Lisztérzékenység Coeliakia Készítette: Bognár László

A bélbolyhok felépítése Felszívó hámsejt -tápanyagok felszívása Globet sejt -mucin Endokrin sejt -secretin Paneth sejt -fagocitózis Kapilláris Nyirokvezeték Vékonybélmirigy izom réteg arteriola venula nyirokér

Humorális: Az immunrendszernek az az alrendszere, amely nem sejtekhez kötötten (ld. celluláris immunitás), hanem közvetve, a sejtek által termelt ellenanyagokkal védekezik az idegenként felismert sejtek, antigének ellen. Autoimmunitásnak nevezzük azt a jelenséget, amikor az immunrendszer a szervezet saját alkotóelemeit „idegen testnek” érzékeli, és elpusztításukra törekszik. Az elpusztítandó alkotóelemek (antigének) általában fehérjék vagy poliszacharidok, melyek a sejtek felszínén vagy annak belsejében találhatók. Az immunreakció során gyulladás alakul ki az érintett szövetben, és idővel a fehérjét szintetizáló sejtek, illetve a sejtek által alkotott szövet is károsodhat, végső esetben el is pusztulhat. Glutén fogalma - Olyan fehérjefrakció, amely nem oldódik vízben és 0,5 M NaCl oldatban

A coeliakia (más néven gluténszenzitív enteropathia) a vékonybél krónikus, malabsorptióhoz vezető betegsége, melyet genetikailag fogékony egyénekben az étkezéssel bevitt glutén idéz elő. A malabsorptió, a vékonybelek betegsége miatt kialakult hypoproteinaemia, csökkent fehérjetartalom a vérben steatorrhoea, Zsírszékelés, zsíremésztési és zsírfelszívódási zavar következtében lép fel calcium felszívódás csökkenése következtében alakul ki. Hozzájárul ehhez a D vitamin metabolitok az anyagcserében részt vevő v. annak folyamán keletkező anyag enterohepatikus haemoglobin lebontása körforgásának ledált sérült volta is.

A klasszikus definíció szerint a coeliakia a gabonafélék gluténfrakciója (pontosabban annak alkohololdékony komponense, a gliadin) által, a genetikailag prediszponált egyénekben kialakult, vékonybél-boholyatrófiával járó,-gluténmegvonással az esetek többségében- gyógyítható betegsége. Korábban többnyire gyermekkori betegségnek tartották, de a coeliakia bármely életkorban jelentkezhet.

A coeliakia diagnosztizálása után a kezelés alapja a gluténmentes diéta (GMD). A Codex Alimentarius 18-1981 szabványa szerint, gluténmentesnek minősíthető az étel, ha „a termék gluténtartalmú gabona komponensének összes nitrogén-tartalma nem haladja meg a 0,05 g-ot, 100 g szilárd fázisú gabonatermékben”. A nyomon követő vizsgálatok szerint a coeliakiás betegek csak 50–70%-a tartja be egy életen át a GMD-t, ezért a javulás elmaradása többnyire a beteg nem kielégítő együttmüködéséből fakad. GMD bevezetése után – a ritka refrakter esetektől eltekintve – a tünetek megszünnek, és a vékonybél kóros szövettani képe is rendeződik (a klinikum javulása gyakran hónapokkal-évekkel megelőzi a szöveti szerkezet helyreállását).

A gyermekkorban kialakuló cöliákiát az angol Samuel Gee írta le először 1888-ban, a felnőttkoriról pedig 1932-ben egy dán orvos, Hess-Thysen számolt be. A betegség és bizonyos gabonafélék között fennálló oki kapcsolatot Willem Dicke, holland gyermekgyógyász ismerte fel 1950-ben . A coeliakia patogenezisében betegség kifejlődése genetikai, környezeti és immunológiai tényezők játszanak szerepet: a jelenlegi álláspont szerint a kórképet, melynek lefolyása és aktivitása külső, étkezéssel bevitt fehérjétől függ, autoimmun patomechanizmusú kórfolyamat lefolyása szisztémás több szervet érintő betegségnek tekintjük.

A toxikus hatásokért a búzafehérje gluténfrakciójának alkohololdékony komponense, a gliadin tehető felelőssé és ismert, hogy a rozs (secalin), az árpa (hordein) és valószínűleg a zab (avenein) prolaminfrakciói is toxikusak coeliakiás betegekben. (A zab esetleges ártalmas hatására utaló adatok egyelőre ellentmondásosak, jelenleg a legtöbb szerző a zab kizárását ajánlja a GMD-ból.)

Típusos esetben a gliadintoxicitás eredményeképpen a nyálkahártya átalakul: a boholymintázat ellapul és a kripták kompenzatorikusan kiegyenlítetten megnyúlnak és megnagyobbodnak, sejtjeikben jelentősen megnő a mitotikus aktivitás. A felszíni epithelium is ellapul és csökken az enzimatikus aktivitás. Az intraepithelialis lymphocyták felszaporodása antigén (például glutén, giardia, HLA-antigének), vagy kóros nyálkahártya-immunreguláció által kiváltott T-sejt-aktivációra utal.

coeliakia patogenezise bontás Amid csoport nélküli gliadin lymphocita Kollagénrost képzés lymphocita Antigént termelő sejt

A nyálkahártya-károsodás patomechanizmusára jelenleg az ún A nyálkahártya-károsodás patomechanizmusára jelenleg az ún. kétszakaszos elmélet az elfogadott, mely szerint a genetikailag determinált látens sprue-ra trópusi hasmenéses bélbetegség rakódik rá egy második károsító hatás, ami lehet megnövekedett gliadinterhelés és/vagy – főképp virális eredetű – fertőzés hatására kialakult permeabilitási áteresztési zavar. Coeliakiás betegek vékonybél-nyálkahártyáján már egy órával gliadintartalmú táplálék fogyasztása után specifikus elváltozások észlelhetők: mind a bélhámsejteken, mind a makrofágokon megnő a HLA-DR expressziója.

A nyálkahártya azonban nemcsak a lumen, hanem a stroma támasztószövet felől is károsodhat, amelynek során a lymphocyták az epitheliumba vándorolnak és különböző citokinek felszabadítása révén kripta- és boholyelváltozásokat idézik elő. A stimulált memóriasejtek ugyanis citokinek révén aktíválják a makrofágokat és a fibroblastokat. Ezek a sejtek indukálják az extracelluláris mátrix lebontása által a boholyszerkezet károsodásához vezető proteázokat, ilyen enzim például a mátrix-metalloproteáz 1 és 3, tumor kialakulásában szerepet játszik mely enzimek fokozott expresszióját mutatták ki aktív coeliakiában szenvedő betegekben

Az ellenanyagok olyan fehérjemolekulák, amelyeket az immunrendszer termel annak érdekében, hogy felismerje és semlegesítse a szervezetbe került idegen anyagokat, mint például a baktériumokat vagy vírusokat. Minden egyes ellenanyag egy idegen molekula egyedi részét (antigén) ismeri fel és kötődik hozzá

Az IgA a vér immunglobulinjainak 15-20%-át képviseli, bár alapvetően a különböző nyálkahártyák (légzőrendszer, gyomor- és bélcsatorna, nemi utak) felszínére szekretálódik. Szintén előfordul az anyatejben, könnyben és a nyálban. Ez az immunglobulin a testfelszínre jutott, lenyelt vagy belégzett patogénekkel szemben fejti ki védő tevékenységét. Az IgG egy olyan monomer immunglobulin, amely két nehéz- és két könnyű-láncból áll. Minden molekula két antigént képes megkötni. Ez a legnagyobb mennyiségben előforduló immunglobulin, amely mintegy felerészben a vérben, illetve a szövetek közti folyadékban található. Az immunglobulinok közül csak ez az izotípus képes a méhlepényen (placentán) keresztül a magzatba jutni. Ez a folyamat – amit anyai immunitásnak is nevezzünk – biztosítja, hogy az élet első néhány hetében az immunológiai értelemben is éretlen újszülött legyőzze a környezetében jelenlévő kórokozókat. (Az első heteket követően a csecsemő saját maga termeli az ellenanyag-molekulákat, amelyekkel képes a saját szervezetének védelmére.) Az IgG számos patogénhez kapcsolódik, így vírusokat, baktériumokat és gombákat köt, és velük szemben megvédi a szervezetet egyrészt a komplement rendszer aktiválásával (klasszikus út), másrészt a kórokozók opszonizációját (fagocitózis) és toxinjaik semlegesítését okozza. Az IgE egy olyan monomer immunglobulin molekula, amelynek nehézláncát az ε génszakasz kódolja. Jelentős mértékben glikozilálódik. Az IgE molekula olyan erősen kötődik a basofil granulociták és a szöveti hízósejtek felszínén lévő receptorokhoz, hogy a termelődését követően szinte csak ott lehet kimutatni, a vérbeli koncentrációja rendkívül alacsony. Az IgE alapvető szereppel bír az azonnali túlérzékenységi reakcióban és a paraziták (férgek) elleni immunitásban. Nem aktiválja a komplement rendszert, hőre érzékeny.

Diagnózis=cöliákia -vérvizsgálat (ellenanyag kimutatása) IgA endomysium ellenanyag (EMA) IgA szöveti transzglutamináz ellenanyag Gliadin-specifikus IgA és IgG -ismételt jejunális biopszia (3x-4x) Glutén + TGA (transzglutamináz specifikus antitest) ellenanyagok IgG, IgA Aktivált T-sejtek Transzglutamináz enzim működése H2N—(CH2)4—CH—COOH + O=C—CH2—CH2—CH—COOH l l l NH2 NH2 NH2 lizin glutamin a fehérje láncok közötti kovalens kötés kialakítása Cél: kiváló minőségű, hipoallergén termék előállítás IgE

A nyálkahártya-károsodás a felszívódás drasztikus romlásához, és végül fordított irányú transzporthoz, azaz secretióhoz vezet. A „tight-junction”-struktúrák szoros illeszkedés sérülése a szerves molekulák, továbbá a víz és az elektrolitok elvesztését eredményezi.

A coeliakia jellemző tünetei Hasmenés Steatorrhoea -zsírszékelés Meteorismus -haspuffadás Nausea/vomitus -hányinger Ismétlődő hasi fájdalom Fogyás (anorexia) Gyengeség Fáradékonyság, állandó fáradtság érzése Szájüreg-nyálkahártya aphthosus léziói Fogzománc-hypoplasia Anaemia: vas-, folsav hiány Oedema Vérzékenység Következményes anaemia - vérszegénység

A coeliakia jellemző tünetei Hyposplenismus - csökkent lépműködés Infertilitás - meddőség, utódlétrehozás részleges képtelensége Ismétlődő abortuszok Ataxia – akaratlan rángás Gyermekkori növekedési zavar Lezajlott rachitis jelei - angolkór Osteopenia, osteoporosis - csontritkulás Osteomalacia - csontelhajlás Csontfájdalom Arthralgia - ízületi fájdalom Tetania - görcs Dobverőujj Depresszió Gyermekkorban a növekedés elmaradása

A szövettanilag igazolt coeliakiás betegek többségének nincsenek emésztőrendszeri tünetei, ezért ma már azok hiánya távolról sem zárja ki a coeliakia lehetőségét. A coeliakia nem egyszerűen a táplálékkal bevitt glutén iránti intolerancia, hanem potenciálisan a legkülönbözőbb szerveket érintő, szisztémás betegség. Folyamatosan bővül azon betegségek köre, melyekben coeliakia irányában szerológiai a vérszérummal kapcsolatos tudományág, különös tekintettel az immunszérumokra, antigenitásra, antitestekre szűrést kell végezni. A felismert coeliakia nyomán megkezdett GMD segítségével javul az életminőség, sőt gyakran javulás áll be a társuló betegségeknél is.