A krónikus szívelégtelenség a háziorvos szemével Rezidensképzés 2005. Október 20. Dr. Magyar Anna

70 éves nőbeteg Panasza: hetek óta egyre gyengébb, és sokat fullad

Mit tudok a betegről? 20 éve hypertonia miatt kezelem Mérsékelten beszűkült veseműködés (se kr 110 körül) 2 éve cholecystectomia után pitvarfibrilláció, azóta 2x300 propafenon, antikoaguláció, sinus ritmus Állandó ízületi fájdalmak degeneratív gerincbetegség miatt, analgeticumok

Gyógyszerei 2x10 mg enalapril (Renitec) 1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) 2x10 mg retard nifedipin (Corinfar retard) 2x300 mg propafenon (Propafenon) 1x 25 mg retard metoprolol (Betaloc ZOK) napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) analgetikumok a patikából

Mit kérdezek?

Mit panaszol a beteg, aki szívelégtelenségben szenved? Fáradékonyságot Dyspnoét Köhögést Nycturiát Oedemát Étvágytalanságot, fogyást, hasi panaszokat Mentalis zavarokat

A mi betegünk Hetek óta egyre gyengébb. Eleinte csak terhelésre fulladt, most nyugalomban is. Mindkét lába dagad, már reggel is úgy ébred. Étvágytalan, kedvetlen, rosszul alszik, éjjel 5x vizel.

Mi baja lehet? Szívelégtelenség ?

A szívelégtelenség jelentősége A felnőtt lakosság kb. 3 %-a betegszik meg 65 éves kor felett közel 10 %-os prevalencia „Szaporodik” – az incidencia 10 évenként duplázódik! Mortalitása magas - 4 éven belül 50 %! Az életkilátások javíthatók megfelelő időben elkezdett megfelelő kezeléssel

5 éven belüli mortalitás?

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

A szívelégtelenség definíciója (1) A szívelégtelenség olyan klinikai szindróma, melyet szívbetegséghez társuló fulladás és fáradékonyság jellemez, és gyakran jelentős a folyadékretenció.

A szívelégtelenség definíciója (2) A szívelégtelenség olyan kóros keringési állapot, melyben a szív sem nyugalomban sem terheléskor nem képes kellő perctérfogatot biztosítani… normális balkamrai töltőnyomás mellett.

Szívelégtelenség definíciója (3) Czuriga-Édes 2004. Komplex klinikai szindróma, melyet létrehozhat bármilyen strukturális vagy funkcionális kardiális működészavar, mely a bal kamra systolés és/vagy diastolés funkcióját károsítja.

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

A szívelégtelenség diagnózisának kritériuma a szívelégtelenség tünetei (nyugalomban vagy terhelésre) nyugalomban objektíve igazolható dysfunctio (megfelelő kezelésre javul)

A szívelégtelenség formái Többnyire a systolés balkamra-funkció károsodott, de ép systolés funkció mellett is felléphet pangásos szívelégtelenség, ha… a diastolés funkció károsodik.

Egy kis élettan Mi a perctérfogat? (PTF) Mi a Starling törvény? Mi a végdiastolés volumen? (EDV) Mi a systolés térfogat? Mi az ejekciós frakció? (EF) Pitvarméret? Szívfázisok?

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

A szívelégtelenség okai Myocardium (ISZB az esetek 2/3-ában, HT, CMP) Billentyűk, endocardium (Ao, M, endomyocard. fibr.) Pericardium (pericarditisek) Chr. pulm. betegségek Ritmuszavarok Magas perctérfogat (hyperthyr., anaemia) Toxicus ártalmak (alkohol, kokain) Gyógyszerek (NSAID, Ca-ant., BB, antiarrh., cytostat., TCA, steroid, lithium) Infiltratív betegségek, hiányállapotok, elektrolyt zavarok, endokrin kórképek, immunbetegségek, szülés,stb.

A mi betegünknél mi lehet az ok? Régi hypertonia ISZB PF? Gyógyszerek? Propafenon? Nifedipin? Analgeticumok? Veseelégtelenség progressziója?

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

Klinikai stádiumok NYHA I szokásos fizikai aktivitás mellett tünetmentes (PTF norm., EDP norm.) NYHA II kis terhelés tüneteket vált ki, enyhén korlátozott (PTF norm., EDP nő) NYHA III minimális terhelés panaszokat okoz, súlyosan korlátozott (PTF cs, EDP nő) NYHA IV nyugalmi tünetek, minden fizikai aktivitás korlátozott (PTF cs, EDP nő nyugalomban is)

Funkcionális stádiumok Magas rizikó szívbetegségre, de nincs strukturális betegség Van strukturális szívbetegség, de jó a bkf, és nincs (nem is volt) panasz, tünet Van strukturális szívbetegség, van dysfunctio és van (volt) jellemző panasz és tünet Végstádiumú szívbetegség, mely speciális kezelést igényel

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk? Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

Az elvégzendő vizsgálatok Háziorvos Anamnézis Fizikális vizsgálatok Labor (BNP!) EKG Röntgen Cardiológus Echocardiographia (TTE,TEE) Stressz echocardiographia Radionuclid angiographia SPECT Ergometria Coronarographia Endomyocardialis biopsia

Betegünk fizikális eltérései RR: 150/80, P:80/min eq., reg. Nagyon sápadt, anaemiás küllem Telt jugularis venák Szív balra nagyobb, csúcsi holosystolés zörej Jelentős pulmonalis pangás Puffadt has, hepatomegalia Masszív AVT oedema

Betegünk EKG-ja

Betegünk mellkas rtg lelete

Betegünk laborleletei Sü: 35, Hgb: 70, Vvt: 3.5, Ht: 0.22, Fvs: 6.5, Thr: 345, INR: 2.8, Vas: 4, TVK: 72, TRF: 4.0, Ferritin: 9 Na: 138, K: 5.0, CN: 9.0, Kr: 111, Hs: 485, Vc: 5.7, Chol: 6.0, TG: 1.8, HDL: 1.4 GOT: 32, GPT: 36, Gamma GT: 65, AP: 270, Se Bi: 9 TSH: 3.2, FT3: 5.6, FT4: 18.5

Teendő? A beteget kórházba utaltam. Erosiv gastritiséből vérzett. A Syncumart leállították, transfusiót és PPI-t kapott. Echocardiográfia: (állapotának rendeződése után) elfogadható bkf (50% EF) és relaxatiós zavar, I-II fokú MI. Mi okozta szívelégtelenségét? Mi legyen további gyógyszeres kezelése?

Dg: szívelégtelenség? Mi a szívelégtelenség? Mik a diagnózis kritériumai? Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? Milyen stádiumban van betegünk Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? Hogyan kezeljük?

A kezelés céljai Primer prevenció Secunder és tercier prevenció (balkamra dysfunctio progressio megelőzése) Tünetcsökkentés, életminőség javítás Mortalitás csökkentés, túlélés javítása

Kezelés Megelőzés! Felvilágosítás Alapbetegségek kezelése Gyógyszerek és toxikus ártalmak kiiktatása Életmódi javaslatok Gyógyszeres kezelés Műtét

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá)

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?)

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás Dohányzás, alkohol, kávé „abusus”

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás Dohányzás, alkohol, kávé „abusus” Oltások

Életmódra vonatkozó ajánlások Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) Súlymérés Étrend Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) Szociális aktivitás Dohányzás, alkohol, kávé „abusus” Oltások Fogamzásgátlás, IUD

A gyógyszeres kezelés célja A túlélés növelése és az életminőség javítása (A kórházi kezelések minimalizálása, cost benefit szempontok) Lehetőségek Contractilitás (vagy relaxatio) fokozása Preload csökkentése Afterload csökkentése RAS aktivitás csökkentése SAR aktivitás csökkentése

A szívelégtelenség gyógyszeres kezelése ACEI BB Diureticumok Digitalis ARB Spironolacton Eplerenon Direkt vasodilatatorok

ACE gátlók Minden stádiumban Titrálás és céldózisok Ellenjavallatok Mellékhatások

Béta blokkolók Minden stádiumban EBM: retard metoprolol, carvedilol, bisoprolol Titrálás és céldózisok (M:200, C:100, B:10) Ellenjavallatok Mellékhatások

Diureticumok Folyadékretenció esetén Kacs-, thiazid-, K-spóroló diuretikumok indikációi Mellékhatások Kombinációk

Digitalis Na+/K+ ATP-áz gátlás (szívizomsejt, vagus rostok, vese) Növeli a paraszimpatikus tónust (vagus baroreceptorok érzékenységét fokozza) Csökkenti a fokozott szimpatikus idegrendszeri tónust Renin elválasztást csökkenti (distalis tubulusba jutó Na-t növeli) Indirekt módon arteriás vasodilatatiot okoz és diuretikus Pozitív inotrop

A digitalis javallatai és ellenjavallatai Javallatok: Systolés funkciózavar magas fr.-jú PF-val Systolés funkciózavar s.r. esetén, ha ACEI és diureticum mellett is tünetek vannak Ellenjavallatok Diastolés funkciózavar Mitralis stenosis (s.r.) AO sten, ha nincs szívelégtelenség HOCM Brady., block., SSS, WPW

Digitalis Adagolás 0.25-0.125 mg/die Mellékhatások Intoxikáció (terápiás szint: 0.7-1.0 ng/ml) Beszűkült vesefunkció esetén: digitoxin

ARB Indikációk Ellenjavallatok Mellékhatások

Spironolacton Idikációk Adagolás Ellenjavallatok Mellékhatások

Eplerenon Szelektív mineralokortikoid receptor blokkoló Nem kötődik a progeszteron és androgen receptorokhoz Nem okoz gynaecomastiát, impotenciát

Direkt vasodilatatorok Hydralazin/nitrát Indikációk Mellékhatások BB-val együtt!

Egyéb lehetőségek Anticoagulatio Antiarrhythmiás szerek Oxygen Nitrátok Pozitív inotrop szerek? béta izgatók foszfodiészteráz gátlók calcium sensitizerek Endothelin receptor antagonisták? Ca-antagonisták?

A diastolés szívelégtelenség kezelése Nem helyes: fokozni a contractilitást erősen csökkenteni a PTF-t a preload és/vagy alfterload túlzott csökkentésével Digitalis Túlzott vízhajtás Erős vasodilatatorok vagy alpha blokkolók

A diastolés szívelégtelenség kezelése cél: vérnyomásés szívfrekvencia normalizálása, ischaemia szüntetése BB verapamil, Ca-a., ACEI, ARB óvatos diuretikus és nitrát kezelés Cél: optimális frekvencia diastolés funkció javítása (lusitrop hatás) megfelelő PTF

Hogyan kezeljem anaemia miatt dekompenzálódott betegünket?

Gyógyszerei 2x10 mg enalapril (Renitec) 1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) 2x10 mg retard nifedipin (Corinfar retard) 2x300 mg propafenon (Propafenon) 1x 25 mg retard metoprolol (Betaloc ZOK) napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) analgetikumok a patikából

Gyógyszerei 2x20 mg enalapril (Renitec) 1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) FSD? 2x10 mg retard nifedipin felod., amlod.? 2x300 mg propafenon amiodarone? 1x 25 mg retard metoprolol emelés? napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) analgetikumok a patikából kontrol!!! vasszedés

6 rövid eset annak, aki még bírja

70 éves férfibeteg, aki 2-3 hete egyre többet fullad, nycturiássá vált, estére lába dagad. Vérnyomása a szokásos 150/70 helyett 180/90 Hgmm. Pulzus 80/min. eq. reg. Évek óta hypertóniás, de szívelégtelen- ségre utaló panasza eddig nem volt. Prostata hyperplasia okoz enyhe dysuriát. Hypertoniája miatt 2x2 mg Minipress retardot és napi 25 mg Hypothiazidot szed kalium pótlással. Térdarthrosis miatt 1 hónapja rheumatológiai kezelésre jár, napi 1x 100 mg Diclofenacot szed. Mi lehet a szívelégtelenség oka? A kezelés első lépése?

40 éves, eddig egészségesnek vélt nőbeteg keres fel a rendelőben 40 éves, eddig egészségesnek vélt nőbeteg keres fel a rendelőben. Féléve l hetes influenza-szerű megbetegedése volt. Spontán gyógyult. 4 hónapja nycturiássá vált, majd egyre gyengébb lett, teherbíróképessége csökkent, 2-3 hete már a háztartást sem képes ellátni, kis terhelésre is fullad, pár napja bokái dagadnak, reggelre sem lohadnak le. Szédül, közérzete rossz, szíve gyakran kihagy. RR:100/60 Hgmm, P: 100/min, EKG-n balszárblock és sűrű, néhol kapcsolt, többgócú VES-k. Tompa szívhangok, pangó tüdő, nagyobb hepar, masszív AVT oedema. Mi baja lehet? Elkezdem kezelni, vagy kardiológushoz küldöm? Milyen vizsgálatok végzendők? Terápia?

Súlyos hypertonia miatt kezelt, 70 éves, "decompenzált" férfibeteg kerül a praxisba. Kifejezett pulmonalis pangás jelei észlelhetők, mk. AVT térdig oedemás. P:56/min, RR:140/80 Hgmm. Az alábbi gyógyszereket szedi: 2x20 mg Corinfar 3x50 mg Betaloc 3x25 mg Depressan 1x25 mg Hypothiazid Melyik gyógyszer nem előnyös? Mit adnál helyette?

36 éves férfibeteg, aki sokat dohányzik és jelentősen elhízott 36 éves férfibeteg, aki sokat dohányzik és jelentősen elhízott. Enyhe anginára gyanús panaszok miatt keres fel. RR:130/70 Hgmm, P:80/min, nyugalmi EKG-n balra dev. R-tg., egyéb normális. A rizikószűrés eredménye: Chol:6.3 TG:3.3 HDL:0.8 mM/l, éhomi vércukor normális, 75 g glucose per os terhelés után 2 órával 8.2. Az ergometria maximális terhelésnél enyhe ischaemiás eltéréseket mutat, az echocardiográfia 35 %-os EF-t. Milyen kezelést kezdek? Milyen további vizsgálatokat gondolok szükségesnek?

80 éves, mitrális billentyű elégtelenségben és ISZB-ben szenvedő, nyugalomban is fulladó, AVT oedemás, pangásos hepatomegaliás asszony, RR:110/80, P:90/min eq.reg. Hogyan kezelnéd?

50 éves, ISZB-ben szenvedő, nitrátok mellett is anginát panaszoló, NYHA II stádiumú szívelégtelenségben szenvedő, mérsékelten hypertoniás férfi, 80/min pulzussal és 150/90 Hgmm vérnyomással. ACEI-tól erősen, szárazon köhög. Eddig 2x1 Nitromint R-t és 1x20 Renitecet szedett. Hogyan tovább?