A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg Rezidensképzés 2005. okt. 20.

B.Gy.-né esete 58 éves kövér nőbeteg. Normotensiós, hyperlipaemiás, IFG-je van. Jobb szemen 5 percen át tartó homályos látás miatt szemészhez fordul.

Vizsgálatok: Szemészet : ép fundus, semmi kóros CDS : minimális intima megvastagodás Neurológus : negatív status, CT : norm. Cardiológus : EKG: norm. görbe, s.r. echocardiográfia negatív Holter EKG:

Éjszaka 12 órán át:

A beteg panaszmentes. Mi a teendő?

Rosszul van-e a beteg? Veszélyben van-e a beteg?

A PF klinikai jelentősége nagy!!! Leggyakoribb arrhythmia fajta A felnőttek másfél %-a fibrillál Prevalencia 60 év felett 5 % ! Magas morbiditás Mortalitást duplázza Cardiovascularis mortalitás: férfiban 2-szeres, nőben 3-szoros

A PF klinikai jelentősége nagy!!! Cardioembolizációk 85 %-a Független stroke-rizikó-faktor Idősek persistens PF-ja - rossz prognózis Lone PF - jó prognózis Szívbetegség nélkül is gyakori

A PF következményei 1. Haemodynamikai zavarok 2. Thromboemboliás szövődmények 3. Arrhythmia rizikó

A PF következményei 1. Haemodynamikai zavarok magas kamrai frekvencia, főként terhelésre pitvari kontrakció hiánya (PTF 25%-a) (relaxációs zavarban szenvedők!)

A PF következményei 2. Thromboemboliás szövődmények non-valvularis PF: 6 -7-szeres stroke rizikó valvularis PF: 18-szoros stroke rizikó lone PF: csekély rizikó Rizikót növelő tényezők: DM, HT, hyperthyreosis, BK hypertr., tág bal pitvar, megelőző TIA, stroke, stb.

A PF következményei 3. Arrhythmia rizikó önfenntartás (remodelling) kamrai arrhythmia veszély proarrhythmiák

Betegünk veszélyben van! Vajon mitől fibrillál? Mik a PF okai:

A PF okai Cardialis betegség Hypertonia Hyperthyreosis Pulmonalis betegség, műtét Infekció Stressz Gyógyszer, alkohol Neurológiai betegség Idiopathiás

Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget? Hányadszor fordul elő a PF? Okoz-e panaszt a betegnek a PF? Vajon mióta áll fenn a PF? Felderíthető-e az oka, mi az oka? Fennáll-e cardioembolizáció rizikója? Milyen a szív állapota (org. szívbetegség)?

Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget? Milyen a beteg állapota? (Kor, alapbetegségek, compliance, stb.) Haemodynamikailag stabil-e? Embólia kockázati tényezők? Vérzés kockázati tényezők? WPW?

Mit kell gyorsan eldöntenünk? Szükséges-e azonnal kórházba utalni? Szükséges-e kórházba utalni? Szükséges-e cardiológushoz küldeni? Kezelheti-e a háziorvos?

Mikor végezhető el a cardioversio ambulanter és mikor kell a beteget kórházba küldenünk? Ambulánsan végezhető ismert beteg, 48 órán belül fibrillál, nincs organikus szívbetegsége, sem SSS, sem intraventrikuláris vezetési zavara Kórházban kezelendő perzisztáló PF jelentős szívbetegséghez társuló PF (a sinus ritmus helyerállása után minimum 48 órás megfigyelés szükséges)

Proarrhythmogen tényezők Rossz balkamra funkció Hypokalaemia Hypomagnesaemia Női nem Bradycardia QT megnyúlás (spontán vagy indokolatlan) Szívizom-ischaemia Balkamra hypertrophia

A PF kezelésének céljai Tünetek megszüntetése CMP elkerülése Thromboemboliák megelőzése

A PF kezelésének céljai: tünetek megszüntetése és CMP elkerülése Sinus ritmus helyreállítása és fenntartása (ha hatékony és biztonságos a kezelés) és/vagy optimális kamrai frekvencia elérése

„Rate versus rhythm control” PIAF, AFFIRM, RACE Frekvencia kontroll + anticoagulatio versus kardioverzió (mortalitás, stroke incidenca, életminőség nem különbözik)

PPP paroxizmusos - perzisztáló - permanens PAROXIZMÁLIS : egy héten belül spontán szűnik PERZISZTÁLÓ : egy hétnél tovább tart CV PERMANENS : CV nem javasolt

A PF kezelése

Hogyan kezeljük betegünket? Antikoagulálás Sinus ritmus fenntartás (PF megelőzés) Rizikócsökkentés!

Nézzünk még egy példát!

K.B.-né, 78 éves nőbeteg Évtizedek óta kezelt hypertoniás, évek óta ritmuszavarra panaszkodik, EKG-n SVES Holter-EKG: SVES salvék, echocardiographia: bk. hypertrophia, relaxatiós zavar Terápia: Betaloc, Verapamil, Coverex, Brinaldix, Kalium, ASA 2002. október elején aphasia Stroke centrum: leukoaraiosis, mpx. vasc. laesiók. Terápia: eddigiek, + Nootropil, ASA helyett Plavix.

Novemberi péntek esti hívás Ritmuszavart érez. Pulzus: arrhythmia absoluta, 100/min RR: 140/80 Hgmm Keringése stabil EKG?

Novemberi péntek esti hívás EKG:

Teendő? Cardioversio? Ritmus kontroll? Antikoaguláció?

Pulzus-kontroll Mit szed? 25 mg Betaloc ZOK, 120 mg Verapamil, 2x4 mg Coverex, napi 5 mg Brinaldix, napi 1 g Kalium, 100 mg ASA BB emelése? Verapamil emelése ? Kiegészítés digitális-szal ?

Anticoagulatio LMWH? Syncumar? Hogyan kezdjem? Mikor ellenőrizzem?

Mi történt? A Betaloc ZOK adagját 50 mg-ra emeltem Napi 2 mg Syncumart adtam esténként 3 napon át, majd hétfőn vért vettem prothrombinra

Hétfői eredmények Pulzus: arrh. abs., 80/min, RR: 140/85 A beteg panaszmentes. INR: 4.1 Hogyan tovább? Cardioversio: hol? mikor? mivel?

A PF kezelése Első feladat az alapbetegség kezelése és a provokáló tényezők kiiktatása

Vegetatív idegrendszer Strukturális remodelling ABL PF AA EKV Elektromos remodelling Fokális triggerek ABL AA AA AA Vegetatív idegrendszer

CV nem ajánlott Ha a bal pitvar nagy (50 mm<) Ha 2 évnél régebben fibrillál Súlyos mitralis vitium esetén SSS tünetekkel (kivéve, ha PM) AA hatástalanság, súlyos mellékhatások Ha reverzibilis oka van Magas proarrhythymia rizikó Idős beteg, tünetmentes PF

Elektromos cardioversio transthoracikus egyenáramú DC shock A leghatékonyabb kezelés (80%-os siker) Gyógyszeres előkezeléssel még hatékonyabb (90% !) Jó eredmény várható, ha: 3 hónapnál rövidebb ideje fibrillál AMI utáni PF esetében postoperatív PF esetében 50 éves kor alatt normális bal pitvar esetén Általában utána fenntartó kezelés szükséges

Gyógyszeres cardioversio: a sinus ritmus helyreállítása Antiarrhythmiás gyógyszerekkel I/a: Chinidin, Procainamid, Disopyramid I/c: Propafenon, Flecainid III: Amiodarone, Sotalol, Ibutilide, Dofetilide

Antiarrhythmiás szerek (Vaughan-Williams) I: Na-csatorna blokkolók I/a Vmax-lassítók, refract. fok., SVT, VT, VF megelőző, VES: chinidin, procainamid, disopyramid I/b AP időtartam rövidítők - VT, VES, VF megelőző: lidocain, mexiletin, phenytoin I/c Vezetés lassítók, refr. nyújtók - VT, VF, SVT: flecainid, propafenon (Beta bl. és Ca- antag. is) II Bétablokkolók - AV vezetést ny.- SVT, VF prev.: esmolol, propranolol, acebutol stb. III K-csat. gátlók, akciós pot. nyújtók - VT, VF, amiodaron: SVT is.: amiodaron, sotalol, ibutilide, dofetilide IV Lassú Ca cs. Blokkolók, AV vezetést nyújtók - SVT: verapamil, diltiazem V Egyéb- SVT: digoxin, adenosin Új szerek: azimilid, dronedaron, tedisamil

Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998) Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar: propafenon (Propafenon, Rytmonorm) flecainid ISZB fennállása esetén: sotalol (Sotalol, Sotalex) dofetilid Pangásos szívelégtelenségben: amiodarone (Cordarone)

Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998) Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar: propafenon (Propafenon, Rytmonorm) ISZB fennállása esetén: sotalol (Sotalol, Sotalex) Pangásos szívelégtelenségben: amiodarone (Cordarone)

Második vonalbeli szerek Chinidin Procainamid Disopyramide

Sinus ritmus fenntartása Ugyanazok a szerek ajánlottak, melyek cardioversiora alkalmasak (propafenon, sotalol, amiodaron, chinidin)

Ha nincs organikus szívbetegség propafenon (vagy flecainid) sotalol (vagy dofetilid) chinidin (vagy disopyramid) amiodaron

Hypertonia, balkamra hypertrophia nélkül (<1.4 mm) 1. propafenon (vagy flecainid) 2. sotalol (vagy dofetilid) chinidin (vagy disopyramid) amiodaron

ISZB sotalol (vagy dofetilid) amiodarone 2. chinidine

Szívelégtelenség (bk. hypertrophia) amiodarone (dofetilid)

Sinus ritmus fenntartása Propafenon - ép szív, jó bkf. esetén, bk. hypertrophiában, ha nincs ISZB és nincs vezetési zavar. 2-3x 300 mg előnyös. Chinidin - ha nincs szívelégtelenség, főként vitiumhoz és dilatatióhoz társuló PF-ban előnyös. Béta blockolóval általában ki kell egészíteni. 800-1200 mg a szükséges dózis. QT kontroll!

Sinus ritmus fenntartása (folyt.) Sotalol - főleg ISZB-ben előnyös, 35% feletti EF esetén. 2x160 mg az ajánlott dózis. Amiodarone - legkevésbé torsadogen, biztonságos. 100 mg/die általában kevés, efelett sok a mellékhatás (fényérzékenység, pajzsmirigy, tüdőfibrosis, cornea deposit, hashajtás!!) Kombinált kezelések - pl. Chinidin + Verapamil

Recidiva 1 éven belül 50% Amiodaronnal csak 20 %

Mikor nem kell fenntartó kezelés? Első acut PF, ha spontán vagy gyógyszeres CV-ra elmúlik Ritka, rövid idejű, jól tolerált parox. PF Csak 1-3 hónap fenntartó kezelés kell: Mellkasi műtétek utáni PF AMI utáni PF Pericarditis utáni PF Hyperthyreosis miatti PF, a gyógyult a HT.

A kamrafrekvencia csökkentése Azok a gyógyszerek alkalmasak, melyek sinus ritmus esetén növelik az AV csomó effektív refrakter periódusát Kálciumantagonisták (verapamil, diltiazem) Bétablokkolók Digitálisz

A kamrafrekvencia csökkentése Szívelégtelenségben a digitálisz a legelőnyösebb, mert pozitív inotróp, és növeli az AV csomó vagus befolyásoltságát. Fizikai aktivitás esetén a frekvencia nő. Általában beta-blokkolóval vagy Ca-antagonistával ki kell egészíteni a kezelést. Hatástalanság esetén még szóbajön: Sotalol Amiodarone

Széles QRS-ű tachycardia, tachyarrhytmia A fenti szereket (BB, Ca-A, D) TILOS adni!!!! Jav: az access. pálya refrakteritását növelő szerek: I/a Na cs. blockolók - pl. procainamid I/c Vezetés-lassítók - pl. propafenon III AP nyújtók -pl. amiodaron, sotalol

Modern terápiás lehetőségek Ablatio sebészi- radiofrekvenciás katéter- Pacemaker pitvari defibrillátor PM

Betegek pitvarfibrillációval

35 éves férfi kb 5 órája tartó rendetlen szívverés miatt keresi fel háziorvosát. Nyugtalan, erőtlennek érzi magát. Fiz. vizsg. során 180/min. szabálytalan szívverésen kívül kóros eltérés nincs. EKG-n 180/min ptivarfibrilláció, keskeny QRS komplexusokkal. Norm. repol. A beteg elmondja, hogy kb. féléve már volt hasonló rosszulléte, de pár perc alatt spontán szűnt. Mit tegyen a háziorvos aktuálisan és hosszú távon? Kórház? Sürgős kardioverzió? Türelmi idő? Frekvenciacsökkentő? Antikoaguláns aktuálisan? Később? Megelőző kezelés? Kivizsgálás?

Új beteg érkezik a praxisba Új beteg érkezik a praxisba. A 63 éves, jó általános állapotú férfi 20 éve hypertóniás, Co-Renitecet szed, és napi 50 mg Betaloc ZOK-ot. Vérnyomása 150/70 Hgmm. Egyetlen panasza, hogy erősebb fizikai terhelésre fullad. Az EKG során 60/min pitvarfibrillációt találunk. Ja, mondja, már 5 éve ritmuszavaros a szívműködése. Sosem járt kardiológusnál. Mit módosítanál a kezelésén? Szóbajön-e kardioverzió? Szükséges-e kardiológiai vizsgálat, és mi legyen az? Helyes-e a bétablokkoló? Szükséges-e antikoaguláns?

56 éves nőbeteg, ismert mitrális stenosissal 56 éves nőbeteg, ismert mitrális stenosissal. Féléve nem jelentkezett, s a kontroll során 100/min frekvenciájú pitvarfibrilláció derül ki. Különös panasza nincs, ritmuszavarát nem érzi. Vérnyomása 130/75 Hgmm, pici pulmonális pangás hallható. Mi a teendő? Kórház? Cardiológus? Frekvenciacsökkentő? Antikoaguláns? El. kardioverzió? Gyógyszeres kardioverzió? Ha igen, milyen fenntartó kezelést adnál?

80 éves, aktív, systolés hypertónia és enyhe szívelégtelenség miatt kezelt beteg. Gyógyszerei: Coverex, heti 1x Furosemid, Olicard. Collapsusszerű rosszullét, dyspnoe miatt hív ki. Vérnyomása alacsony, 100/60 Hgmm, pulzusa 140/min arrh. abs. Eddig sosem észleltük pitvarfibrillációját. Telt nyaki venák, mérsékelt pulmonális pangás, lábszároedema észlelhető. Mi a teendő? Kezelhető-e otthon? Ritmuscsökkentés? Mivel? Cardioversio? Mivel? Anticoaguláns?

70 éves nőbeteg, akit féléve nem láttam 70 éves nőbeteg, akit féléve nem láttam. Hetek óta tartó palpitatio-érzés, terheléses és nyugalmi dyspnoe miatt keres fel. Gyenge, fáradékony, étvágya sincs, pár kilót fogyott. Mindig obstipált, most a széklete rendben van. P:120/min, EKG:arrh. abs., RR:160/70 Hgmm. Lábszároedema és min. pulm. pangás jelei. Mi a legfontosabb vizsgálat? Mit adok pulzuscsökkentésül? Adok-e antikoaguláns kezelést és meddig? Szükséges-e cardioversio? Ha meggyógyult az alapbetegsége, meddig adjam az antiarrhythmiás szert?

25 éves fiatalember keres fel 1 órája tartó szédülés, palpitatio miatt, "majd kiugrik a szive". Életében párszor volt már hasonló, de percek alatt múló rohama. RR:80/60 Hgmm, P:160/min, EKG:arrh. abs., P hullám nem látható, széles QRS komplexusok. Szükséges-e mielőbbi kezelés? Mi a valószínű diagnózis? Mit tilos adni? Mit szabad adni?

M.T.-né 2004 80 éves 8 gyermekes asszony Anamnézisben MVT-k, pulm. emboliák, 18 éve Syncumar szedés 10 éve jelentkező parox. PF-k miatt 5 éve propafenont szed 1 éve mamma cc. exstirpatio, Arimidex (anastrozole) szedés

Hivás: collapsusa volt Érkezéskor panaszmentes. EKG: sinus ritmus, helyenként másodfokú AV blokk Kórházi beutalás SSS Pacemaker beültetés mellett a porpafenont folytatja

Endoscopia Bentfekvése utolsó napján anaemia miatt történik Dg. Erosiv gastritis és reflux oesophagitis. HBP negativ Syncumart leállítják, PPI-t kap

Mi a teendő?