Sclerosis multiplex Simó Magdolna

Sclerosis multiplex Epidemiológia, aetiológia Immunopathogenesis Pathologia, pathophysiologia Klinikai tünetek Diagnosztika Klinikai formák, prognózis Kezelés

Incidencia, epidemiologia Klinikai kezdet: 20-40 éves korban (23 év) Nő/férfi arány: 2:1 Földrajzi eloszlás: észak-dél, prevalencia: 1/100.000: egyenlítő körüli országokban 5-30/100.000: Dél-Európa, USA déli államai, India 30-80/100.000: észak-Európa, USA északi államai, Dél-Kanada Rassz különbségek: Nagy-Britannia: 85/100.000, Japán: 1.4/100.000 De a prev.ráta különbözik az etnikailga azonos csoportokban is, a magas, ill. alacsony rizikójú országokban Migrációs tanulmányok: környezeti faktor szerepe (az elvándorlókra az új ország prevalencia aránya jellemző (15 éves kor előtti kivándorlás)

Aetiológia Fogékonyság: genetikailag meghatározott Családvizsgálatok: SM betegek 20%-ának van SM-es rokona Ikertanulmányok: MS concordancia monozygotákban: 25%, Dizygota ikrekben: 5% Nem Mendel öröklődés, több gén szerepe HLA hatás gyengébb a többi imm.betegséghez képest Kezdet: környezeti faktorok indukálják Virusok: herpersvírusok, EBV Napfény, D vitamin, diéta

Immunopathogenesis Immunológiai eredetre utalnak: Immunopathogenesis: - különböző leucocyták jelenléte az SM-es laesiókban - inflammatoros citokinek a serumban, liquorban - immunomodulátor szerek hatékonysága Immunopathogenesis: - autoreaktiv TH1 sejtek aktiválódása a periférián (virus) - az aktivált sejtek bejutnak a kp.ir-be - autoantigének (myelin protein) okozta reaktiváció - inflamm. citokinek, egyéb faktorok (NO, glutamate, stb), B sejt aktiváció! - oligodendrocyta és axon károsodás, demyelinisatio

Pathologia Demyelinisatio – axon károsodás, pusztulás Axon vesztés mértéke a gvelői SM laesiókban: 80% MRI-n látható volumen csökkenés: 30% Különböző pathogenetikai folyamatok különböző SM pathológiai képet okoznak Axon/neuron vagy oligodendrocyta/myelin (egymásrahatás!)

Pathologia,pathophysiologia Myelinhüvely (oligodendroglia, Schwann sejtek) Ranvier befűződések, internodalis szegmentek, fesz.függő Na csatornák KIR: egy oligod.sejt - számos internodal s. Perif.IR: egy Schwann sejt -egy internodalis segment – jó regeneratio Lipidek: 80%, Proteinek: 20% (PLP, MBP: 80-90%), MAG, MOG: 1%)

Pathologia Pathologiai altípusok: 1., T sejt és makrofág mediált 2., B sejt és komplement mediált 3., oligodendrocyta apoptosis jelei, axonlaesio 4., primer oligodendrocyta dystrophia Egy betegen belül egy altípus jellemző az összes plakkra  Különböző therápia?

Klinikai tünetek N.opticus laesio Sensoros tünetek Motoros tünetek Agytörzsi, cerebellaris tünetek Autonom tünetek Cognitiv functiocsökkenés Paroxismalis tünetek Fatigue

Klinikai tünetek /1. Sensoros tünetek: paraesthesia, fájdalom (paroxismalis), dysaesthesia hátsó kötél laesio Opticus tünetek: neuritis retrobulbaris (homályos látás, fundus!) Pyramis pálya károsodás: paresis, fokozott reflexek, pyramisjelek, spasticitás Agytörzsi tünetek: FLM laesio: internuclaeris opthalmoplegia, facialis gyengeség, trigeminus neuralgia, vertigo

Klinikai tünetek/2. Cerebellaris tünetek Autonom tünetek ataxia, skandáló beszéd (Charcot trias), tremor Autonom tünetek tárolási zavar (detrusor hyperreflexia):, gyakori, sürgető vizelési ingerek, incontinentia detrusor-sphincter dyssinergia obstipatio sexualis dysfunctio

Klinikai tünetek / 3. Kognitiv és psychés tünetek memóriazavar, dementia (subcorticalis: figyelem, információ feldolg. sebessége, koncentráció), depresszió (75%) Fatigue, alvászavar Paroxismalis tünetek Lhermitte-jel, trigeminus neuralgia, dysarthria, diplopia, hemiataxia, dystonia

Diagnosztika MR Kiváltott válasz vizsgálatok (VEP, SEP, MEP) Liquor vizsgálat McDonalds féle kritériumrendszer 2001. , 2005. (Ann.Neurol.)

MRI Legszenzitivebb dg-i módszer, de nem specifikus T1 - (fehérállományt hangsúlyozzák) axonlaesio, kontrasztos képek  aktiv gyulladás T2 - (liquort hangsúlyozzák) jelintensiv laesiok FLAIR - kamraközeli laesiok Diffúzió – acut és chronicus laesio elkülönítése Spektroszkópia: gyull./axonlaesio elkülönítése

MRI Prediktiv szerep: CIS esetén 2 v.<góc:1/2 éven belül 17%, 2 éven belül 38%  CDMS 3 v. több góc: 7-10 éven belül: 80% ON esetén MR negativ  5-10% MR positiv  65-85% 10 éven belül conversio

Koponya-MR

Nyaki gerinc MRI

Kiváltott válasz vizsgálatok Visualis kiváltott válasz potential (VEP) Somatosensoros kiváltott válasz Agytörzsi kiváltott válasz Motoros kiváltott válasz

Somatosensoros kiváltott válasz (SEP) Kevert vagy sensoros perifériás idegek elektromos ingerlése Elvezetés: perifériás ideg, myelon, cortex Proprioceptiv pályák vizsgálata Centralis somatosensoros pályák vizsgálata Subklinikus laesiók detektálása

N.tibialis SEP

N.tibialis SEP: negativ

N.tibialis SEP: sclerosis multiplex P37: 51 ms P37: 41 ms

Visualis kiváltott válasz (VEP) Stimulálás: sakktábla mintaváltás, nagy ill. kis kocka mérettel  Elvezetés: O1, Oz, O2  Válasz: 3 komponens P100 latencia Prechiasmalis lesiók

VEP

VEP: negativ P100: 111 ms P100: 110 ms P100: 104 ms P100: 103 ms

VEP: jobb oldali neuritis retrobulbaris P100: 104 ms P100: 124 ms

VEP: bal oldali neuritis retrobulbaris

Motoros kiváltott válasz (MEP) Corticospinalis pálya laesiok igazolására Stimulálás: cortex és a spinalis gyökök mágneses térrel, perifériás ideg elektromosan Elvezetés: izomról Centralis vezetési idő: corticalis latencia – spinalis latencia Mágneses stimulálás: rövid, nagy mágneses térerő az idegszövetben elektr-t indukál

MEP

MEP: negativ Jobb FV Bal FV Jobb AV Bal AV CMCT: 6,2 ms 6,9 ms 12,5 ms 12,9 ms

MEP: Sclerosis multiplex Jobb FV Bal FV Jobb AV Bal AV CMCT: 12,8 ms 6,1 ms

Liquor vizsgálat Szenzitivitás: 90% Rutin (sejtszám (50 alatt!), öszfehérje) Vér-liquor gát (albumin index) IgG index (Link index) / vagy Intrathacalis IgG szintézis, ELFO, isoelektromos fókuszálás OGP

McDonald kritériumrendszer Cél: Klinikum mellett az MR vizsgálat fontossága Diagnózis minél korábbi felállítása Ál-positiv esetek kiszűrése Alapja: A relapsusok időbeli / az MR eltérések térbeli elkülönültségének igazolása (dissemination both in time and space), egyéb betegségek kizárása

McDonald kritériumrendszer Klinikailag bizonyított SM: Két relapsus - ami két külön laesiora utal: Időbeli és térbeli elkülönültség (disszemináció) bizonyított

McDonald kritériumrendszer Fokális betegség: Két relapsus – egy laesio időbeli disszemináció bizonyított térbeli disszemináció bizonyítása szükséges MR kritériumok – Barkhof, Tintore - vagy két v.több MR laesio + positiv liquor vagy új, más laesiora utaló relapsus

McDonald kritériumrendszer Multifokális attack: Két laesiora utaló egy relapsus térbeli disszemináció bizonyított, időbeli disszeminációt kell bizonyítani MR kritériumok - új T2 góc megjelenése egy hónap múlva, ill. kontraszthalmozó góc három hónap múlva - teljesülése, vagy másik relapsus

McDonald kritériumrendszer Clinically Isolated Syndrome (CIS): Egy laesiora utaló egy relapsus térbeli és időbeli disszeminációt kell bizonyítani Térbeli: Időbeli: MRI kritériumok(Barkhof) vagy MRI kritériumok(új T2, 2 v.több MR laesio+pos.liquor ill. kontraszthalm.góc) vagy új relapsus

McDonald kritériumrendszer Primer progressziv SM Egy éven át tartó folyamatos rosszabbodás és Kettő az alábbiakból: a., Positiv MR (9 T2 laesio v. 4 T2 laesio + pos.VEP) b., Pozitiv gerinc MRI (két T2 laesio) c., Positiv liquor

Kezelés Relapsus kezelés: steroid, plazmaferezis Tüneti kezelés: spazmus : tizanidin, baclofen autonom tünetek: detrusor hyperreflexia: anticholinerg szerek (oxybutinin) detrusor-spinchter dyssinergia fatigue: amantadine paroxismalis tünetek: carbamazepine, gabapentine, lamotrigin

Immunmoduláló kezelés Interferon beta-1a im. heti 1x AVONEX Interferon beta-1a sc. heti 3x REBIF Interferon beta-1b sc. másnaponta BETAFERON Glatiramere acetate sc. naponta COPAXONE Mitoxantrone iv. három havonta (non-responderek, PRSM) Natalizumab (Tysabri – monoclonalis AT – T sejt migrációt gátolja)

Immunmoduláns kezelés mellékhatásai Interferon Nab termelődés Influenzaszerű tünetek (acut inj.hatás) Bőrtünetek Ellenjavallat: Depresszio, graviditas Laborkontroll Vérkép, májfunctio Glatiramere acetat Acut inj.mh. Bőrtünetek Ellenjavallat: graviditas

Immunmoduláns kezelés Előny: relapsus ráta csökkentése Korai kezelés, CIS kezelése 1.relapsus: rosszabb prognózisú, magas rizikójú betegcsoport (CIS súlyos klinikai tünetekkel, multifokalis tünetek, residualis tünetek, MR-en 3-nál több laesio) Gyakoribb adagolás/nagyobb dózis Kombinációs kezelés, orális immunmodulánsok

Speciális kérdések Terhesség, szülés (immunmod.kezelés) Láz, infekció (pseudorelapsus) Védőoltások (influenza, hepatitis) Műtét, anaesthesia (spinalis)

Tüneti kezelés Spacticitás (betegek 70%-a) Baclofen (Lioresal) – GABA analóg, maximum: 40-120mg/nap Tizanidine (Sirdalud) –alpha-2 adrenerg agonista: maximum:36mg/nap Dantrolene (Dantrium) – vázizmokon hat Botulinum toxin – Ach felszab.gátlása – adductor spasmusban Intrathecalis baclofen : 300-800ug/nap Vizeletürítési-tartási zavar (betegek 75%-a) - anamn, resid.vol.mérés! Detrusor hyperreflexia: anticholinerg szerek oxybuynin (Ditropan, Oxytrol transdermal patch) Melipramin Desmopressin (DDAVP, synth.analogue of Vasopressin) Sphincter-detrusor dyssinergia: alpha-blokolók,izomrelaxánsok (sphincter lazítás) cholinerg szerek (detrusor stimulálás), intermittáló katéterezés

Tüneti kezelés / 2. Tremor (betegek 38%-a) Paroxysmális tünetek CBZ, clonazepam, gabapentine, B6 vitamin, thalamotomia, deep brain stimulation (DBS) Paroxysmális tünetek Carbamazepine, lamotrigine (Lamictal) Depresszió SSRI (citalopram, fluoxetine, sertraline), psychotherapia Fatigue amantadine

Provokáló tényezők (láz, infectio, vaccinatio) Terhesség CIS-CDMS Immunmoduláló kezelés kezdete