A tejalapú táplálás és gasztroenterológiai hatásai 1-3 éves korban Dr Lásztity Natália Gasztroenterológiai és Nephrológiai osztály Heim Pál Gyermekkórház

A kisdekori fejlődés jellemzői a kisdedkor az erőteljes testi növekedés időszaka (40-50%-os növekedés) a központi idegrendszer további jelentős differenciálódása (késői szövődmények!) az immunrendszer érése a növekedés energiaszükséglete 1%-a a teljes energiaigénynek (82-85 kcal/ttkg/nap – 1200kcal) a fizikai aktivitás befolyásolja legnagyobb mértékében az energiaszükségletet (akár 20%-os emelkedés)

Jelentős növekedés - fokozott tápanyagigény As mentioned this is a time of rapid growth and development. Just a few slides on this to highlight the higher nutritional requirements to support the rapid rate of growth (velocity) and development. Children grow most rapidly in the first few years of life, clearly demonstrated by this growth graph. Growth rates increase again in puberty but never reach the velocity of infancy and toddlerhood. 2. WHO growth standards (2008) 2. WHO growth standards (2008) 3

A kisdedkort jelentős szervi növekedés jellemzi (az immunrendszeré is) *The thymus is the most important organ in the proliferation and maturation of precursor immune cells, derived from the bone marrow. This graph is taken from the German Paediatric and child health manual and beautifully indicates the rapid development of the major organs in the body. The size of the organ as % of the adult size is plotted against age, so that we can see that the first 3 years are time of fast growth and development, as the major organs mature. 3. Koletzko B (2007) (ed) Kinderheilkunde und. Jugendmedizin, ed 13. Berlin, Springer 3. Koletzko B (2007) 4

Fehérjeigény kisdedkorban a csecsemőkorinál alacsonyabb, de meghaladja a felnőttkorit - 1,2 g/ttkg/nap  állati és növényi eredetű fehérjék tehéntej viszonylag magas fehérjetartalma (3 g/100ml) miatt a hígítatlan tej napi bevitele < 500ml (egy 12kg-os kisded napi fehérjeszükségletét fedezi) fokozott fehérje bevitel a túlsúlyosság veszélyét fokozza!

Csecsemőkori fokozott fehérjebevitel - gyorsabb súlynövekedés az első 2 életévben A very recent study by Koletzko et al2. have shown that a higher protein intake via formula (>2g/100ml) is associated with a higher weight in the first 2 years of life and suggest that lower protein intake in infancy may help diminish the later risk of overweight and obesity. The graphs show a higher protein content of infant formula is associated with higher weight in the first 2 y of life but has no effect on length. Results: Six hundred thirty-six children in the lower (n ¼ 313) and higher (n ¼ 323) protein formula groups and 298 children in the breastfed group were followed until 24 mo. Length was not different between randomized groups at any time. At 24 mo, the weight-for length z score of infants in the lower protein formula group was 0.20 (0.06, 0.34) lower than that of the higher protein group and did not differ from that of the breastfed reference group. References: 33. Koletzko et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1836-45. 33. Koletzko et al 2009 6

OBSERVATION STUDY IN YOUNG CHILDREN Fokozott fehérjebevitel a 2. életévben - elhízás fokozott kockázata 7 éves korban A maintained high protein in the second year of life is related to a more than 2-fold risk of increased BMI (body mass index) and percentage body fat at 7 years 34. Adapted from: Günther et al. 2007 OBSERVATION STUDY IN YOUNG CHILDREN 34. Adapted from: Günther et al. 2007 7

A Junior Gyerekitalok fehérje tartalma optimálisabb Protein intake in toddlers exceeds daily recommendations in most countries with intakes in the UK at 245% of the recommendation. In France intakes are 131% the recommended amount and 117% in Italy. These figures are indicative of the situation across Europe. These high protein intakes are not advisable since they can be theoretically associated with adverse effects, such as kidney damage and osteoporosis. Excessive protein intake in early life may contribute to a higher metabolic load which has been linked to obesity in later life Cows milk contains 3.4g/100ml of protein and the EU SCF recommend 14-15g/day of protein intake for 1-3 year olds. While 350 ml of cows’ milk provides 83% of a toddlers daily protein requirements GUM provides only 36%, allowing the rest to come from other foods in the diet. References: 36. Verduci et al., “Dietary macronutrient intake during the first 10 years of life in a cohort of Italian children”, J. Pediatr. Gastroentreol. Nutr., 2007, 45, 1, 90-95 16. Fantino et al., “Nutrient intakes in 2005 by non-breastfed French children of less than 36 months”, Arch. Pediatr. 2008, 15, 4, 446 15. Gregory et al. National Diet and Nutrition Survey: Children aged 1.5 to 4.5 years, HMSO, 1995 *Dietary protein requirement based on EU Scientific Committee for Food, 1-3 years (1993) 14. Gregory et al1995, 15. Fantino et al 2008; 37. Verduci et al 2007; 8

Tehéntejfehérje allergia per 100 ml Érett anyatej Tehéntej Tápszer Energia (kcal) 62 67 60-65 Fehérje (g) 1,3 1,5-1,9 Szénhidrát (g) 6,7 4,9 7,0-8,6 Zsír (g) 3,0 3,6 2,6-3,8 Nátrium 0,65 0,65-1,1 Kálcium 0,88 0,88-2,1 Vas 1,36 0,8-1,3 3,5 2,3 0,9 Forrás: Lissauer&Clayden: Illustrated textbook of Paediatrics, 3rd edition 2007

A táplálékallergia epidemiológiája Gyermek (< 4 év): 6-8% (2-3% tejallergia) Tejallergia: 1 éves korra 50-60%-ban 3 éves korra 85-90%-ban tünetmentes 15-36%-ban társul szójaallergiával anyatejes csecsemőknél 0,5% (atópiás anya 1,3%) Genetiki hajlam: atópiás háttér kialakulás esélyét fokozza Leggyakoribb allergének gyermekkorban: tej, tojás, szója, gabona, földimogyoró, hal újabban: egzotikus gyümölcsök

Tehéntejfehérje allergia Tejallergia a tejben levő fehérjékre (kazein, laktalbumin, β-laktoglobulin) kialakuló korai vagy késői típusú immunológiai reakció. Tehéntej fő allergizáló fehérjéje a ß-laktoglobulin (1 csepp tehéntejben annyi ß-laktoglobulin van, mint 200 liter anyatejben, 40 ml tehéntejben annyi ß-globulin van, amit 21 éven át napi 1 liter anyatejjel adnánk át) Színes tünetek Lehet bőrtünet, gasztrointesztinális, légúti, általános

A táplálékallergia tünetei Generalizált tünet Anafilaxia Bőr tünetek akut és krónikus urticaria, angiooedema, atópiás dermatitis Gyomor-, bél-rendszeri tünetek hányás, hasmenés, székrekedés hasi fájdalom, étvágytalanság vashiányos anaemia, súlyfejlődés megállása gastrooesophageális reflux, Eozinofil oesophago-gastro-enteropathia, colitis, proctitis - vérszékelés Légúti tünetek ismétlődő felső légúti hurut, visszatérő obstruktív bronchitis, asthma, rhinitis, gégeödéma, ismétlődő savós fülgyulladás Egyéb tünetek orális allergia szindróma (a nyelv, az ajak megduzzadása, viszketése) Nem igazolt tünetek csecsemőkori éjszakai felsírás, migrén, arthritis hiperaktivitás szindróma, irritabilis bél szindróma

Tehéntejallergia tünetei Korai rekaciók: Késői rekaciók: Anaphylaxia Atópiás dermatitis Akut urticaria Krónikus hányás, hasmenés, hasi colica, Akut angioedema Haematochezia, obstipatio, GOR Hányás, hasmenés Vashiányos anaemia, Nehézlégzés Lassúlt súlyfejlődés Rhinitis Fehérjevesztő-enteropathia Száraz köhögés Enterocolitis Laryngealis oedema Eosinophyl oesophago- Akut asthma nehézlégzéssel gastroenteropathia

Tehéntejfehérje allergia Mikor gondolunk rá? a súlygyarapodás lelassul hasi fájdalmak sápadtág, étvágytalanság jelentkezik éjszakai nyugtalanság székrekedés vagy hasmenés vérszékelés bukások, hányások bőrkiütések obstruktív bronchitisek

Tehéntejallergia gasztrointesztinalis megjelenése IgE mediált Kevert (IgE és nem-IgE) Nem-IgE mediált Azonnali gasztrointesztinális hiperszenzitivitás Allergiás eosinophil oesophagitis Táplálékfehérje okozta gastroenteritis Orális allergia szindróma Allergiás eosinophil gastritis Táplálékfehérje okozta enteropatia Anafilaxia Allergiás eosinophil gastroenterocolitis Táplálékfehérje okozta proctocolitis GOR, obstipatio, colica abd, pylorus stenosis

Allergiás reakciók osztályozása Azonnali reakció (IgE-mediált ) Késői reakció (nem IgE mediált) Hatás: percek, 2 órán belül Tünet sokszor több nap után Anamnézis alapján könnyebb dg Nem könnyű diagnosztizálni Spec. IgE és Prick teszt gyakran pozitív Patch teszt (?) Általában nem kell visszaterhelni GOR Obstipáció Anafilaxia Orális allergia szindróma Has (-menés,-fájás,-puffadás) • Malabszorpció • Véres széklet

Tejallergia (TA) és GORB kapcsolata GOR esetén 41,8 %ban igazolódott TA (Iacono et al. (1996-ban 204 csecsemő) GORB 16-42%-ban tejallergia igazolódott Tejallergia, ételallergia – reflux: - a gyomor receptív relaxaciójának hiánya, fokozott intragastricus nyomás, lassúlt gyomorürülés – gyakori TLESR Egyéb tünet: társuló colitises tünetek (laza székletek, rectalis vérzés, haspuffadás, hányás), atopiás dermatitis, rhinitis és allergias családi háttér

Oesophagus pH tejallergia okozta GOR esetén Cavataio F. Arch. Dis Child 1996, 75, 51-6.

Vizsgálatok tejallergiában Döntő az eliminációs (2-4 hetes) - provokációs próba Tejspecifikus IgE és IgG antitest kimutatás (RAST, MAST, CAP) széklet hemoglobin általános laborvizsgálatok (vérkép, vas status!) Bőrtesztek Prick, Prick-prick, Patch Epicutan Perioralis teszt - provokáció ajkon, szájnyálkahártyán Per os tejterhelés (nyílt, 1x vak, 2x vak, placebo) Kórházi háttér Anafilaxia gyanúja esetén nem terhelünk!! Anamnézis – klinikai tünetek a bevezetés idejéhez képest!

A csecsemő és kisgyermekkori tejallergia kialakulására hajlamosító tényezők az anyatejes táplálás korai elhagyása, a tehéntej, vagy fajidegen fehérje étrendbe iktatása elfogyasztott idegen fehérje nagy mennyisége és a fehérjék allergén aktivitása örökletes tényezők intestinális és az immunológiai éretlenség a bél bakteriális összetétele  

Összefoglalás A kisdedkori optimális fejlődés egyik feltétele a megfelelő mennyiségű és összetételű fehérjebevitel. A tehéntejallergia a leggyakoribb gyermekkori táplálékallergia 4 éves kor alatt. A legjobb védekezés ellene a megelőzés, tehát a tehéntej alapú táplálékok és a tej késleltetett bevezetése, a hosszantartó anyatejes táplálás, majd tejalapú tápszerek adása. Tehéntejallergia esetén tej- és tejtermékmentes étrend, extenzíven hidrolizált tápszerek, tehéntej fehérjét nem tartalmazó pépek, súlyos esetben aminosav alapú tápszerek adása szükséges.

Köszönöm a figyelmet!