Akut gyermekgyógyászati betegségek helyszíni ellátása Krivácsy Péter OMK Gyermeksürgősségi Munkacsoport

Az eddig elhangzottak alapján... Gyermekkorban gyakoriak az akut kórképek Ezen belül is a légúti betegségek Fertőzések Görcsrohamok Egyes esetekben krónikus alapbetegség talaján alakulnak ki akut kórképek, (pl. epilepsziás görcs hidrokefaluszusos gyermeknél)

Krupp Felső és alsó légutak leggyakrabban fertőzéses eredetű akut gyulladása. A légutak túlérzékenységi reakciója miatt létrejövő szubglottikus nyálkahártya duzzanat jellemzi. Sokszor felső légúti enyhe tünetek előzik meg. Általában éjszakai, hajnali órákban hirtelen kialakuló fulladás jelentkezik. Döntően 6 hónapos-3 éves korban fordul elő. Ugató jellegű, száraz köhögés. Inspiratórikus, majd a tünetek fokozódásával in- és exspiratórikus stridor. Gyakran recidivál.

Jug.+substernális+intercost. Krupp (tünetek) Krupp-score Tünet /pontszám 1 2 Stridor - Inspir. In+exspir. Köhögés Rekedt Ugató Levegő beáramlás normál Csökkent Minimális Orrszárnyi légzés +behúzódások Juguláris Jug.+substernális+intercost. Cianózis Szobalevegőn 35% oxigén mellett

Krupp (terápia) Oxigén adagolása Nyugalomba helyezés Párásítás. Gyógyszer Dózis Tonogen (epinefrin) 0,4ml/kg – 10ml-ire higítva – párásítva Rectodelt kúp vagy Solu-Medrol inj. Methylprednisolon 15 kg-ig 1 db 30mg-os kúp 15 – 25 kg 2db 30 mg-os kúp 25 kg felett 100 mg-os kúp 3 mg/kg i.v. Diazepam desitin (diazepam) 15 kg-ig 5 mg p.r. 15 kg felett 10 mg p.r. Oxigén adagolása Nyugalomba helyezés Párásítás. Gyógyszerek alkalmazása (epinefrin inhaláció, szteroid, szedáció) Légútbiztosítás Lélegeztetés

Krupp (terápia) 6-os pontszám feletti értéknél segélykocsi hívás és intenzív osztályon kell elhelyezni a beteget Helyszíni légútbiztosítás és lélegeztetés csak extrém súlyosságú esetben indokolt Ne adjon szteroidot, ha már a szülő adott kellő mennyisségben Többnyire vénabiztosítás nélkül is ellátható betegség (ugyanakkor légzési elégtelenség jelei esetén nem szabad habozni az ellátással 1 éves kor alatt mindenképp kórházi elhelyezést indokol, de más esetben is orvos indikálja a helyszínen hagyást

Krupp (a Gyermekrohamkocsi tapasztalatai) A betegek kb. 30%-a a krupp score szerinti pontozással 6 pont feletti értéket kapott, vagyis betegsége súlyos volt ugyanakkor betegeinknek csak 10%-át helyeztük el ITO-on ebből következik, hogy a betegek 20%-ánál az időben megkezdett gyógyszeres párásításnak köszönhetően elkerülhető volt az ITO elhelyezés

Status asthmaticus (kezelés) ABC Oxigén Bronchodilatátor Salbutamol – Ventolin puff 1-2 (a kisebbeknek is ennyi a dózis, babyhalerben sokkal jobb az effektus) Ipratrominum bromatum Szteroid i.v. esetleg p.r. Methylprednisolon – 2mg/kg Diaphyllin i.v. Bolus 4-5 mg/kg (ha szedi, akkor 3mg/kg) Infúzió 0,5-1mg/kg/óra

Status asthmaticus (kezelés) Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén segélykocsi hívás lélegeztetés, intubáció szükséges. Szállítás monitorizálva! SaO2, Széndioxid Az új aszthma gyógyszerekkel, kezelési protokollokkal nagy mértékben csökkent a Status asthmaticus előfordulása.

Bronchiolitis (tünetek) 2 éves kor alatt fordul elő, a csúcs 6 hónapos kor alatt 50%-át az RSV okozza Szezonális ingadozás (április-október) Tünetek: hangos légzés, behúzódások, tachypnoe, dyspnoe, orrszárnyi légzés, orrfolyás, köhögés vag köhécselés, irritabilitás v. lethargia, táplálási nehezítettség

Bronchiolitis (kezelés) ABC szerinti eljárás Oxigén Bronchodilatátor (salbutamol) Folyadék Szteroid inhalációs vagy súlyosabb esetben methylperdnisolon 2mg/kg i.v. Diaphyllin Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén segélykocsi hívás, intubáció, lélegeztetés Szállítás monitorizálva!

Status epilepticus Definíció: Egy vagy ismételt görcs, 15-30 percig tart, a tudat közben nem tér vissza Oka lehet lázgörcs, epilepszia, másodlagos (pl. koponyatraumához társuló) Cél: Cerebrális oxigenizáció, a keringés és légzés stabilizálása Klinikai és elektromos görcsgátlás A kiváltó ok megtalálása és kezelése Anyagcsere eltérések és szövődmények korrekciója

Status epilepticus (okok) Lázgörcs Gyógyszerelés változás, kihagyás epilepsziás betegnél Anyagcsere-elektrolit eltérés Hipoxia, agyi véráramlás csökkenés Agynyomás- emelkedés

Status epilepticus (okok) Trauma Hipoglikémia Mérgezések (TCA, szerves-foszfát, theophyllin, cyclosporin, ólom stb.) Agytumor

Status epilepticus (szövődmények) Hyper/hypotensio Arrythmia, vezetési zavar Szívelégtelenség Tüdőoedema Aspiratios pneumonia Hyper/hypoglycaemia SIADH – inadektvát ADH szekréciós szindróma (hormonzavar) Diabetes insipidus Kortizol, prolaktin emelkedés Izomsejtszétesés Akut vesekárosodás Láz Dehydratio DIC

Status epilepticus (kezelés) ABC Oxigén Segélykocsi hívás Gyógyszeres kezelés (görcsgátlás) 0,5 ml/kg 40 % glükóz – hipoglikémia esetén Intubáció: hipoventilláció, védekező reflexek hiánya, agynyomás emelkedés, anticonvulsivum ismétlése után

Status epilepticus (kezelés - gyógyszerek) Dózis Diazepam desitin p.r. Seduxen inj. 1 év alatt 5 mg (0,5mg/kg) 1 év felett 10 mg p.r. 0,1 – 0,3 mg/kg i.v. Midazolam inj. 0,1 – 0,2 mg/kg i.v. Phenytoin (Epanutin) - tájékoztatásul 15-20 mg/kg i.v. Propofol - tájékoztatásul 3-6 mg/kg

Lázgörcs Görcs, lázzal (hőemelkedéssel) jár, központi idegrendszeri fertőzés nélkül, 6 hó-5 év között. Rectalis diazepam 0,5 mg/kg p.r. Gyakori gyermekgyógyászati akut kórkép Általában jóindulatú, de hipoxia kialakulhat Minden esetben kórházi elhelyezés szükséges (nagyon ritkán, szülői felelősségre helyszínen hagyható)

Gyermekkori szív eredetű keringési elégtelenség okai Ritmuszavarok Veleszületett, vagy szerzett strukturális szívhibák Veleszületett, vagy szerzett szívizombetegségek Extrakardiális okok

Ritmuszavarok – Bradikardia Gyerekeknél a bradikardia mindig súlyos állapot Figyelembe kell venni, hogy egészséges állapotban magasabb a pulzusszám a felnőtthöz képest Gyakran súlyos hipoxia az oka, nem pedig szívbetegség Ez esetben a hipoxiát kezeljük, nem pedig a bradikardiát

Ritmuszavarok – Bradikardia Kezelés ABC Oxigén Segélykocsi Az ok keresése és megszűntetése Gyógyszeres kezelés (ha más ok nincs) Atropin 0,01-0,02 mg/kg i.v. Tonogen 0,01 – 0,02 mg/kg i.v. Dopamin 5-10μgr/perc Pacemaker

Ritmuszavarok – Tachikardia Inkább „mentsd ki és fuss”, mint „maradj és szöszmötölj” Először fellépő tachikardia Csecsemőkorban gyakran veleszületett szívbetegség a háttér A diagnosztika speciális gyógyszereket és felszerelést igényel Többszöri tachikardia az anamnézisben Gyógyszer interakciók Szívbetegségek

Ritmuszavarok – Tachikardia Súlyos keringési elégtelenség esetén Oxigén, Valsalva manőver/archűtés Segélykocsi véna/i.o. Biztosítás, majd tájékoztatásul Adenosin (0.1, 0.15, 0.2 mg/kg i.v/i.o.) Dupla fecskendő technika! Narkózis Elektromos kardioverzió (1–4J/kg monofázis) EKG papíron rögzítendő! Sikertelenség esetén gyors amiodarone telítés (5 mg/kg), vagy anamnézisben szereplő hatásos gyógyszer

Keringési elégtelenség gyermekkorban „A gyerek nem kis felnőtt”, de a keringési elégtelenség az keringési elégtelenség gyermekkorban is De azért adódhatnak speciális helyzetek gyermekkorban

Néhány gyermekkori helyzet Ductus Botalli dependens szisztémás/pulmonális keringés – néhány órás korban lép fel, tehát majdnem mindig a kórházi szakban Az oxigén dilemma A cianotikus roham A pacemakeres beteg

Az oxigén dilemma Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros Bizonyos helyzetekben az O2 gyilkol Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén az O2 adás (általában) hatástalan

Az oxigén dilemma Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros Ductus dependens szisztémás keringésnél az O2 gyilkol Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén az O2 adás (általában) hatástalan, de kritikus keringési állapotokban az O2 adás életet menthet

Az oxigén dilemma megoldása Csak akkor adjunk szívfejlődési rendellenesség esetén oxigént, ha Eddig nem cianotikus beteg azzá válik Cianotikus beteg szaturációja romlik Zárójelentés alapján Szülők elmondása alapján Minden más esetben az oxigén a gyermeksürgősségi ellátás alapillére

A cianotikus roham kezelése Mérsékelt szedálás, oxigén Segélykocsi Gyors iv. folyadék 20 ml/kg x3 Tájékoztatásul  blokkoló iv. (pl.: Betaloc 0,1 mg/kg) Szisztémás érszűkítők noradrenalin, efedrin, fenilefrin vazopresszin?  mimetikumot ( pl. Dobutrex, Tonogen) adni tilos

A pacemakeres beteg A pacemakeres gyereket is lehet defibrillálni Pacemaker + mágnes Maximális kimenő teljesítmény Érzékelő funkció kikapcsol Frekvencia 60 – 80/perc (gépfüggő, de gyakrabban 60)