életetvitelt nem befolyásolja, viszont jelentősen javítja az életminőséget és az életkilátásokat próbainjekció adásával jól motiválhatók területi diabétesz szakrendelés segítsége kérhető szakrendelés OEP támogatással utalványozza a vércukormérőt

INZULIN KEZELÉS KIVITELEZÉSE Nappal oralis antidiabetikum – éjjel („bedtime”) közepes hatástartamú inzulin orális antidiabetikus kezelés megtartása mellett (SU csak reggel!) kezdő, lefekvés előtti inzulin adag 8 – 10 E készítmény: Humulin N, Insulatard,( Lantus, Levemír) adag 2 – 3 naponta 2 E – gel emelhető addig amíg az éhomi vércukorszint < 7 mmol/l Magyarországon a bedtime inzulin átlagos adagja 20 E maximális adagja 40 E

INZULIN KEZELÉS KIVITELEZÉSE Nappal oralis antidiabetikum – éjjel („bedtime”) közepes hatástartamú inzulin sikeressége fordított arányban áll a kiindulási HbA1c értékkel 8 % körüli HbA1c kezdetnél kisebb inzulin adaggal 5 – 10 éven át 7% alatt tartható 10 % feletti HbA1c kezdetnél 8 % alá már ritkán csökkenthető Lantus inzulint alkalmazzák, nagy adagban hátránya a hypoglikémia és a nem kívánatos testsúly gyarapodás „bed time” imsulin melett szulfanilurea csak reggel adható az inzulinkezelés megkezdése után 10 – 15 % - kal csökkenteni kell a szénhidrát bevitelt, mert ha nem csökkenti, a glikózuria megszűnése miatt, testsúlygyarapodást okozhat

INZULIN KEZELÉS napi kétszeri inzulin adás

INZULIN KEZELÉS napi kétszeri inzulin adás gyárilag készült gyorshatású – NPH inzulinkeverékek napi inzulin adag 2/3 – a reggel, 1/3 – a este adható leginkább használt 30/70 – es Mixtard 30 és Humulin M3 vércukormérés naponta 1 – szer lépcsőzetes módszerrel végezzük helyes diétás arányok: 30-20-50-20-30-20 g CH esetenként napi 100 E inzulin is szükséges lehet perifériás hyperinzulinémia, elhízás

INZULIN KEZELÉS napi háromszori inzulin adás

INZULIN KEZELÉS napi háromszori inzulin adás Két formája van: 1. reggel hagyományos inzulinkeverék vacsora előtt gyors hatású lefekvés előtt közepes hatástartamút ( hajnali jelenség miatt : élettani okokból a késő hajnali órákban az inzulinigény megnő, de a vacsora előtt adott közepes hatástartamú inzulin szintje ilyenkor már lecsökken. Ennek következtében a reggeli vércukorszint 5 és 7 óra között: 6 – 10 mmol/l ) 2. reggel és vacsora előtt marad a kevert inzulin ebéd előtt kis adag gyors hatású inzulin

INTENZÍV INZULIN KEZELÉS napi négyszer/ötször adott inzulinnal

INTENZÍV INZULIN KEZELÉS napi négyszer/ötször adott inzulinnal 1-es típusú diabéteszesek kezelési formája fiatalabb, 2-3-szori inzulinnal be nem állítható betegeknél Formái: reggel 12E – délben 10E – vacsora előtt 10/12E gyorshatású/extra gyorshatású, lefekvés előtt 12E NPH inzulin (egy bázis) főétkezések előtt (8E – 4/6E – 10E) gyorshatású/extra gyorshatású, reggel 10/16E és lefekvés előtt 8/14E közepes hatástartamú inzulin és néha délben kis adagú közepes hatástartamú inzulin (két, három bázis) főétkezések előtt gyorshatású/extra gyorshatású inzulin, lefekvés előtt glargin inzulin

INTENZÍV INZULIN KEZELÉS gyorshatású/extra gyorshatású inzulinkezelés előnyei étkezések időpontjai változtathatók az egyes étkezésekhez elfogyasztható szénhidrátok mennyisége nem kötött csökken a hypoglikémia veszély szabadabb életmód

GONDOZÁS vércukor önellenőrzés megtanítása diszlipidémia korrigálása vérnyomás rendezése fokozott trombogenezis csökkentése oktatás

VÉRCUKOR ÖNELLENŐRZÉS Naplóban rögzítendő vércukorérték: fix inzulin adagok alkalmazásakor : minimum kétszer naponta páros lépcsőzetes formában: - 1. nap reggeli előtt és után 60 – 90 perccel - 2. nap ebéd előtt és ebéd után 60 – 90 perccel - 3. nap vacsora előtt és vacsora után 60 – 90 perccel, majd lefekvés előtt változó adagú gyorshatású/extra gyorshatású étkezési inzulinok alkalmazása esetén: minden inzulin adás előtt legalább egy étkezés után kezelés típustól függetlenül: minden rendkívüli eseménynél étkezési hibát követően hypoglikémia érzetnél lázas megbetegedésnél

A 2-ES TÍPUSÚ DIBETES KEZELÉSÉNEK KÖVETENDŐ VÉRZSÍR CÉLÉRTÉKEI Nagy cardiovascularis kockázat! összkoleszterin:<4,5 mmol/l LDL koleszterin szint<2,5 mmol/l nagyon nagy kockázat esetén:<1,8 mmol/l triglicerid szint:<1,7 mmol/l HDL koleszterin ffi>1,1 mmol/l, nő:1,3 mmol/l

A VÉRZSÍRCSÖKKENTŐ KEZELÉS AJÁNLOTT ALGORITMUSA DIABETES MELLITUSBAN diabetes mellitus+keringési betegség LDL>2,6 mmol/l (igen nagy kockázat esetén LDL>1,8 mmol/l) életmód-váltás és gyógyszeres kezelés diabetes mellitus keringési szövődmény nélkül LDL:2,6-3,3 mmol/l életmód-változtatás, ha önmagában elégtelen:gyógyszeres kezelés LDL>3,4 mmol/l életmód-változtatás és gyógyszeres kezelés diabetes mellitus keringési szövődmény nélkül, 40 év felett gyógyszeres kezelés (statin)

DISZLIPIDÉMIA KORRIGÁLÁSA első szempont: LDL (STATIN!) második szempont: HDL harmadik szempont: triglicerid >4,0 mmol/l triglicerid (LDL nem vagy csak mérs. emelkedettek) esetén fibrátot ha triglicerid szint és az LDL is emelkedett, akkor fibrát – statin kombinációt, vagy rosuvastatint kell adni, a statinkezelés hatékonyságát növeli a hozzáadott ezetimid

A THROMBOCYTAAGGREGÁCIÓ-GÁTLÁS JAVASOLT GYAKORLATA DIABETES MELLITUSBAN szekunder prevencióban minden cukorbetegnek, akinek nagyérbetegsége van primer prevencióban minden 40 év feletti cukorbetegnek, aki keringési bet. poz. családi anamnesis dohányzik hyprtónias súlyfelesleggel rendelkezik BMI nő>28, ffi>27,3 micro- vagy macroalbuminuriás hyperlipidaemiás: koleszterin>5,17 LDL kol. >3,37 HDL kol.<1,03 triglicerid>2,82 mmol/l

A FOKOZOTT TROMBOGENEZIS CSÖKKENTÉSE aszpirin, ticlopidin, vagy clopidogel alkalmazása a 40 év feletti cukorbetegeknél makrovaszkuláris szövődmények - szív – érrendszeri artériák megbetegedése - cerebralis artériák megbetegedése - perifériás obliteratív arteriosclerosis mikrovaszkuláris szövődmények - retinopathia - nephropathia - neuropathia

TENZIÓ NORMÁLIS SZINTRE HOZÁSA ÉS NORMÁLIS SZINTEN TARTÁSA célérték 130/80 Hgmm (poteinuria>1g/nap estén 125/75 hgmm) kettes, vagy hármas kombináció alkalmazása ACE – gátló/ vagy ARB + kisdózisú thiazid diuretikumok (Indapamid jobb!) + Ca²+ csatorna blokkolók( a nem dihydropyridin jobb) ritkán adható β-blokkoló (Status post AMI!), vagy alfa1receptor blokkoló még nephropathia megelőzésére ACE – gátlót és ARB adhatunk stroke kockázatának csökkentésére is alkalmas az ACE - gátlók

MICRO- ÉS MACROANGOPATHIAS SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK Retinopathia diabetica Progressziójában bizonyított: tartós hyperglikémia hypertonia szérum lipideltérések terhesség

RETINOPATHIA DIABETICA ESETÉN EVIDENCIÁK ismert cukorbeteg tervezett terhessége előtt szemészeti szakvizsgálat szükséges cukorbeteg más okból indokolt aszpirin terápiáját a retinopathia jelenléte nem kontraindikálja minél tökéletesebb anyagcsere egyensúlyra kell törekedni korrekt antihypertenzív kezelésre kell folytatni a lipideltérések megfelelő módon kezelendő a magasabb vércukorértékek fokozatos csökkentésére kell törekedni

A KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG STADIUMAI Stádium-1 Krónikus vesebetegség normális, vagy emelkedett GFR-értékkel GFR>90 ml/perc Csak a vesekárosodás egyéb jelével együtt jelent krónikus vesebetegséget Stádium-2 Krónikus vesebetegség enyhén csökkent GFR-értékkel GFR:60-89 mml/perc/1,73 m2 Csak a vesekárosodás egyéb jeleivel együtt jelent krónikus vesebetegséget Stádium-3 Közepesen súlyos krónikus vesebetegség GFR:30-59 ml/perc/1,73 m2 Stádium-4 Súlyos krónikus veseelégtelenség GFR:15-29 ml/perc/1,73 m2 Stadium-5 Végállapotú veseelégtelenség GFR<15 ml/perc/1,73 m2

NEPHROPATHIA DIABETICÁBAN EVIDENCIÁK I. optimális anyagcserekontroll tartós biztosítása optimális (<130/80 Hgmm, fehérjeürítés >1g/die esetén <125/75 Hgmm) elérését célzó vérnyomáskontrol hypertoniás, albuminuriás 1-es típusú diabetesben ACE gátló adandó hypertoniás, microalbuminuriás 2-es típusú diabetesben ARB-k az elsőként ajánlott szerek hypertoniás, macroalbuminuriás, kezdeti veseelégtelenség jeleit mutató, ha a se. creat.>133 umol/l, 2-es típ-ban ARB adandó, ACE gátlóval kombinálva növeli a hatást. micro- vagy macroalbuminuria esetén hypertonia nélkül is indokolt ACE gátlót adni (intol. esetén ARB-t)

NEPHROPATHIA DIABETICA ESTÉN EVIDENCIÁK II. a kombinált antihyp. kezelés során az ACE gátló vagy ARB mellett helye van a dihidropyridin-típusú kálciumantagonistáknak (B), a nem dihidropyridin típ, Ca csat. blokkolóknak és béta blokkolóknak, ill. diuretikumoknak (D) a statin kezelés csökkenti a progressziót és a cardiovasc. Rizikót (A) O,8 g/ideális testsúlykg. Fehérjebevitel jav. a sóbevitel csökkentése jav:<6 g/die dohányzás mellőzése jav. a Hb kezelési célértéke 11-12 g/dl, a kezelés megkezdése a 10-11 g/dl tartományban indokolt. micro- vagy macroalbuminuriával kísért 1-es és 2-es típ. diabetesben aspirin jav.

NEUROPATHIA DIABETICA Vizsgálati módszerek: hangvilla monofilament cardiovascularis reflex-tesztek évente lábvizsgálat javasolt (talp, deformitások, gombásodás, neuropathia, perifériás artériák tapintása, (sz. esetén Doppler index meghatározása)

NEUROPATHIA DIABETICA II. orthostaticus hypotonia a gyomor és bélrendszer csökkent motilitása enteropathia diabetica erectilis disfunkció

DIABETESESEK GONDOZÁSA - OKTATÁSA életre szóló szakgondozás beteg maximális együttműködése szükséges fontos a folyamatos oktatás

A DIABETES FELISMERÉSEKOR teljes körű fizikális vizsgálat: testsúly, vérnyomás, láb (talp deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropathia ellenőrzése hangvillával), EKG szemfenék vizsgálata laboratóriumi: vércukor éhomra és postprandialisan, szérum össz-koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, kreatinin, vizelet cukor, aceton, üledék, kvantitatív albuminürítés, HbA1c betegoktatás megkezdése diétás tanácsadás oralis antidiabetikumok alkalmazásának elmagyarázása vércukor önellenőrzés megtanítása inzulin terápia betanítása

GONDOZÁS GYAKORISÁGA betegség típusától kezelés módjától szövődmények jelenlététől 2 – es típusú (nem inzulinnal kezelt) beteg gondozása során évi 4 – 6 alkalommal inzulin kezelés mellett évi 8 – 10 orvos – beteg találkozás

ORVOS – BETEG TALÁLKOZÁS oktatás folytatása testsúlymérés vérnyomásmérés éhomi és postprandialis vércukormérés, önellenőrzést végző betegnél a kezelési napló alapján az anyagcsere vezetés megbeszélése

ÉVENTE SZÜKSÉGES teljes körű vizsgálat (mint első alkalommal), különös tekintettel a láb vizsgálatára, valamint a hangvilla teszt elvégzésére szemfenék ellenőrzés (minimum egyszer) teljes körű laboratóriumi vizsgálatok mint első alkalommal kezelés áttekintése önellenőrzési technika ellenőrzése HbA1c 1-es típusú és inzulinnal kezelt 2-es típusú betegeknél évi legalább 4 alkalommal szérum lipidek vizsgálata évente egyszer (ha emelkedett, vagy antilipémiás kezelésben részesülő egyéneknél gyakrabban)

A GESTACIÓS DIABETES KEZELÉSE célértékek: éhomi vércukor <5,4 mmol/l 1 órás pp. vércukor < 7 mmol/l 2 órás pp. vércukor < 6,7 mmol/l HgA1c < 6 % Fructozamin < 285 μmol/l lefekvéskori vércukor 4,5-6,0 mmol/l Gyakran csak reggelihez, vagy reggelihez és vacsorához szorulnak inzulinra, ha kell bázis inzulin, általában 12-24 E NPH típusú bázis-inzulin elegendő (1x)

2-ES TÍPUSÚ DM KEZELÉSI ALGORITMUSA Frissen felfedezett diabétesz Lassan kialakuló autóimmun 1-es típus ( LADA ) gyanúja vagy fennálló macrovascularis szövődmény esetén szakellátóhelyre irányítani Microvascularis szövődménnyel terhelt Éhomi vércukor > 10 mmol/l HbA1c > 10 % Éhomi vércukor < 10 mmol/l HbA1c < 10 %

2-ES TÍPUSÚ DM KEZELÉSI ALGORITMUSA Microvascularis szövődménnyel terhelt, éhomi vércukor > 10 mmol/l HbA1c > 10 % 1. lépcső. Korrekt diétás oktatás után, metformin vagy TZD vagy a kettő kombinációja 3 hónap 2/b. lépcső. HbA1c > 7.0 % Az alkalmazott készítmény vagy kombináció dózisának emelése a maximális vagy maximálisan tolerálható dózisig. Cél: HbA1c < 6.5 % 2/a. lépcső. HbA1c < 7.0 % A terápia folytatása. Cél: HbA1c < 6.5 %

2-ES TÍPUSÚ DM KEZELÉSI ALGORITMUSA 2/b lépcső. 3 hónap 3/a lépcső. HbA1c < 7,0 % A terápia folytatása. Cél: HbA1c < 6,5 % 3/b lépcső. HbA1c > 7,0 % Szekretagog készítmény bevezetése az eddigiek mellé. (pp. vércukor függvényében acarbose bevezetése is szóba jön) Cél: HbA1c < 6,5 % 3 hónap 4/b lépcső. Secretagog dózisának emelése, ennek sikertelensége esetén INZULIN (bed-time v. teljes) Cél: HbA1c < 6,5 % 4/a lépcső. HbA1c < 7,0 % A terápia folytatása. Cél: HbA1c < 6,5 %

2-ES TÍPUSÚ DM KEZELÉSI ALGORITMUSA Éhomi vércukor < 10 mmol/l HbA1c < 10 % 1. lépcső. Korrekt diétás oktatás és annak gyakorlati alkalmazása max. 3 hónap 2/a lépcső. HbA1c < 7,0 % A diéta folytatása. Cél: HbA1c < 6,5 % 2/b lépcső. HbA1c > 7,0 % Metformin vagy TZD vagy a kettő kombinációja Cél: HbA1c < 6,5 %

2-ES TÍPUSÚ DM KEZELÉSI ALGORITMUSA 2/b lépcső. 3 hónap 3/b lépcső. HbA1c > 7,0 % Az alkalmazott készítmény vagy kombináció dózisának emelése a maximálisan tolerálható dózisig. Cél: HbA1c < 6,5 % 3/a lépcső. HbA1c < 7,0 % A terápia folytatása. Cél: HbA1c < 6,5 % 3 hónap 4/a lépcső. HbA1c < 7,0 % A terápia folytatása. Cél: HbA1c < 6,5 % 4/b lépcső. A további lépések megegyeznek a 37-es dia 3/b lépéseivel. Cél: HbA1c < 6,5 %

2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGEK KEZELÉSI STRATÉGIÁJA I. - ELHÍZOTT BETEGEK éhomi vc. magas metformin vagy senzitizer pp. vc. magas ha a beteg tűri: acarbose, miglitol ha nem: rövid hat. secretagog éhomi és pp. vc. is magas biguanidok vagy metformin+rövid hat. secretagog vagy metformin+acarbose anyagcsere nem javul kiegészítve: rövid hat. sulfanylurea vagy elhúzódó hat. sulfanylurea kis adagban (esetleg hármas kombináció) anyagcsere javul anyagcsere nem javul kiegészítés inzulinnal kezelés folytatása anyagcsere nem javul INZULIN-kezelés

2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGEK KEZELÉSI STRATÉGIÁJA II 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGEK KEZELÉSI STRATÉGIÁJA II. – NORMÁLIS SÚLYÚ VAGY SOVÁNY BETEGEK éhomi vc. magas metformin vagy senzitizer pp. vc. magas rövid hat. secretagog vagy acarbose éhomi és pp. vc. is magas metformin+sulfanylurea vagy metformin+secretagog anyagcsere nem javul kiegészítés rövid hat. vagy kis adag elhúzódó hat. sulfanylureaval vagy hármas kombináció (korai kombináció javasolt) anyagcsere javul anyagcsere nem javul kezelés folytatása INZULIN-kezelés Nagy E.: A 2-es típ. diab. m. o. kez., Medicus Anonymus, 2001/1.

A BED-TIME INZULIN BEVEZETÉSE - az éhomi vc. tartósan >7,0 mmol/l, HbA1c >7,5 mmol/l - human NPH készítmény (Humulin N® vagy Insulatard HM ®) - 6-10 E-vel kezdve, másnaponta emeli a beteg 2-2 NE-el, max. dózis 40-48 NE reggeli vc. <7,0 mmol/l esti vc. >10,0 mmol/l hosszú hatású inzulin Humulin U® vagy Ultratard HM ® reggeli vc. < 7,0 mmol/l esti vc. < 10,0 mmol/l reggeli vc. <7,0 mmol/l pp. vc. >15,0 mmol/l + acarbose sulfanylurea elhagyása napi kétszeri inzulin adása

AZ ORÁLIS ANTIDIABETICUMOK ÉS INZULIN-ADÁS LEHETSÉGES KOMBINÁCIÓI sulfanylurea (reggel!) bed-time inzulin sulfanylurea (reggel!)+metformin sulfanylurea (reggel!)+metformin+ acarbose esti premix inzulin vacsora előtt metformin metformin+acarbose 2X intermedier inzulin acarbose glinid+metformin glinid