Funkcionális emésztőszervi betegségek a családorvosi gyakorlatban
Definíció Olyan krónikus vagy rekurráló gastrointestinalis tünetek, melyek hátterében a beteg vizsgálata során nem találunk anatómiai eltérést vagy mérhető biokémiai markert. többnyire gasztrointesztinális funkciózavar észlelhető
Definíció Olyan krónikus vagy rekurráló gastrointestinalis tünetek, melyek hátterében a beteg vizsgálata során nem találunk anatómiai eltérést vagy mérhető biokémiai markert. többnyire gastrointestinalis funkciózavar észlelhető
A diagnosztika és terápia során tudnunk kell: Nincs EGYETLEN jól definiált ok TÖBBTÉNYEZŐS betegség BIOPSZICHOSZOCIÁLIS modell KIZÁRÓ diagnózis szükséges POZITÍV DIAGNOSZTIKA is lehetséges
A klasszifikáció alapja a tünet és a lokalizáció Nyelőcső globus ruminatio funkcionális mellkasi fájdalom funkcionális gyomorégés funkcionális dysphagia egyéb nem specifikus tünetek
A klasszifikáció alapja a tünet és a lokalizáció Nyelőcső globus ruminatio funkcionális mellkasi fájdalom funkcionális gyomorégés
GERD ERD-30% NERD-70% igazolha- reflux nem tó reflux igazolható Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux reflux nem igazolható
GERD ERD-30% NERD-70% igazolha- funkcionális tó reflux gyomorégés Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux funkcionális gyomorégés
A nyelőcső funkcionális betegségei globus ruminatio funkcionális mellkasi fájdalom funkcionális gyomorégés funkcionális dysphagia egyéb nem specifikus tünetek
A gyomor és nyombél funkcionális betegségei funkcionális dyspepsia ulcus típusú dysmotilitás típusú nem specifikus aerophagia funkcionális hányás
A belek funkcionális betegségei irritábilis bél syndroma funkcionális hasmenés funkcionális obstipatio funkcionális haspuffa- dás nem specifikus funkcio- nális bélbetegségek
A belek funkcionális betegségei irritábilis bél syndroma funkcionális hasmenés funkcionális obstipatio funkcionális haspuffa- dás nem specifikus funkcio- nális bélbetegségek
IBS 1978- Manning kritériumok 1989- Római (I) kritériumok (Thompson) 1990- Római (II) kritériumok (Drossmann)
IBS (Róma) Az elmúlt évben legalább 12 héten át érzett hasi dyscomfort vagy fájdalom, melyhez az alábbi tünetek közül legalább 2 társul: Székeléskor enyhül A székelések frekvenciája változik A széklet konzisztenciája változik
IBS (Róma) A diagnózist támogatják az alábbi tünetek Napi >3 vagy heti <3 széklet Kemény, bogyós vagy laza, vizes széklet Abnormis passage (erőlködés vagy futás vagy inkomplet ürülés) Nyálkaürítés Puffadás
IBS epidemiologia Előfordulás a civilizált országokban 20% körüli, 20% fordul orvoshoz Idősben ritkább, fiatal-, középkorúak betegsége Nőkben 1.5-2.0x gyakoribb, kivéve Indiában A praxisban 2-2.5 % előfordulás
Társuló betegségek Lumbalgia, hátfájás Migraine Dyspareunia, dysuria Hörgő hyperreaktivitás Pszichiátriai kórképek Dyspepsia Fáradtság
DSS: dysregulation spectrum syndrom (Yunus) Átfedés az alábbi syndromák között: IBS Fibromyalgia syndroma CFS Myofascialis fájdalom syndroma Temporomandibularis ízületi rendellenesség
DSS: dysregulation spectrum syndrom (Yunus) Nyugtalan láb syndroma Periodikus végtagmozgás snydroma Mpx. kémiai szenzitivitás syndroma Tensios fejfájás Irritabilis hólyag Primer dysmenorrhoea Migrén
Patogenezis Agy-bél, bél-agy tengely kóros működése Visceralis hypersensitivitás és hyperreactivitás
Patogenezis TRIGGER Infekció Táplálkozási tényezők Stressz Pszichoszociális tényezők
Diagnosztika Kizáró diagnosztika vagy pozitív diagnosztika? Alapvizsgálatok … Differenciáldiagnosztika!
Differenciál-diagnosztika Tumor IBD Laktóz intolerancia Gyógyszermellékhatás Laxans abusus Clostridium difficile
Differenciál-diagnosztika Parazita betegségek AIDS DM Hyperthyreosis Coeliakia Sebészi anamnézis
Diagnosztika Mikor szükséges colonoscopia? alarm tünetek alarmirozó körülmények változó tünetek beteg kérése
Kezelés Felvilágosítás Pszichés vezetés Jó orvos-beteg kapcsolat Életmód, diéta Triggerkerülés Tüneti gyógyszerek Alternatív medicina!
A funkcionális hasfájás Funkcionális hasi fájdalom syndroma Funkcionális hasfájás
Funkcionális epebetegségek epehólyag dysfunctio Oddi sphincter dys-functio epe- és pancreas altípus
Az anorectum funkcionális betegségei funkcionális fecalis incontinentia funkcionális anorectalis fájdalom levator ani syndroma proctalgia fugax medencefenék dyssinergia
A funkcionális GI betegségek jelentősége Mortalitás: nincs (?) Morbiditás: igen magas IBS: 10-20%, Dyspepsia: 15-40%, Obstipáció: 15-20%, NERD: 14% Életminőség: nagyon rossz
A definíciót nehezíti Jelentős átfedések Átalakuló betegségek Átalakuló definíciók Jelentős komorbiditás egymással nem GI funkcionális kórképekkel
A funkcionális GI betegségek komorbiditása A.M.Caballero-Plasencia és mtsai. Eur. J. Gastroent. Hepatol. 11/1999. Spanyolország A dyspepsiás betegek 32 %-a szenved IBS-ben, az IBS-ben szenvedők 55 %-a dyspepsiás L.Agréus és mtsai. Am. J. Gastroenterology 96/10:2001 Svédország 1290 beteg 7 éves követése: a dyspepsia és IBS jelentős átfedést mutat, a korral a dyspepsia csökken, az IBS szaporodik, a GORB-bal kevesebb az átfedés
Komorbiditás extra-GI betegségekkel Fejfájás (az IBS esetek 30-50 %-a) Fibromyalgia (50-80 %-ban társul IBS-sel) Lumbágó (az IBS betegek 80%-ában előfordul átmenetileg) Dysuria, dyspareunia, dysmenorrhea Psychiatriai zavarok: depressio, alvászavar, dysthymia, generalizált szorongás, pánik, agoraphobia Sexuális dysfunctiók? CFS?
Pathophysiologia Motilitászavar Viscerális hiperszenzitivitás Receptor? Gerincvelő? Viscerális hiperreaktivitás Kóros percepció Gyulladás?
Pathophysiologia Az agy-bél tengely peptidjei serotonin (5-HT3, 5-HT4) encephalin endogen opioidok P-substance CCK calcitonin gene related polypeptid
Pathophysiologia A pszichoszociális tényezők szerepét igazolja: a stressz kiváltó szerepe a stressz moduláló szerepe a funkcionális GI betegség pszichés zavarokhoz vezető hatása
Kulturális-, családi környezet Pszichoszociális tényezők Tünetképző, tünet- amplifikáló tényezők Prediszponáló tényezők Betegcsoport Kulturális-, családi környezet Pszichoszociális tényezők Stressz-helyzetek Feldolgozási készség Gyerekkori események Orvoshoz fordu- ló beteg Funkcionális GI kórkép Orvoshoz nem Forduló beteg Szenzoros abnormitás Hyperalgesia Hyperszenzitivitás Hyperreaktivitás Kóros percepció Lonovics János 1999.
A funkcionális gastrointestinális betegségek diagnosztikája (1) Tünetekre épülő diagnosztika alapos kikérdezés, tünetelemzés irányított kérdések (trig- gerek, komorbiditás) pszichoszociális anamnézis megelőző anamnézis családi anamnézis
A funkcionális gastrointestinális betegségek diagnosztikája (1) Tünetekre épülő diagnosztika alapos kikérdezés, tünetelemzés irányított kérdések (trig- gerek, komorbiditás) pszichoszociális anamnézis megelőző anamnézis családi anamnézis
Funkcionális betegségre utal Régóta fennálló panaszok Alarmírozó tünetek hiánya Negatív fizikális státusz Jellegzetes komorbiditás Jellegzetes személyiség Pozitív pszichoszociális anamnézis
A funkcionális gastrointestinális betegségek diagnosztikája Alapos (!!!) Fizikális vizsgálat
A funkcionális gastrointestinális betegségek diagnosztikus lehetőségei Alarm tünetek gasztroenterológus Pozitív diagnózis (IBS) Kizárásos diagnózis (Oddi s. dyskinesis) Irányított diagnosztika (H. pylori) Terápiás teszt (PPI)
A funkcionális gastrointestinális betegségek diagnosztikája Laborkémia Bakteriológia, parazitológia Képalkotó vizsgálatok Speciális : H2 kilégzés, EMA, UBT… Pszichiatriai konzilium Funkcionális tesztek
Funkcionális vizsgálatok 24 órás pH mérés Provokációs próbák (Bernstein, CCK) Manometria (nyelőcső, anorectum) Kontrasztos és izotópos motilitás vizsgálatok Ballon-tágítás EMG
Kezelés Alapja a bizalomra épülő orvos-beteg kapcsolat Betegedukáció (életmód, diéta, felvilágosítás a betegségről, megnyug-tatás) Folyamatos betegvezetés Tünetekre épülő terápia
A nyelőcső funkcionális betegségei globus ruminatio funkcionális mellkasi fájdalom funkcionális gyomorégés funkcionális dysphagia egyéb nem specifikus tünetek
Gyógyszeres kezelés Savgátlók (PPI, H2RA) Motilitás fokozók (cisapride, domperidon, metoclopramide) Calcium antagonisták (nifedipin, verapamil, diltiazem) Pszichotrop szerek
A gyomor és nyombél funkcionális betegségei funkcionális dyspepsia ulcus típusú dysmotilitás típusú nem specifikus aerophagia funkcionális hányás
Gyógyszeres kezelés Savgátlók (PPI, H2RA) Motilitás fokozók (cisapride, domperidon, metoclopramid) HBP eradikáció? Simethicon, dimethicon, enzimek? Psychotrop szerek
A belek funkcionális betegségei irritábilis bél syndroma funkcionális hasmenés funkcionális obstipatio funkcionális haspuffa- dás nem specifikus funkcio- nális bélbetegségek
A hasmenés kezelése Diéta, triggerek kerülése Mü-opioid agonista (loperamide) Diphenoxylat, codein? Ca-antagonisták (pinaverin) 5-HT3 antagonisták (alosetron) Tricyclicus antidepressansok
Az obstipatio kezelése Rostbevitel, mozgás, folyadék 5-HT4 agonisták (cisapride, tegaserod? plucaloprid?) Ozmotikus hashajtók (lactulose, sorbitol, PEG) SSRI probioticumok
A haspuffadás kezelése (???) Prokinetikumok Felületi felszültség csökkentők (simethicon, dimethicon) Adsorbensek Pancreas enzymek Spasmolyticumok Psychotrop szerek
A hasfájás kezelése Ca-antagonsták (pinaverin) Spasmolyticumok Encephalin analogok (trimebutin) Kappa –opioid agonista (fedotozin) Antidepressansok Serotonin antagonisták Anticholinerg szerek Borsmentaolaj
Funkcionális epebetegségek epehólyag dysfunctio Oddi sphincter dys-functio epe- és pancreas altípus
Kezelés Nitrátok, nitrát donorok (nitroglycerin, molsidomin) Spasmolyticumok Ca-antagonisták (pinaverin, nifedipin) Botulinum toxin NSAID Sebészi megoldás
Az anorectum funkcionális betegségei funkcionális fecalis incontinentia funkcionális anorectalis fájdalom levator ani syndroma proctalgia fugax medencefenék dyssinergia
Az anorectum funkcionális betegségeinek következménye Obstipatio Incontinentia Rectalis fájdalom
Kezelés Korlátozott kezelési lehetőségek Biofeedback gyakorlatok, szimulált defekáció Pszichotrop szerek
A funkcionális gastroenterológiai betegségek kezelésének lényege A BETEGET kell kezelni, nem csak a betegséget!