Krónikus veseelégtelenség Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem

My brain is my second favorite organ Woody Allen

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása Több mint három hónapja fennálló vesekárosodás, strukturális és/vagy funkcionális eltérés, GFR csökkenéssel, vagy a nélkül. GFR <60 ml/perc/1.73m2, több mint három hónapja, vesekárosodással, vagy a nélkül.

A GFR számítás módszerei Kreatinin clearance GFR    =    [UCr  x  V]/PCr Cockroft-Gault                             (140 - age)  x  lean body weight [kg] CCr (mL/min)    =    —————————————————                                         Cr [mg/dL]  x  72 MDRD GFR, in mL/min per 1.73 m2   =   170 x (PCr[mg/dL])exp[-0.999]  x    (Age)exp[-0.176]  x  (BUN [mg/dL])exp[-0.170]  x     (Alb [g/dL])exp[+0.318]  x  (0.762 if female)  x (1.18 if black) Egyszerűsített MDRD GFR, in mL/min per 1.73 m2   =   186.3  x  PCr (exp[-1.154])  x       Age (exp[-0.203])  x  (0.742 if female)  x  (1.21 if black)

biopszia-szövettani elváltozás A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (USA-%) 1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 3,3 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 3,0 3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 4,3 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,2 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,1 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás ** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

A végállapotú veseelégtelenség előfordulása 2003-ban

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség kialakulásának legfőbb okai Hypertonia Diabetes mellitus Vesebetegségek Obesitas Dohányzás Életkor

Krónikus vesefibrózis

A progresszív vesefibrózis pathomechanizmusa injury infiltration, activation mechanical strain lymphocytes red blood cells macrophages fibroblasts mesangial cells AngII TGF-beta ECM MMP TIMP matrix depositio RENAL FIBROSIS

KVE pathomechanizmusa Progresszív vesefibrosis - progresszív szöveti fibrosis (tüdõ, szívizom, érfal) response to injury - szöveti regeneráció, sebgyógyulás a vese saját sejtjei és az immunrendszer közötti bonyolult kölcsönhatás A progressziót befolyásoló tényezõk Intraglomerularis hypertonia (NaCl, Ca, PO4) Proteinuria (fehérje) Foszfát retentio, interstitialis CaPO4 depositio (Ca, protein, PO4) Hyperlipidiaemia (zsírok) Metbolikus acidosis (protein, alkalinizálás) Tubulointertitialis folyamatok (protein, zsírok,

Alapelvek A vesefunkció tisztázatlan eredetű beszűkülése minden esetben megfelelő diagnosztikus és terápiás programot tesz szükségessé Vesepótló kezelésre minden olyan betegnek joga van, akinek vesefunkciója ezt szükségessé teszi

Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 371–375 Late referral: loss of chance for the patient, loss of money for society Paul Jungers Department of Nephrology, Necker Hospital, Paris, France

A krónikus veseelégtelen betegek 40-60%-a a dialízis kezelés megkezdése előtt kevesebb, mint 6 hónappal (vagy egyáltalán nem) kerül nefrológushoz E betegek nem részesülnek megfelelő renoprotektív és kardioprotektív kezelésben Nem kezelik kellőképpen a CRF metabolikus szövődményeit malnutritiot Nem történik kellő és időben történő felkészülés az ESRD stádiumra

2000. március : 36 é nő, bőrviszketés, anaemia miatt küldik az I 2000. március : 36 é nő, bőrviszketés, anaemia miatt küldik az I. Belklinika haematologiai ambulanciájára   labor : kreat 1036, cholest 7,9, Na 139, K 5, Hb 75    Korábban: 1999. 07: hospit. k.o. tüdőgyulladás miatt

akkori anamnesis: 1984: GN ac, majd GN chr. HTN, rossz compliance  labor: Hb 99-110, KN 19, kreat 470-370 (ekkor kalkulált GFR: cca 20 ml/min)   Emissziókor: diuretikum, ACEI, CCB Hasi npl. gyanuja miatt CT ambulanter

A probléma - késői beutalás Kanadai felmérés: megkérdezett háziorvosok 84.3% -a 120–150 mmol/L se kreat esetén nem lát okot a beutalásra (ez sok eseteben a vesefunkció 50% -ának elvesztését jelenti) a megkérdezettek 27.8%-a 151–300 mmol/L-nál sem utalna be potenciálisan reverzibilis okok felismerésének elmaradása a megfelelően szigorú és hatékony terápia hiányos alkalmazása

Loss of chance for the patient Loss of chance of avoiding ESRD and the need for RRT 5% potenciálisan kezelhető, reverzibilis ok (obstructiv vagy infekciózus nefropátia, analgeticum vagy non-steroid NSAIDS nefropátia, vese artéria szűkület, glomerulonephritis –RPGN) Loss of chance of benefiting from optimal renoprotective treatment BP, ACEI, AT1RB, mérsékelt fehérjemegszorítás Ha egy albuminuriás diabeteses betegben (I v. II típusú) a GFR vesztés üteme kb. 10 ml/min/év, a beteg kb. 7 éven belül vesepótló kezelésre szorul. Megfelelő renoprotektív kezeléssel ez az idő megduplázódhat.

Loss of chance for the patient Loss of chance of benefiting from adequate cardioprotective treatment CV betegség a CRF stádiumban alakul ki, hiszen risk factors for accelerated athero-sclerosis (e.g. hypertension, dyslipidaemia, hyper- omocysteinaemia), left ventricular hypertrophy (hypertension, anaemia and fluid overload), interstitial myocardial fibrosis (e.g. secondary hyperparathyroidism), are present from an early stage of CRF Terápia: Szoros vérnyomás kontroll, anaemia kezelés, dohányzás, volumentúlterhelés megelőzése, a dyslipidaemia kezelése, szívbetegség felismerése

Paul Jungers,1 et al.: Epidemiology of end-stage renal disease in the Ile-de-France area: a prospective study in 1998 Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 2000–2006

Késői beutalás - komplikációk Clinical status of patients at the start of dialysis Main clinical symptoms Early referrals Late referrals leading to referral (n=153) (n=65) High blood pressure 3 12 Nausea or vomiting 5 15 Pulmonary edema 18 28 Systolic blood pressure 147 ± 15 173 ± 19 Diastolic blood pressure 84 ± 8 99 ± 12 Creatinine clearance 7.4 ± 2.2 5.7 ± 1.9 Slide 25: Commentary Late referrals for renal care have been shown to have detrimental consequences for both patients and the health care system. In this study of hemodialysis patients at Necker Hospital in France, researchers found that patients who were referred late had more frequent and more severe clinical complications than those who had been referred early (4). Blood pressure was poorly controlled in the late referral patients whereas blood pressure control was satisfactory in the majority of patients who were referred early. Clinical complications and metabolic disturbances, were corrected in the late referred patients, but at the expense of longer hospital stays. As a result, the cost of hospitalization in the late referred patients was five times higher, on average, than the patients who were referred early (4). Source: Nephrol Dial Transplant 1993;8:1089-1093.

Jungers P, et al. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2357–2364

Loss of chance of benefiting from adequate preparation for RRT and preservation of quality of life A dialízis kezelésre való felkészülés időigényes, ide tartozik a beteg pszichés felkészítése, a legmegfelelőbb kezelési mód kiválasztása, transzplantációs előkészítés, vascularis access (arteriovenous fistula) A későn nefrológushoz kerülő betegek gyakrabban kapnak ideiglenes katétert, s később a tartós vascularis access kialakítása is sokszor suboptimalis. Mindez ismételt kórházi felvételekhez vezet –költség és felesleges szenvedés Emotionalis distress

Loss of money for the society Direct overcosts Tartós kórházi kezelés (30 vs 6 nap) rehospitalizációk – elsősorban vasc. access problélmák Kiesett munkanapok Indirect overcosts Számos beteg időben kezelve elkerülhetné a dialízist vagy sokkal később szorulna erre a kezelési módra Különösen fontos volna ez II. típusú diabeteses betegekben (az új ESRD betegek 30-50%-a)

A késői beutalás anyagi vonzata A késői beutalás direkt és indirekt költségeit is figyelembe véve az évente dialízis kezelésre költött összegnek akár 10%-át is meg lehetne takarítania pre-dialysis ellátás javításával (Magyarországon 13-15 miliárd forint)

AJÁNLÁSOK - 1. Minden olyan betegnél, akinek serum kreatinin szintje emelkedett, potenciálisan súlyos vesebetegség állhat fenn, amely végstádiumú veseelégtelenségig progrediálhat Minden olyan beteget, akinél az emelkedett serum kreatinin értéket újonnan ismertük fel, ki kell vizsgálni annak megállapítására, hogy reverzibilis tényező közrejátszik-e a betegségében, s hogy a prognózist felállítsuk, s a további gondozást megtervezzük. Minden olyan beteget, akinek krónikus veseelégtelensége van, nefrológusnak is gondoznia kell

AJÁNLÁSOK - 2. A dialízis kezelésre való megfelelő felkészülés legalább egy évet vesz igénybe, s ez idő alatt a beteget viszonylag gyakran kontrollálni kell - lehetőleg nefrológiai szakgondozóban A krónikus vesebetegek gondozását lehetőleg olyan multidiszciplináris team végezze, ahol a nefrológus mellett dietetikus, szociális munkás is jelen van

Kire kell figyelni? hipertónia atherosclerosis szívelégtelenség diabetes ismeretlen okú anaemia kóros vizelet üledék 1. Újonnan felfedezett magas se kreatinin (pseudonormal!!!) 2. Progressziv vesefunkcióromlás (napok-hetek-hónpok)

Predialysis A dialízis kezelésre való felkészülés akár 12 hónapot is igénybe vehet a nefrológiai team-mel való rendszeres kapcsolaton alapul szomatikus, szociális és pszichológiai szempontokat is figyelembe vevő felkészítést, oktatás access, transzplantáció

A krónikus veseelégtelenség kezelésének lehetőségei Betegoktatás - követés Gyógyszeres kezelés Peritonealis dialysis Hemodialysis Transzplantáció Slide 8: Commentary Medical intervention for individuals with end stage renal disease may mean one or all of the following: 1. Education and follow-up care 2. Pharmacotherapy 3. Peritoneal dialysis 4. Hemodialysis 5. Transplantation Kidney transplantation is the treatment of choice for many patients with end stage renal disease, and may replace the need for dialysis for an average of close to 10 years. However, dialysis remains the primary renal replacement therapy for many individuals because of the long waiting period for organs and the fact that many individuals have other medical conditions that may disqualify them as recipients. About 25 percent of dialysis patients are on the waiting list for transplantation.

A krónikus vesebetegek gondozása Korai veseelégtelenség Nefrológiai rendelésre Kezeljük az okokat Predialysis oktatás megkezdése Középsúlyos KVE Az oktatás, gondozás folytatása: étrend, vérnyomása, kezelési lehetőségek Rendszeres laborkontroll Vérnyomás kezelése Étrend módosítás Slide 16: Commentary This algorithm is based on guidelines developed by the Canadian Society of Nephrology. The timing of the referral of patients with renal disease from primary care physicians to nephrologists and their ongoing follow-up is an extremely important factor in the success of renal care. Súlyos veseelégtelenség A vesepótló kezelésre való felkészülés Végstádiumú VE Dialízis/transzplantáció Access készítés Transplantációs konz

A predialysis program hatásai 1. Gyakrabban sikerül accest kialakítani 2. Csökkent a sürgő dialízis gyakorisága 3. Csökkent a hospitalizáció 4. Jobb eredmények a : vérnyomás Ca, PO4 anemia kezelésében Slide 20: Commentary Results of both The Toronto Hospital program and the St. Paul’s Hospital program show that multidisciplinary predialysis programs have beneficial effects on patient outcomes. Researchers at The Toronto Hospital program were able to demonstrate success in predialysis access creation. However, unlike the St. Paul’s program, they were unable to increase the rate of outpatient starts due to program constraints. In addition to reducing the number of urgent dialysis starts, the St. Paul’s program was able to demonstrate an increase in outpatient training and less hospital admissions during the first month of dialysis. Clinical and laboratory values showed that patients in the clinic program at St. Paul’s had better control of blood pressure, calcium, phosphate, and anemia than the standard care group. The results of these studies show that a proactive approach to predialysis intervention can have a positive impact on patient outcomes. However, adequate resources are needed to support these programs (9). Source: Am J Kid Dis 1997;29:533-540.

A predialysis oktatás lassítja a veseelégtelenség progresszióját Az oktatásban részt vett betegek átlagosan 4.6 hónappal később kerültek dialízis kezelésre, mint a kontroll csoport tagjai Source: J Nerv Ment Dis 1993 ;181:371-376. Slide 24: Commentary Results of this study show that, on average, individuals in the enhanced education program survived 4.6 months longer without requiring the initiation of renal replacement therapy than individuals receiving standard education. The results of this study also confirm the findings of the previous studies which show that early intervention (as opposed to late referrals and urgent dialysis) offers long-term benefits for both the patient and the health care system. The findings in this current study have important cost-containment implications. Current estimates place the typical cost of dialysis in Canada at $2,000-$3,000 per patient per month. If a relatively brief education program can delay the need to initiate renal replacement therapy for an average of 4.6 months, then this would constitute a highly cost-effective clinical intervention (6).

A progresszív vesefibrózis regressziója - álom vagy valóság? 1983 - diabeteses vesék transzplantációja nem diabeteses recipiensbe Állatkísérletes eredmények Pancreastranszplantáció diabeteses nephropathiás betegekben ACE inhibitorokkal végzett terápiás tanulmányok (Remuzzi, Lewis, Ravin, etc.)

A vese funkciói Homeostasis A metabolizmus végtermékeinek kiválasztása Víz, elektrolitok urea, creatinine, húgysav Nagyobb molekulasúlyú anyagok Fehérjék, peptidek lebontása Endokrin működés RAS erythropoietin vitamin D PGs

Uremic toxins urea, creatinin, uric acid pyrimidinek (orotidin, orotsav, uridin, etc) guanidins indoxyl sulfate parathormon peptides, poliamines beta-2-mikroglobulin fenols, indols carbamilated substances AGEs

Azotemia/Uremia – CRF - ESRD Encephalopathy, neuropathy Endocrine changes bone disease pruritus lipid disorders anaemia disturbances of hemostasis immunesuppression cardiomyopathy serositis myopathy