Hypertensio - 2007 Ábrahám György Dr.

Az új guideline szükségessége Az előző ESH - ESC guideline 2003-ban jelent meg, melyet a klinikusok akkor nagy örömmel fogadtak, és az elmúlt évek leggyakrabban idézett orvosi publikációjává vált. 2003 óta azonban számos új evidencia, információ és terápiás elképzelés látott napvilágot, így szükségessé vált a guideline frissítése. ESH-ESC guideline Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Vérnyomás kategóriák (Hgmm) 140/90 Hgmm feletti érték esetén kezelés szükséges! Fontos: az - önvérnyomás mérés (otthon), és nem csak rendelőben - ABPM-es vérnyomásmérés (ambulanter), 24-48 óra ESH-ESC guideline Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Rizikóbecslés (teljes cardiovascularis rizikófelmérés) ESH-ESC guideline Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

A hypertonia prognózisát befolyásoló faktorok I. Rizikó faktorok Subklinikus célszervkárosodások - Systolés és diasztolés RR érték - LVH (EKG alapján) (Sokolow-Lyon > 38 mm, Cornell > 2440 mm/ms) - 55 (ffi) 65 (nő) éves életkor feletti kor - LVH (echocardiographiával) (LV MI  125 g/m2, W  110 g/m2) - Dohányzás - carotis art. falvastagság: (IMT > 0,9 mm) vagy plaque - carotis femorális pulsushullám sebesség > 12 m/sec. - Dyslipidaemia - Enyhe se-creatinin szint összchol: > 5,0 mmol/l LDL-ch: > 3,0 mmol/l HDL-ch: < 1,0 mmol/l triglic: > 1,7 mmol/l - Éhgyomri vércukor: 5,6 - 6,9 mmol/l - Alacsony becsült GFR - Kóros glucos tolerancia teszt (IGT) - Boka-kar BP index < 0,9 - Abdominális obesitas has körfogat: - Mikcroalbuminuria 30-300 mg/24h, vagy > 102 cm (ffi) - albumin/creatinin =  22 mg/g > 88 cm (nő) - Családi anamnézis CV betegségre pozitív, < 55 év (ffi), < 65 év (nő)

A hypertonia prognózisát befolyásoló faktorok II. Rizikó faktorok Definitív CV vagy vesebetegségek - Diabetes mellitus Cerebrovasculáris betegségek - éhgyomri vércukor > 7,0 mmol/l - ischaemiás stroke ismételt mérésekkel, vagy - cerebrovasculáris vérzés, TIA - postprandiális vércukor > 11,0 mmol/l Szívbetegségek - AMI - Angina pectoris - coronaria revascularizáció - szívelégtelenség Vesebetegségek - diabeteses nephropátia - vesekárosodás se-creatinin > 133-124 mmol/l proteinuria > 300 mg/24h Perifériás arteriás betegségek Előrehaladott retinopatia

Nagy / igen nagy rizikójú beteg RR  180 Hgmm systolés és/vagy  110 Hgmm a diastolés Systolés RR > 160 Hgmm, diastolés RR azonban alacsony Diabetes mellitus Metabolikus szindróma  3 cardiovasculáris rizikó faktor

A hypertonia diagnosztikája tartalmazza A vérnyomás pontos értékét A hypertonia másodlagos okait (ha vannak) Az összes cardiovasculáris rizikó feltárását, subklinikus vagy definitív célszervkárosodásokat és társbetegségeket

Teljes cardiovasculáris rizikó Minden beteget a teljes CV rizikó alapján kell besorolni A teljes rizikó lehet alacsony, közepes, magas és igen magas járulékos rizikóval járó A teljes rizikót általában 10 éven belül jelentkező CV eseményekkel fejezzük ki Kezelési stratégiánkat a kiindulási rizikó szint határozza meg

Hypertonia kezelésének célja Hypertoniás betegeknél az elsődleges therápiás cél a normotensio elérésén túl a teljes cardiovasculáris rizikó maximális csökkentése hosszú távon A vérnyomás érték mindenképpen 140/90 Hgmm alatti legyen, lehetőleg a tolerálható legalacsonyabb szintre beállítva Diabetes mellitus és nagy, illetve igen nagy CV kockázat esetén 130/80 Hgmm alatti legyen (A nagy és igen nagy CV kockázatú betegek: stroke, AMI, vesekárosodás, proteinuria) A hypertonia kezelése mielőbb megkezdendő, hogy ne alakuljanak ki CV károsodások

Ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben Betegcsoport Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján Esszenciális hypertoniás populáció < 140/90 Diabeteses hypertoniás populáció < 130/85 Diabeteses nephropathia < 125/75 Hypertensiv nephropathia 120/75 – 130/80, vagy < 1301/80 Időskor, izolált szisztolés hypertonia Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, Proteinuria nélkül (< 1g/nap) Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, Proteinuriával (< 1g/nap) Végstádiumú veseelégtelenség + vesepótló kezelés

Hypertonia nem gyógyszeres kezelése I. Életmódbeli változtatásokat kell indítványozni minden esetben azoknál a betegeknél is, akiknél a gyógyszeres terápia is elengedhetetlen. A változtatásoknak az alábbiakra kell kiterjednie: - testsúlycsökkentés (Magyarországon a felnőtt lakosság több mint 20%-a elhízott (BMI>30kg/m2) és további 40%-a túlsúlyos (BMI 25-29,9 kg/m2). A testsúlycsökkentés önmagában is a vérnyomás csökkenését, az anyagcsere állapot javulását eredményezi. Terápiás jelentősége a centrális típusú obesitas, inzulinrezisztencia, diabetes mellitus, hypertonia, dyslipidaemia együttes előfordulása (metabolikus szindróma) miatt kiemelten fontos.

Hypertonia nem gyógyszeres kezelése II. diéta (kalória, zsír, CH, NaCl) A stressz kerülése A dohányzás abbahagyása, Az életstílus megváltoztatása, a testmozgás, a fizikai aktivitás fokozásával

Gyógyszeres kezelés alapelvei I. A vérnyomáscsökkentő készítmények alkalmazásának alapelveiről az alkalmazott gyógyszertől független konszenzus született. Ezek az alapelvek az alábbiak: - A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása szükséges a mellékhatások csökkentése érdekében. Amennyiben a monoterápiában adott gyógyszer alacsony dózisára a beteg megfelelően reagál, de a vérnyomás értéke még nem kielégítő, úgy jó tolerancia esetén a gyógyszer dózisának emelése célszerű.

Gyógyszeres kezelés alapelvei II. - Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása. Az ilyen készítmények javítják a beteg együttműködési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, aminek következtében egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el. Rövid hatású szereket ma már csak a sürgősségi állapotokban alkalmazzunk. - A leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás elérése, valamint a mellékhatások csökkentése érdekében megfelelő a gyógyszer- kombinációk alkalmazása. Sok esetben célszerűbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer alacsony dózisával, mint az eredeti készítmény dózisát tovább emelni.

Gyógyszeres kezelés alapelvei III. - Két gyógyszer alacsony dózisban történő alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát. Ebben az esetben az alacsony dózisú fix kombináció általában előnyösebb a betegek együttműködésének (compliance) javítása miatt. Abban az esetben, ha olyan társbetegség (pl. diabetes mellitus), vagy állapot (pl. metabolikus szindróma) állapítható meg, amikor a vérnyomás normalizálásához valószínüleg több gyógyszer szükséges, indokolt lehet gyógyszerkombinációval kezdeni a kezelést. - Nem kielégítő hatás, vagy rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény választása.

A hypertonia kezelésében alkalmazható gyógyszerek Thiazid diuretikumok Calcium antagonisták ACE-inhibitorok Angiotenzin receptor blokkolók Béta receptor blokkolók Direkt vasodilatátorok (Centrálisan ható szerek)

Antihypertenzív szerek közti választás 1. A cardiovasculáris rizikót csökkentse! 2. A gyógyszer mellékhatásokat kiemelten figyelni (compliance problémák) 3. A vérnyomáscsökkentő hatás legalább 24 óráig tartson – napi 1x-i bevétel

Gyógyszeres terápia ESH-ESC guideline Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Antihypertenzív kezelés: előnyben részesíthető gyógyszerek I. Általános szabály: Csökkenteni a systolés és diastolés vérnyomást. Bármelyik hatásos gyógyszer, bármilyen szükséges adagban, ha kell kombinációban adható elsőként. Hosszú hatású, 24h-s szerek alkalmazandók, kerülve a mellékhatásokat. A cardiovasculáris rizikó csökkentésére is irányuljon a választás

Antihypertenzív kezelés: előnyben részesíthető gyógyszerek II. Szubklinikus szervkárosodás esetén: - pl. LVH: ACE-I, Ca-bl., ARB-k - Tünetmentes atherosclerosis: Ca-bl., ACE-I - Microalbuminuria: ACE-I, ARB-k - Vese károsodás: ACE-I, ARB-k

Antihypertenzív kezelés: előnyben részesíthető gyógyszerek III. Klinikai események esetén: - korábbi stroke: bármely RR - korábbi AMI: -blokkoló, ACE-I, ARB-k - Angina pectoris: -blokkoló, Ca-antag. - Szívelégtelenség: diuretikum, ACE-I, ARB-k, -blokkoló, aldosteron-antag. - Pitvarfibrilláció visszatérő: ACE-I, ARB-k állandó: -blokkoló, Ca-blokkoló - veseelégtelenség/proteinuria: ACE-I, ARB, kacsdiuretikum - perifériás artériás betegség: Ca-antagonista

Antihypertenzív kezelés: előnyben részesíthető gyógyszerek IV. Kóros állapotok esetén: - ISH:  diuretikum, Ca-blokkoló - metabolikus syndroma:  ACE-I, ARB-k, Ca-blok. - diabetes mellitus:  ACE-I, ARB - terhesség:  Ca-blokkoló, methyldopa, -blokkoló - fekete bőrűekben:  diuretikum, Ca-antagonista - glaucoma:  -blokkoló - ACE-I okozta köhögés:  ARB

Gyógyszerválasztás Az eddig elvégzett nagy számú klinikai vizsgálat bizonyította azt, hogy: az antihipertenzív kezelés legfontosabb előnye magából a vérnyomáscsökkentésből adódik, és ez független a választott gyógyszer típusától a thiazid diuretikumok, β-blokkolók, ACE-gátlók, ARB-k és Ca-antagonisták egyaránt hatékony vérnyomáscsökkentők, ezért ezen gyógyszerek bármelyike alkalmazható kezdő és fenntartó terápiaként egyaránt ESH-ESC guideline Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Fix dózisú kombinációk helye a hypertonia korszerű terápiájában Fix kombináció javítja a beteg együttműködését Többféle gyógyszerrel sem érhető el a célvérnyomás Magas CV rizikójú betegeknél gyorsabb RR beállításra törekszünk

Kombinációs kezdő terápiára alkalmas betegcsoportok Az induló vérnyomás 20/10 Hgmm-el magasabb a célvérnyomásnál Célszervkárosodásban, vagy CV betegségben szenvedők ahol a  130/80 Hgmm vérnyomás nem érhető el Cukorbetegség, ahol csak ACE gátlóval nem érhető el  130/80 Hgmm vérnyomás Vesekárosodásban, amikor ACE gátlóval, vagy ARB-vel a  130/80 Hgmm értéket nem lehet biztosítani Bizonyítottan rossz compliancés betegek esetén

Fix kombinációk előnyei A hosszú hatástartam miatt a hatás egyenletesebb, ennek következtében csökken a vérnyomásingadozás mértéke. A betegek terápiás együttműködése annál jobb, minél ritkábban kell a gyógyszereket szedni. A fix kombinációk ára általában alacsonyabb, mint ha a komponenseket külön vásárolják meg.

Az ACE gátló kedvező hatása a diuretikumra Gátolják a diuretikum által stimulált renin-angiotensin rendszer presszor hatását Gátolják a diuretikum által fokozott kálium ürítést Növelik az insulin sensitivitást, amit a thiazidok gátolnak Gátolják a symphatikus efferentációt, amit a thiazidok fokoznak

Miért előnyös a fixdózisú kombinációs kezelés? Naponta 1 tabletta Két szer egymás mellékhatását ellensúlyozza Egyszerűbb dózisbeállítás Hatékonyabban elérhetők a rövid és a hosszú távú terápiás célok Gazdasági előny