Dr. Szánthó Gergely SE II. Belklinika SYNCOPE Dr. Szánthó Gergely SE II. Belklinika

A SYNCOPE DEFINÍCIÓJA A SYNCOPE hirtelen jelentkező, átmeneti jellegű eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán magához tér. A tudatvesztés oka az agy keringésének átmeneti csökkenése, legtöbbször a szisztémás vérnyomás hirtelen esése miatt (MAP<50Hgmm).

A SYNCOPE ELŐFORDULÁSA A populáció 30%-a életében legalább egyszer elveszti az eszméletét. A gyakoriság az életkorral nő. 70 év felett az éves incidencia 6%.

A SYNCOPE OKAI I. I. Neurálisan mediált reflexsyncope-szindrómák - Vasovagalis eszméletvesztés (közönséges ájulás) - Carotis sinus syncope - Egyes szituációs ájulások - Glossopharyngeus és trigeminus neuralgia - DISZAUTONÓMIÁS SYNCOPE – ORTOSZTATIKUS HIPOTENZIÓ - Primer autonóm idegrendszeri betegség, károsodás (multiszisztémás atrófia, „vegetatív” Parkinson) - Szekunder~: diabéteszes, alkoholos, amyloid. neuropátia - Akut gyógyszer-, alkoholhatás vagy folyadék-, vérvesztés - Addison-kór

A SYNCOPE OKAI II. II. Kardiális syncopék SZÍVRITMUSZAVAROK (mint primer okok) - SSS - AV vezetési zavar - PSVT és PVT - Hosszú QT sy. (LQTS), Brugada-sy. - Hibás PM v. ICD - Proarrhythmiás hatású gyógyszerek STRUKTURÁLIS SZÍV- (TÜDŐ-) BETEGSÉGEK - Súlyos billentyűeltérések - akut infarktus/ischaemia - HOCM - Myxoma - Aortadissectio - Pericardiális tamponád - Pulmonális embólia/hipertenzió

A SYNCOPE OKAI III. III. Cerebrovasculáris syncopék - Vasculáris steal szindrómák (IV. Egyéb primer neurológiai, átmeneti tudatvesztés - Petit mal - Narcolepsia)

A SYNCOPE OKAI IV. V. Gyógyszer okozta syncopék VAZODILATÁTOROK: Nitrátok, CCB-k, ACEI-k, ARB-k, α-blokkolók, hydralazin PROARITMOGÉNEK: Kinidin, Prokainamid, Disopyramid, Sotalol, Propafenon, Amiodaron, Diuretikumok NEUROLÓGIAI szerek: Fenotiazinok, TCA-k, MAO-gátlók, Barbiturátok EGYEBEK: Vinkrisztin, Digitalis, Inzulin, Marihuana, Alkohol, Kokain

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA I. ALAPVIZSGÁLATOK: - Anamnézis! (45%-ban diagnosztikus!) - Fizikális vizsgálat - Vérnyomásmérés - EKG

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA II. ALAPVIZSGÁLATOK ANAMNÉZIS - 45%-ban diagnosztikus! - Családi ~: hirtelen halál, syncope, pacemaker - Gyakoriság?: ritka  jóindulatú; gyakoribbá váló  rossz prognózisú - Kísérő tünetek?: dyspnoe PE-re, angina ISzB-re, fokális neurológiai tünet idegrendszeri eltérésre; hányás, sápadtság, izzadás vagus-túlsúlyra; átmeneti inkontinencia epilepsziára utalhat. - Prodroma?: ennek hiánya ritmuszavarra, aura: epilepsziára utal. - Pozíció?: a vasovagalis syncope állva; az ortosztat. felüléskor-álláskor jelentkezik; a fekve fellépő: (gyakran rosszindulatú) aritmiára utal

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA III. ALAPVIZSGÁLATOK ANAMNÉZIS (folyt.) - 45%-ban diagnosztikus! - Kiváltó esemény?: A terhelésre jelentkező syncope hátterében általában súlyos organikus szívbetegség áll: Aortastenosis, ISzB, HOCM. - Időtartama (heteroanamn.!)?: A hosszan tartó syncope epilepsziára vagy cerebrovasc. Eltérésre, a rövid (néhány másodperces) ritmuszavarra, vasovagalis hyperreflexiára - Maradványtünetek epilepsziára, stroke-ra utalnak - Életkor?: fiatalnál leginkább vasovagalis vagy LQTS és HOCM jön szóba - Gyógyszerei?: antihipertenzívumok, aritmogének - Más betegség?: neuropathiát okozó (DM, amyloid, alkohol) - Sérülések?

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA IV. ALAPVIZSGÁLATOK FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT - Pulzus, vérnyomás, légzésszám, hallgatózás, neurológiai status - SHELLONG-TESZT: 1. Öt perc fekvés, relaxáció 2. Felállás (0. perc) 3. Vérnyomás- és pulzusfrekvencia-mérés az 1., 2., 3. percben  Pozitív, és ortosztatikus hipotenziót jelez, ha a 2. percben vagy utána a vérnyomás >20/10Hgmm-errel csökken, illetve ha a szisztolés vérnyomás 90Hgmm alá esik

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA IV. ALAPVIZSGÁLATOK EKG (30-60”-ig rögzített, 12 elvezetéses) Információt adhat SA-, AV-, Nyalábblokk, valamint AMI, Ischaemia, WPW, LQTS, Brugada-sy és COPD vonatkozásában.

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA V. ALAPVIZSGÁLATOK Az alapvizsgálatokra támaszkodva diagnosztizálható a vasovagalis, a szituációs, az ortosztatikus; valószínűsíthető az ischaemiához és az aritmiához társuló syncope. Aritmiához társuló syncope valószínűsíthető, ha SR<40/min.v. SA-blokk>3s v. MOBITZ II. másod fokú AV-blokk v. harmad fokú AV-blokk v. PSVT v. PVT v. pacemaker-diszfunkció észlelhető az első ekg-n.

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA VI. TOVÁBBI VIZSGÁLATOK Holter, event recorder, loop EKG: csak akkor diagnosztikus ha a syncope a kimutatott ritmuszavar alatt rörténik (kivéve ha bármikor asystolia>3s vagy PVT, és ha ébren Mobitz.II. II.AV-blokk v. III. fokú AV-blokk történik). Adenozin teszt: Pozitív, ha i.v. Adenozin hatására asystolia>6s v. AV-blokk>10s alakul ki. (A szer normál esetben is néhány másodperces teljes AV-blokkot – asystoliát okoz.) Echocardiographia: Diagnosztikus, ha az EF<40%, ha szívelégtelen-séggel járó cardiomyopathiát, ARVD-t, congenitalis szívhibát v. ha a többi, „okok”-nál felsorolt eltérésből találunk egyet. Terheléses EKG: Kimutathat chronotrópiás inkompetenciát = SSS; provokálhat hipotenziót aortastenosisban, coronaria insuff-ban; provokálhat ritmuszavart ISzB-ben, LQTS-ban. (A közvetlenül utána kialakuló hipotenzió v. asystolia vasovagalis syncopére utal.)

A SYNCOPE DIAGNOSZTIKÁJA VII. TOVÁBBI VIZSGÁLATOK (folyt.) Head-up tilt table teszt: Vasovagalis syncope kimutatására (ortosztatikust is diagnosztizál). Visszatérő, anamnesztikusan vasovagalisnak tűnő, organikus szívbetegségben nem szenvedő (előzetes echo) betegnél érdemes elvégezni. Elektrofiziológiai vizsg.: Indokolt, ha strukturális szívbaj kimutatható, és a fenti tesztekkel a syncope oka nem kimutatható (ekkor 70%-ban pozitív eredményt fog adni, de a norm. lelet nem zárja ki az aritmiát!). Koronarográfia: Ha a syncopét angina előzi meg, vagy VT-vel jár, vagy amúgy is meglévő indikáció esetén. Koponya CT, MR, EEG, Doppler: Körültekintő anamnézis és alapvizsgálatok után lehet indokolt a neurológiai irány. Pszichiátriai vizsg.: Körültekintő anamnézis és alapvizsgálatok után lehet indokolt a pszichiátriai irány.

A SYNCOPE KEZELÉSE Vasovagalis: Felvilágosítás a jó prognózisról, életmód, edzés, tilt-training; midodrin (Gutron-csepp,α-agonista), fludrokortizon(Astonin-H) Carotis sinus hyperaesthesia: PACEMAKER Ortoszatikus: Felvilágosítás a jó prognózisról, fokozott folyadékbevitel reggel felkelés előtt, GYÓGYSZEREK MÓDOSÍTÁSA!, tilt-training, ágy fejének megemelése, gumiharisnya, vérnyomásemelő pózok (guggolás), gyakoribb, kisvolumenű étkezés (esetleg midodrin) Strukturális szívbet.: Műtéti, ha lehetséges SSS, AV-blokk (M.II. és III.): PACEMAKER PSVT: Elektrofiziológia – ABLATIO PVT: ICD