Ca-csatorna blokkolók Ca-csatorna típusok: L, N, T (P, Q, R) Ca-csatorna blokkolók főbb csoportjai: dihidropyridinek benzotiazepinek fenilalkilaminok

Ca-csatorna blokkolók Főbb tünetek: hipotenzió, shock (volumen refrakter) negatív inotrópia, dekompenzácio bradikardia, AV-blokk - tahikardia

Ca-csatorna blokkolók Terápiás lehetőségek, alapelvek: dekontaminácio volumen - kolloid calcium dopamin, noradrenalin, adrenalin atropin, 4-aminopyridine pacemaker glucagon plazmaferezis

4-aminopyridine Pymadin néven Bulgáriában van forgalomban Gátolja a calcium beáramlását a sejtfalon keresztül Pozitív inotróp hatású Mind a hypotenziót, mind az AV blokkot képes antagonizálni

Plazmaferezis Végezzük, vagy ne ? Tapasztalataink azt mutatják, hogy van haszna 6 betegen végeztük (5 túlélő) Akut szakban a befolyásolhatatlan hipotenzió és ritmuszavarok igen jól kivédhetők

Verapamil és norverapamil plazmaszintek a plazmaferezis megfelelő időpontjaiban

Hypotenzió Szimpatolitikus szerek (béta blokkolók, bretylium, ópiátok, clonidine, reserpine) Membrán depresszáns szerek (TCA) Barbiturátok Ca-antagonisták Szedato hipnotikus szerek Meprobamat

Meprobamat Hypotenzió Beszűkült tudatállapot Therápia: folyadékpótlás, vazoaktív szerek, légútbiztosítás, lélegeztetés sz.e. HD

Barbiturátok Csoportosítás Hatástartamuk alapján ultrarövid - Novopan (hexobarbital) rövid - Hypnoval-Calcium (cyclobarbital) közepes - Dorlotyn, (amobarbital), Etovaletta, (butobarbital) hosszú - Sertan, Sevenal, Sevenaletta, Mysoline, (phenobarbital) kombinacióban más szerekkel - Tardyl, Belloid, Belletoval, Meristin, Troparinum comb., Germicid, Hypanodin, Salvador, Demalgonil

Farmakokinetika therapiás indexük BZD-eknél jóval alacsonyabb gyengén savas molekulák, a gyomor pH-ján zsíroldékonyságuk miatt gyorsan felszívódnak májban microsomális oxidatio, glucuronidatio és glikolizáció révén viszonylag lassan metabolizálódnak - inaktív metabolitok phenobarbital enterohepatikusan recirculal vízoldékony glucuronidok és glikozilált származékok a vesén keresztül ürülnek (phenobarbital 20-30%-a változatlanul) megoszlási terük kicsi; fehérjekötődés: 20-86% (rövid hatásúaké nagyobb)

Tünetek Hideg bőr Szapora pulzus Cyanosis Hypotensio Hypothermia Hypovolemia Bullosus bőrelváltozások Szűk, kerek, egyenlő pupillák (de lehet anisocoria, accomodatios zavar is, sőt tág fénymerev is) Nystagmus

Terápia -GCS 8 alatt intubációs védelemben -shocktalanítás -gyomormosás -orvosi szén -vizelet alkalizálás -forszírozott diurézis -antidecubitus kezelés -gépi lélegeztetés -életfunkciók monitorizálása 2 mg% feletti vérszint esetén hemoperfúzió

Hypertonia AMP és derivátjai COC Ephedrin Epinephrine LSD MAO inhibitorok Anticholinerg szerek Nikotin

A kokain myocardiumra kifejtett akut hatása Tachycardia Hypertenzió Megnövekedett myocardium oxigén igény Coronaria vasoconstrictio

Vazospazmus α-adrenerg stimuláció okozza Phentolamine és α-adrenerg antagonisták szüntetik Propranolol és β-adrenerg antagonisták súlyosbítják Atherosclerotikus stenosis helyén a vazospazmus fokozottan fordul elő A sérült endothel nem képes elegendő endothel relaxing faktort termelni, így itt fokozottan érvényesül az α–adrenerg hatás. Mivel a kokain cocaethylen aktív metabolitja - mely a májban ke- Letkezik- fokozottabb vazokonstrikciós hatással bír, és felezési ide- je is hosszabb (60 perc vs. 150 perc), ezért kokain fogyasztást kö- vetően órákkal is kialakulhat vazokonstrikció.

Tachycardia, hypertensio Emelkedett katekolamin szint okozza Az emelkedett β-adrenerg tónus emeli a szívfrekvenciát, csökkenti a diasztóle idejét, növeli a myocardium oxigén igényét, melyek következménye ritmuszavar

Terápia „normál” AMI esetén a β-blokkolók használata javasolt Kokain okozta AMI esetén adásuk kontraindikált α- antagonisták adása javasolt (Regitine) Propranolol indukálta β blokád csökkenti a véráramlást a fokozott α stimuláció miatt. Egyéb β blokkolók adásától sem várhatunk hasznot. Ca-csatorna gátlók adása javasolt. Hatásuk még nem tisztázott, de a klinikai tapasztalatok ezt mutatják.

Hypoxia hypoventillatio aspiráció pneumonia kardiogén tüdőödémainert gázok inert gázok bronchospasmus alveolaris bevérzések pneumothorax cellularis hypoxia nem kardiogén tüdőödéma

CO MÉRGEZÉS színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz bármely széntartalmú anyag tökéletlen égéséből keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA 250-szer nagyobb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin dissociációs görbe balra tolódik gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt

TOXIKUS DÓZIS 1200 ppm: egészséget veszélyeztető mérgezést okoz munkahelyi limit 25 ppm

TÜNETEK fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél angina, esetleg miokardiális infarktus) alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma, görcsök, szívritmuszavar, hypotonia, halál

TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, gyengeség, intellektuális hanyatlás, paresztéziák, látási zavar laboreltérések: vvt, fvs  angina, EKG eltérések: repolarizációs zavar COPD tünetei

MÉRGEZÉS FOKOZATAI ENYHE: - COHb < 30%- - általános tünetek KÖZEPES: -COHb: 30-40 % - általános tünetek, markáns szív és CNS eltérések nélkül SÚLYOS: - COHb > 40% és/vagy szív és CNS tünetek, függetlenül a COHb szinttől

KEZELÉS supportív th.: légút- és vénabiztositás decontamináció antidótum: 100% oxigén belélegeztetése: 6 óráról 1 órára csökkenti a COHb féléletidejét hyperbarikus oxigén - 100% oxigén, 2-3 atm nyomáson: a COHb féléletideje 20 percre csökken

CO2 „MÉRGEZÉS” színtelen, szagtalan, a levegőnél nehezebb gáz erjedési folyamatoknál keletkezik tipikus előfordulás: borospincékben, ősszel, a must erjedésekor 10-20 %-s telítettség esetén már veszélyes

HATÁSMECHANIZMUSA kémiai hatása nincs, nem mérgező belégzése hipoxiát, fulladást okoz

TÜNETEK enyhe eset: fejfájás, szédülés, fülzúgás, tachycardia, tachypnoe, hányinger, gyengeség, aluszékonyság súlyos eset: előbbiek, valamint központi idegrendszer izgatása, majd bénítása  légzésbénulás, halál

TERÁPIA a mérgezett megfontolt kimentése O2 inhaláció szupportív terápia

KLÓRGÁZ MÉRGEZÉS szúrós szagú gáz fertőtlenítésre, fehérítésre, műtrágya gyártásra használják igen gyakori háztartási baleset: hypo- és sósavtartalmú tisztítószerek összeöntése során keletkezik

TOXIKUS HATÁS a légutak nyálkahártyáin vízzel sósavat képez, mely erősen irritáló hatású

TÜNETEK száraz ingerköhögés, nehézlégzés, cyanosis, orrfolyás, könnyezés, mellkasi fájdalom, tüdőödéma, pneumonitis súlyos esetben glottis és bronchusgörcs, fulladás

TERÁPIA kimentés a gáztérből tünetileg köhögéscsillapitás fájdalmas nyálkahártyákra helyi érzéstelenités (Lidokain) Calcium- gluconikum( Calcimusc 10% ?) steroid(SoluMedrol, Di-Adreson) lélegeztetés ágynyugalom

Lehelet szaga Aceton aceton, isopropyl alkohol Keserű mandula cianid Fokhagyma arzén, organofoszfát Rothadt tojás HS Hazai szájápolási kultúra a béka feneke alatt van !!

EKG minden betegről kötelező 12 elvezetéses EKG vizsgálat észlelt ritmuszavar esetén folyamatos monitorizálás állandó CPR elérhetőség

Labordiagnosztika célszerű csomagokban gondolkozni HbCO, MetHb ASTRUP vizelet myoglobin se osmolalitás osmolar gap anion gap

Képalkotó diagnosztika Rtg felvételek UH Doppler CT

Endoszkópia GI dekontamináció-endoszkópos gyomormosás marószer ivását követőena nyelőcső, gyomor, duodenum statusának felmérése GI dekontamonációt követő iatrogen sérülések diagnosztikája

Tünetek felmaródások, nekrózisok a szájban, garatban retroszternális, epigasztriális fájdalom akut hasi tünetek stridoros légzés, légzési elégtelenség lecsurgási nyomok

Kötelező a megfelelő fájdalomcsillapítás shocktalanítás légzési elégtelenség esetén korai intubálás, tracheotomia, lélegeztetés súlyos maródás esetén centrális véna biztosítása /lehetőleg 3 lumenű kanüllel/

TILOS Gyomormosás A szer „semlegesítése” Tej itatása Orvosi szén adása Hánytatás

Toxikológiai laborvizsgálatok ágy mellett végezhető vizsgálatok labor igényű vizsgálatok Ismerve magunkat orvosokat szinte csak a gyorsteszteket javasolom. Ha már kémcső és vegyszer is kell az analízishez akkor baj van.

Gyorstesztek benzodiazepinek (BZD) 300 ng/ml barbiturátok (BAR) 300 ng/ml ópiátok (MOR) 300 ng/ml triciklikus antidepresszánsok (TCA) 1000 ng/ml tetrahidro-cannabinol (THC) 50 ng/ml amphetamin (AMP) 1000 ng/ml metamphetamin (M-AMP) 1000 ng/ml methadone (MTD) 300 ng/ml phencyclidine (PCP) 25 ng/ml

Ezen teszteken kívül osztályunkon az alábbi gyorsteszteket használjuk Terhességi teszt Procalcitonin Széklet vér gyorsteszt HIV Hepatitis gyorstesztek Tuberkulózis gyorsteszt Helicobacter pylori gyorsteszt

Osmolar gap Emelkedett osmolar gap Mért-kalkulált osmolalitás Normál:-5-+5 Kalkulált osmolalitás= 2xNa v.glukóz/18+BUN/2.8=290mOsml/l Na meq/l, glukóz, BUN mg/dl Aceton Ethanol Ethyl éter Glikolok Isopropyl alkohol Mannitol Methanol Veseelégtelenség Alkoholos ketoacidózis Diabéteszes ketoacidózis Laktát acidózis

Disulfiram-ethanol kölcsönhatás Kipirulás Fejfájás Légszomj Szédülés Hányinger Orthosztatikus hipotenzió Th.: tüneti

Anion gap Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l Emelkedett anion gap acidózis Acetaminophen Béta adrenerg szerek CO Cianid Hidrogén szulfid Vas INH Szalicilátok Theophyllin Etilén glikol Savak Formaldehid Ibuprofen Valproa sav Methanol Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l

Az etilénglikol sorsa a szervezetben ADH: alkohol dehidrogenáz ALDH: aldehid dehidrogenáz KEZELÉS -etanol adása -Fomepizol adása -hemodialízis TÜNETEK -sav-bázis háztartás zavara -tudatzavar -veseelégtelenség ADH inhibítor

Vércukor szint hyperglikémia hypoglikémia Béta2 adrenerg szerek Koffein Kortikoszteroidok Diazoxid Glukagon Theophyllin Thiazide diuretikumok Ethanol Inzulin Orális antidiabetikumok Propranolol Szalicilát Valproa sav Veseelégtelenség Májelégtelenség Koplalás

seK hyperkalemia hypokalemia Alfa adrenerg szerek ACE inhibitorok Béta blokkolók Digitálisz Fluorid Lithium Kálium Veseelégtelenség Rhabdomyolízis Bárium Béta adrenerg szerek Koffein Diuretikumok Epinephrin Theophyllin Szerves oldószerek

seNa hypernatremia hyponatremia Lactulose Lithium Mannitol Gasztroenteritisz Na túladagolás Valproa sav Túlzott sörfogyasztás (4l/nap) Diuretikumok Iatrogen folyadék terhelés Amytriptyline Phenothiazin SIADH Oxytocin

Vesefunkciós értékek Veseelégtelenséget okozhatnak Acetaminophen Amanita phalloides NSAID Bromátok,klorátok Klórozott hidrocarbonok Cortinarius sp. Gombák Cyclosporin Etilén glikol Nehéz fémek Arzén Amphetamin Cocain Hyperthermia Phencyclidine Status epilepticus Strychnine direkt nefrotoxikus hatás hemolysis rhabdomyolysis ( CPK )

Májfunkciós értékek Májkárosodást okozhatnak Acetaminophen Amanita phalloides Arzén Klórozott hydrocarbonok Réz Ethanol Halothane Vas Nitrózamin Fenol Foszfor Thallium Valproa sav

Phalloides szindróma gyilkos galóca

toxinjai amanitin falloidin virotoxin olyan oligopeptidek, melyeket a szervezet nem tud lebontani, a sejtekben a DNS-től függő RNS polimeráz gátlásán alapul, így a sejtekben megszűnik a fehérjeszintézis

tünetek gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után 14-24 órával látszólagos remissziós fázis 24-72 órán belül máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a fogyasztás után Toxikus dózis 0,1 mg/kg

terápia fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel A terápia tele van „may be”-vel dekontamináció penicillin 1 ME/kg/nap Sylmarin 20-50 mg/kg Fluimucil antidot. 5g/nap lactulose neomycin szupportív terápia májtranszplantáció hemoperfúzió fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel szupportív terápia IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY halálozás 15-40%

Vizelet üledék Kálcium oxalát kristályok megjelenése utalhat etilénglikol mérgezésre

Sav-bázis háztartás zavarai Respiratórikuis acidózis Metabolikus alkalózis Ópioidok Szedatív-hipnotikumok Barbiturátok Botulizmus Tetanusz Diuretikumok Antacidok Penicillinek

Sav-bázis háztartás zavarai Respiratórikus alkalózis Szalicilátok Szimpathomimetikumok Hypoxia Májelégtelenség Szív elégtelenség Korai szepszis Shock

Speciális toxikológiai ellátás dekontamináció forszírozott diurézis hemodialízis hemoperfúzió plazmaferezis

dekontamináció beteg lemosása hánytatás gyomormosás hashajtás bélmosás orvosi szén

Külső dekontamináció növényvédő szerek marószerek élősködők rádióaktiv szennyeződések elhanyagolt küllemű beteg

Hánytatás csak tiszta tudatú betegnél közvetlenül a méreganyag bevételét követően (határidő 60 perc) garat mechanikus ingerlése meleg (sós) víz itatása ipecacuana szirup

Gyomormosás csak életveszélyes mérgek bevétele esetén kontraindikáció: nem biztosított légutak hidrocarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés bal oldalfekvő Trendelenburg helyzetben, 36-40 Ch vastag síkosított szonda,, melyet szájon át vezetünk le, 2-300 ml testmeleg vízzel, a mosást addig kell folytatni míg a mosófolyadék tiszta nem lesz

Gyomormosás Gyomor ürülését késleltetik: aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek Csökkentik a bélrendszer motilitását ópiátok atropin antidepresszánsok phenytoin Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

Hashajtás nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában súlyos mellékhatások elhúzódó hasmenés dehidráció ion zavarok

Bélmosás Indikáció: enteroszolvens gyógyszerek vaskészítmények body packers verapamil theophyllin ampicillin aspirin lithium paraquat növényi magvak arzén

Bélmosás duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül 1500-2000 ml/h polietilén glikol előtte és alatta metoclopramide adása jav. a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

Orvosi szén általános antidótum adagja 1g/kg kontraindikáció: nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

Orvosi szén Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt: carbamazepin digoxin nadolol barbiturátok gluthethimid theophyllin mérgezés esetén

Forszírozott diurézis Vizelet savanyítás amphetamin kinin koffein lidokain theophyllin TCA mérgezés esetén Vizelet lúgosítás barbiturát metanol szalicilát nátrium bikarbonát ammónium klorid arginin hidroklorid

Hemodialízis kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony részecskék eltávolítása kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony kismegoszlási terű alacsony fehérje kötödésű alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

Hemoperfúzió kis megoszlási terü kis fehérje kötődésű alacsony endogen cleraenc-ü szerek esetén, melyek kötődnek a kapszula anyagához -nagy felületű szűrő -jól abszorbeál -vizet és elektrolitot nem befolyásol

Plazmaferezis Magas fehérjekötődésű szerek esetén pl. kígyóméreg amytriptyllin Ca-antagonisták amanita phalloides

Antidotárium lényegesen több méreg van mint amennyi antidótum valamennyi antidótum tartása csak centrum számára javasolt igen drága némelyik egyedi import igényű számtalan akkor igényelni késő amikor szükség van rá