A hipertónis kezelése június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Életkor és hipertónia A kardiovaszkuláris betegségek legfőbb rizikófaktora a hipertónia. A kardiovaszkuláris betegségek döntően a felnőttkorban jelentkeznek, de a hipertónia és a koronáriabetegség gyakran a serdülőkorban kezdődik. A hipertónia prevalenciája függ a: - nemtől, - életkortól, - földrajzi helyzettől. Prevalencia: év:10% alatt év:kb. 40% - 70 év felett:60% felett

Nem és hipertónia NHANES II. felmérés: 50 év alatti férfiaknál nagyobb a hipertónia prevalenciája év között kiegyenlítődik.. 65 év felett a nőknél magasabb a prevalencia. Ezt igazolja a Magyar Hipertónia Regiszter is. Átlagos különbség a két nem között: 8/1 Hgmm.

Elhízás és hipertónia Túlzott energiafogyasztás, az elhízás és a hipertónia között szoros kapcsolat van. Az androgén (hasi) elhízás számít. A fogyás magában is vérnyomáscsökkenéssel jár. Férfi hipertóniások: 68.52% elhízott. Női hipertóniások: 78% elhízott.

Születési súly és hipertónia Alacsony születési súly esetén a felnőttkori hipertónia incidenciája magasabb.

Diabetes mellitus és hipertónia Hasra elhízott 2-es típusú diabetesben a kardiovaszkuláris betegségek gyakorisága lényegesen magasabb.. A hipertónia kétszer gyakoribb diabetesben a nem diabeteses populációhoz képest. 1-es típusú diabestes: 25-30% hipertóniás. 2-es típusú diabetes: 60-70% hipertóniás. IGT: 40% Genetikai tényezők a nephropathia diabetica talaján kialakult hipertónia magyarázatakor kerülnek előtérbe. Ok lehet az angiotenzin konvertáló gén polimorfizmusa (a DD allél jelenléte). A diabetesben kialakuló hipertónia patomechanizmusa összetett: - a szervezet kicserélhető nátriumtartalma növekedik, - metabolikus szindrómában a hyperinsulinaemia szimpatikus túlsúlyt okoz, - csökken a vese érzékenysége az ANP-vel szemben

Genetika és hipertónia Hipertóniás szülők gyermekeinél a hipertónia gyakrabban fordul elő. Anya és gyermeke között szorosabb a korreláció, mint apa és gyermeke között. A családi halmozódás férfi hipertóniásoknál 55.83%, nőknél 54.99%.

Földrajzi régió és hipertónia Seven Country vizsgálat. Mind az átlagos vérnyomás, mind a hipertónia észak-dél esést mutat. Ez Magyarországra is igaz.

Szociodemográfia és hipertónia A hipertónia-prevalencia magasabb: - az alacsony iskolai végzettségűek között, - a rosszabb anyagi helyzetben élők között, - unalmasabb munkát végzők között, - a nagyon stresszes életmódot folytatók között. Migrációs vizsgálatok: a tartósan alacsony vérnyomású egyének vérnyomása néhány év alatt eléri a befogadó közösség átlagvérnyomását.

Definíció A vérnyomásértékek és a kardiovaszkuláris megbetegedések kockázata között egyenes arányosság áll fenn. A normotenzív tartományban is minél alacsonyabb a vérnyomás, annál kisebb a kardiovaszkuláris kockázat. Hipertónia: >139/89 Hgmm (három különböző - min. egyhetes időközzel mért - időpontban mért vérnyomás átlaga) „fehérköpeny hipertónia”: (15-30%)

Stádiumbeosztás JNC VII: Normális vérnyomás: <120/80 Hgmm Prehipertónia: /80-89 Hgmm Stage 1 hipertónia: /90-99 Hgmm Stage 2 hipertónia: >160/100 Hgmm Magyar ajánlás: Optimális vérnyomás: <120/80 Hgmm Normális vérnyomás: /80-85 Hgmm Emelkedett normális: /85-89 Hgmm I. fokozat hipertónia: /90-99 Hgmm II. fokozat hipertónia: / Hgmm III. Fokozat hipertónia:>180/110 Hgmm Izolált szisztolés: >140/ <90 Hgmm

Vérnyomásellenőrzés ajánlott gyakorisága Optimális vérnyomás (<120/80 Hgmm): Normális vérnyomás( /80-85 Hgmm):2 év múlva Emelkedett normális( /85-89 Hgmm):1 év múlva I. fokozat hipertónia( /90-99 Hgmm):2 hónap múlva II. fokozat hipertónia( / Hgmm):1 hónap múlva III. Fokozat hipertónia(>180/110 Hgmm):1 hét múlva

Diagnózis Legfontosabb: primer vagy szekunder hipertónia (90% vs. 10%) Mikor gondoljunk szekunder hipertóniára: - fiatal beteg, - hirtelen kialakult hipertónia, - akcelerálódott régi hipertónia, - ill. ha az elvégzett vizsgálatok felvetik a lehetőséget A vizsgálatok célja: - melyek a prognózist meghatározó - módisítható – rizikófaktorok, - melyek a prognózist meghatározó – kezelést igénylő – célszerv károsodások, - milyen – a kezelést alapvetően befolyásoló – célszervkárosodások állnak fenn. cost-benefit

Kötelető vizsgálatok Anamnézis: - hipertónia dinamikájának adatai, - kardiovaszkuláris rizikófaktorok, - gyógyszerszedés (FOGAMZÁSGÁTLÓ!!!, kokain), - egyéb panaszok, - öröklődő betegségek. Fizikális vizsgálat: - mindkét karon és az egyik lábon is vérnyomást mérünk Laborvizsgálatok: szérum: Na, K, CN, Kreatinin, vércukor, HS, Összkoleszterin, LDL-kol., HDL-kol., TG, bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, AP, vérkép, We. vizelet: 24 órás vizelet fehérje és microalbumin, vizelet kreatinin és kreatinin cle. Kétirányú mellkas rtg Hasi és kismedencei UH Carotis-vertebralis doppler vizsgálat Echokardiográfia Szemészet

Speciális vizsgálatok Abban az esetben végzendők el, ha felmerül a szekunder hipertónia lehetősége. Endikrín eredet: - pajzsmirigy: TSH, fT3, fT4, pajzsmirigy UH, pajzsmirigy szcintigráfia, - hypophysis: sella MR, prolaktin, FSH, LH, ACTH, GH, IGF-1, kortizol, - mellékvese: mellékvese CT vagy MR, VMA, noradenalin, kortizol, ACTH, aldoszteron, renin, renin szupressziós teszt, szelektív mellékvese véna katéterezés Kardiológiai eredet: - angiográfia Renoparenchymás eredet: - Ca, P, CRP, Se. Elfo, ANCA, ANA, Complement, Immun Elfo - vizelet: Na, K, Elfo, tenyésztés - CT - biopszia Renovaszkuláris eredet: - dinamikus veseszcintigráfia, - a. renalis doppler, - MR angio vagy CT angio - angiográfia

Kockázati fokozatok Egyéb kockázati tényezőkI. stádium2. stádium3. Stádium enyhe ht.kp. súlyos ht.súlyos ht. - Nincs más kockázati tényezőkisfokúközepesfokozott egyéb kockázati tényezőközepesközepeskifejezett - 3 vagy több kockázati tényező, betegséget nem okozófokozottfokozottkifejezett célszerv károsodás vagy diabetes mellitus - Társbetegségkifejezettkifejezettkifejezett A hipertóniás-diabeteses betegek KV morbiditása és mortalitása szerese a normál populációénak.

Kockázati tényezők KV betegségek kockázati tényezőiA prognózist befolyásoló egyéb körülmények Diabetes mellitusCsökkent HDL (3 másik kockázati tényezővelEmelkedett LDL ér fel)Emelkedett triglicerid Életkor (férfi:>55 év, nő:>65 év)Mikroalbuminuria DohányzásIGT DyslipidaemiaMozgásszegény életmód Korai CV betegség a családbanKorai menopauza Abdominális típusú elhízásEmelkedett fibrinogén Szociális-gazdasági-etikai eredetű kockázat Fokozott kockázatú földrajzi terület

Célszervkárosodások ill. társbetegségek CélszervkárosodásTársbetegség Szívbal kamra hipertrófiamiokardiális infarktus, angina (EKG Sokolow: >38 mm,szívelégtelenség Echo LVMI: 125 gm2 vs 110 gm2) Veseproteinuria nephropathia diabetica szérum kreatinin emelkedéskrónikus veseelégtelenség ( vs ) Érrendszeratherosclerosisaneurysma dissectio (intima-media: > 0.9 cm)szimptómás artériabetegség cerebrovaszkuláris betegség Szemfundus hypertonicus (I-II) Kiemelt: diabetes mellitus, mert két-háromszorosára emeli a KV kockázatot

Ajánlás a hipertonia kezelésére Totális rizikó: <5 % Nincs célszerv kár. S RR: Hgmm D RR: Hgmm Életmódváltoztatás 6 hónapon keresztül Totális rizikó: <5 % Célszerv károsodás S RR: >140 Hgmm D RR: >90 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés Totális rizikó: >5 % S RR: >140 Hgmm D RR: >90 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés S RR: >180 Hgmm D RR: >110 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés 140/90 Hgmm Új életmód Kontroll: éves S RR: Hgmm D RR: Hgmm Életmód véltoztatás Sze. Gyógyszer (stroke, ISZB vagy diabetes az anamnesisben) S RR: >150 Hgmm D RR: >95 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés

JNC VII Normális vérnyomás: <120/80 Hgmm Prehypertonia: /80-89 Hgmm Stage 1 hypertonia: /90-99 Hgmm Stage 2 hypertonia: >160/100 Hgmm 50 évnél idősebbekben a 140 Hgmm-nél magasabb systoles vérnyomás sokkal fontosann cardiovascularis rizikófaktor, mint a diastoles vérnyomás 115/75 Hgmm-es vérnyomástól kezdődően a cardiovascularis rizikó minden 20/10 Hgmm-es emelkedéssel megduplázódik Célvérnyomás esszenciális hypertoniában: < 140/90 Hgmm Célvérnyomás diabeteses hypertoniában: < 130/85 Hgmm Célvérnyomás diabeteses nephropathiában: < 120/75 Hgmm Célértékek

Nem gyógyszeres kezelés Evid. KezelésAjánlásSziszt. RR csökkenése ATestsúlycsökkenés Optimális BMI5-20 Hgmm/10 kg fogyás ASóbevitel csökkentése<2 g/nap2-8 Hgmm BDASH diétaMegbeszélve8-14 Hgmm AFizikai aktivitásMegbeszélve4-9 Hgmm BAlkoholfogyasztásNem több, mint 2 ital (25g)2-10 Hgmm Nem több, mint 1 ital (12.5g) Egyéb: kalcium és magnézium fogyasztásának növelése dohányzás elhagyása

Gyógyszeres kezelés alapelvei Háromnál több kockázati tényező+diab. mell.: szükséges a gyógyszeres kezelést. A legalacsonyabb hatékony dózissal kezdjünk. Napi egyszeri adagolású, 24 órás készítményt adjunk. A monoterápia kellő, de nem elegendő hatékonyság esetén dózist emeljünk. A monoterápia nem kellő hatékonyság esetén kombináljunk. Használhatjuk a kis dózisú fix kombinációkat. Ott, ahol várhatóan több gyógyszer kell (pl. diab. mell.), indokolt lehet a kombinációval kezdeni. Nem kielégítő hatás vagy rossz tolerancia esetén váltsunk hatástani csoportot. Ha a hipertóniának nincs se szövődménye, se társbetegsége és nincs speciális állapot (pl. terhesség, időskor), bármi választható. Nagy vizsgálatok: ACEI, BB, kalcium antagonista, diuretikum és ARB.

Gyógyszercsoportok Diuretikumok. Béta-blokkolók. Alfa-1 adrenerg receptor gátlók. ACE-gátlók. ARB. Kalcium antagonisták. Imidazolin-1 receptor antagonisták. Centrális alfa-2 receptor antagonisták. Centrális szerotonin antagonista és perifériás alfa-1 receptor gátló. Fix kombinációk.