Fogamzásgátlás serdülőkorban 2010. április 12. Dr. Kovács Eszter Márta SE I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Születések és a születéskorlátozás fő típusai, 1957–2002 (A teljes termékenységi és a teljes abortuszarányszám* alapján) Fogamzásgátlással megelőzött terhességek Abortuszok Születések *Egy nőre jutó születések és abortuszok száma az adott év termékenységi és abortuszviszonyai mellett .

Mit előzünk meg? Terhességmegszakítás- Művi vetélés - Abortus arteficialis-Interruptio graviditatis Élveszületések/abortuszok száma= 100/60 Rekord: 1970-ben kb. 192.000 abortusz! Magyarországon 1956 óta legális, azóta kb. 5,5 millió terhességmegszakítást végeztek!

A terhességmegszakítás indikációi Orvosi: – Anya egészségét veszélyeztető állapot – Magzat élettel összeegyeztethetetlen betegsége, fejlődési rendellenessége – Magas (10 % feletti) genetikai vagy teratológiai kockázat Nem orvosi, szociális indikáció: – Ált. szociális indokok – Fiatalkorúak terhessége (más terhességi korhatár, gondviselő) – Nők önrendelkezési joga – Erőszakos nemi közösülés utáni terhesség – A terhes nő korlátozottan cselekvőképes

Engedélyezési folyamat Terhesség megállapítása→Területileg illetékes védőnő→CsVSz→Engedély→ Jelentkezés a kórházban →Interruptio

Technikai kivitelezés 6. terhességi hétig: Korai gyógyszeres eljárások (Mo-n nem engedélyezett) 12. terhességi hétig: 1. Méhszáj-tágítás: mechanikus (Hegar pálcasor), ozmotikus (laminária) 2. Kiürítés: curettage-méhkaparás, vacuum-aspiratio 12-24. terhességi hétig: Vetélés indukció: méhszájérlelés (PGE2), tágítás (laminária) →oxytocinos inf. →vetélés→műszeres befejezés 24. hét felett : koraszülés indukció

Szövődmények: A terhességi kor előrehaladtával nő a beavatkozás kockázata - Uterus perforáció: komoly vérzést okozhat, komplikált esetben hysterectomiához vezethet - Magzatrész visszamaradása: vérzést, lázat, gyulladást okoz - Nyakcsatorna sérülése: tág cervix állandó folyást, krónikus gyulladást okoz, újbóli terhessége vetéléshez, koraszüléshez vezet - Meddőség: Ashermann-szindróma (méhfal összenövés), krónikus gyulladás okozta szövődmények - Rh-szenzibilizáció - Lelki következmények

Megoldás = megelőzés Hatékony fogamzásgátlás (esetleg támogatott tabletta, gumióvszer?) Megfelelő felvilágosítás Magzat jogai? Családtervezési kedv növelése Korszerűbb anyasági támogatási rendszer

Elvárások az ideális fogamzásgátlóval szemben Hatékonyság: 100% (Pearl-index=0 /egy év alatt 100 nőből hány esik teherbe/ ) Mellékhatás: Nincs Használata: Könnyű Nem illúzióromboló Bármikor felfüggeszthető Nemi úton terjedő betegségek: 100% védelem Hatása az esetlegesen mégis bekövetkező terhességre: nincs

A fogamzásgátlás eszközei, módszerei Természetes módszerek Mechanikai módszerek Kémiai módszerek Hormonális módszerek Spermiogenezis gyógyszeres gátlása Meddővététel

Természetes módszerek Petting: Hatékonyság: Nincs adat. Ha a petting tényleg csak petting marad, akkor PI = 0 Nemi úton terjedő betegségek: Egyes betegségek ellen véd (pl. ChT), de bizonyos esetekben (pl. orális előjáték) kialakulhat STD

Megszakított közösülés (coitus interruptus) Hatékonyság: 14-42 !!! Rendkívül nagy a hibalehetőség! Nemi úton terjedő betegségek: nincs védelem Kimosakodás (hüvelyirrigálás) Hatékonyság: 25-45 !!!

Ovuláció meghatározásán alapuló természetes módszerek

(Ogino-Knaus-módszer): Naptáras módszer (Ogino-Knaus-módszer): Hatékonyság: 14-47 !!! Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!! Módszer lényege: A lutealis fázis hossza állandó (14 nap), ezért 14 nappal a következő menses első napja előtt következik be az ovulatio. Ez előtt és után 2-3 nappal kerülni kell az együttlétet!

Hőmérő- (Hildebrand) módszer Hatékonyság: 12-40 !!! (naptár-módszerrel együtt: 5) Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem Serdülőknél nem alkalmazható biztonsággal

Billings-módszer (+hőmérő módszer: symptothermalis módszer) Hatékonyság: 1,4-26!!! (symptothermalis módszer: 5) Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!! Serdülők averziója?!

Mechanikus módszerek Gumióvszer (kondom): Hatékonyság: 3-15! (női óvszer 26!!!) Mellékhatás: esetleg allergia. Használata: Könnyű. Elviselhetőség: az élvezetet kis mértékben csökkenti. Hatása: Bármikor felfüggeszthető. Nemi úton terjedő betegségek: Jól használva 100% védelem!!!

A gumióvszer használatának 10 szabálya Ne szégyellj gumióvszert vásárolni! Vásárlás: Csak minőségi és nem lejárt szavatosságú óvszert vásárolj! Inkább patikákban vagy drogériákban szerezzük be, mert élelmiszer boltokban előfordulhat, hogy szándékosan megrongált (kiszurkált) óvszert árulnak. Tárolás: Megfelelő helyen tárold (nem farzsebben, nem meleg helyen)! Alkalom: Mindig legyen nálad, nem tudhatod mi vár rád, és még kölcsön is adhatod. Mindig használd, ha szükség van rá! Ne hagyd magadat meggyőzni az ellenkezőjéről! Egy igényes aktusban nem csökkentheti az élvezetet. Kibontás: Ne éles tárggyal, vagy foggal nyisd ki! Használat: Mindig szabályszerűen kell felhúzni: Győződj meg róla, hogy melyik a külseje! Az ondótárolót, vagy a végét összenyomva, a merev pénisz makkjára kell helyezni, majd simogató mozdulatokkal legörgetni a pénisztest tövéig, azután a fitymát visszahúzni (hogy ne feszüljön és legyen egy kis játéka) és ismét tövig legörgetni. Kiegészítők: Ne használj zsír alapú síkosítókat (pl. testápoló), maximum a patikában kapható Delfen, Pharmatex vagy más márkajelzésű spermicid zselét. Eltávolítás: Orgazmus után nem szabad addig a hüvelyben hagyni a péniszt, amíg csökken az erekció, mert visszafolyhat a sperma a hüvelybe. Megsemmisítés: Levétel után köss csomót az óvszer szájára! Az óvszer egyszer használatos! Kultúráltan szabadulj meg tőle :pl. papírzsebkendőbe csomagolva egy szemetesbe is kidobhatod. Ne húzd le a vécén (fennmaradhat), ne dobáld el közterületen (gusztustalan, gyerekek is megtalálhatják stb.)! Utána moss kezet!

Méhszájsapka (cervixsapka), pesszárium Hatékonyság: 8-18(cervixsapka), 10-20 (pesszárium) Mellékhatás: Nincs. Használata: Minden aktus előtt legfeljebb két órával helyezhető fel, nagy gyakorlatot kíván. Az aktus spontaneitása elveszik. Hatása: Bármikor felfüggeszthető. Nemi úton terjedő betegségek: Minimális védelem!

Spirál (IUD) Hatékonyság: 0,5-5,6 Mellékhatás: Hajlam méhenkívüli terhességre, kismedencei gyulladásra Felhelyezés: nőgyógyász!!! Hatása: Felfüggeszthető, rövid időn belül vállalható gyermek Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!!

Kémiai módszerek Spermicid anyagok Hatékonyság: 0.9-12-40 !!! Mellékhatás: Nincs Használata: Egyszerű Elviselhetőség: Egyéni. Csak enyhén illúzióromboló Hatása: Felfüggeszthető Nemi úton terjedő betegségek: Egyes kórokozókkal szemben akár 40-60 %-os védelem!

Rendszeresen szedhető oralis anticoncipiens Hatékonyság: Kombinált tabletta: 0,1-2,0 Minipill:1,5-5,0 Mellékhatás: van, lásd később! Használata: Egyszerű, minden reggel 1 tabletta. Érdemes valamilyen tevékenységhez (pl. reggeli fogmosás) kötni, különben könnyen elfeledhető a bevétele Elviselhetőség: Nem illúzióromboló Hatása: Bármikor felfüggeszthető a szedése. Abbahagyás után kb. 3 hónap múlva vállalható gyermek Nemi úton terjedő betegségek: Minimális védelem!!!

A hormonális fogamzásgátlók felírásának feltételei Általános nőgyógyászati vizsgálat, cytológiával, máj- vesefunkciós vizsgálattal Abszolút kontraindikációk hiánya Relatív kontraindikáció esetén cost-benefit arány mérlegelése Menarche után 1-1,5 év eltelte Rendszeres menstruációs ciklusok ( ovuláció jeleinek megléte) A pubertás fejlettsége egy bizonyos szintet (16 pont) már meghaladta

Hatásmód Ovuláció gátlása (GnRH gátlás→ FSH és LH felszabadulás gátlása→ nincs ovuláció) Méhkürtök motilitásának csökkenése Cervixnyák viszkozitásának növekedése (spermiumok és kórokozók számára kevésbé átjárható) Méhnyálkahártya alkalmatlanná tétele a pete beágyazódására (implantációgátlás) Gátolja a corpus luteum funkcióját

Napjainkban a fejlesztés célja maximális fogamzásgátló hatás ideális cikluskontroll minimális mellékhatás változatlan non-contraceptív előnyök E2 mennyiségének csökkentése új progesztogének legalacsonyabb dóziskombináció újabb adagolási módok tablettamentes időszak (PFI) rövidítése

EE : LNG 1968: 50 μg EE/250 μg LNG 1974: 30 μg EE/150 μg LNG 1 : 5

Dóziscsökkentés korlátai gyakoribb irreguláris vérzés (a 30, 35 μg EE-t tartalmazó OAC-k esetén ritkábban fordul elő közti vérzés a 20 μg EE-t tartalmazó készítményekhez képest, bár a progestogen tartalom szintén jelentős szerepet játszik a vérzészavarok kialakulásában) romlik a hatékonyság változatlan coagulatios jellemzők

Ösztrogének Ethinyl-ösztradiol Ösztradiol-valerát

OAC ösztrogén dózisának csökkenése Ethinyl-oestradiol oestrogen (μg) Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529

Progesztogének Norethindrone LNG Norgestimate 3-keto desogestrel Gestodene Nestrone Drospirenon Trimegeston Ciproteron-acetát Chlormandinone Dienogeszt

OAC gesztagén dózisának csökkenése Levonorgestrel Levonorgestrel (μg) Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529

Készítmények Monofázisos: Cilest, Marvelon, Regulon, Mercilon, Novynette, Femoden, Minulet, Lindynette, Yadine, Yasminelle, Samba, Qlaira,Volina, Dienille, Aliane Bifázisos: Gracial Trifázisos: Tri-Regol, Triquilar, Triodena, Laurina Csak gesztagént tartalmazó szerek: Continuin, Depo-Provera (injekció), Cerazette, Azalia Antiandrogén hatású egyéb szer: Diane 35

Előnyök Hatékony, reverzibilis módszer Rendszeres ciklusok Kevesebb vérveszteség, ritkább vérszegénység (-50%). Kisebb menstruációs görcskészség Csökkenő kockázat méhnyálkahártya- és petefészekrák kialakulására (-40%) Csökkenti a kürtelzáródás okozta meddőség előfordulását (-40%) Jóindulatú emlőbetegségek (-40%), petefészekcysták (-50-80%), méhenkívüli terhesség (-90%), endometriosis és kismedencei gyulladások (-50 %) Csontsűrűség fokozódása Szebbé teszi a bőrt

Mellékhatások és szövődmények Enyhébb (1-3 ciklus alatt elmúlnak): áttöréses vérzés, pecsételő vérezgetések, émelygés, fejfájás, hízás, hangulatváltozás, pattanások, postpill amenorrhoea (tabletta felfüggesztése utáni menses kimaradások) Súlyos: thrombosis, embolia, cervicalis adenocarcinoma, májadenoma, AMI, stroke

Ellenjavallatok Abszolút ellenjavallatok: Fokozott thrombosis hajlam (Leiden-mutáció), súlyos cukorbetegség, súlyos migrén, magas vérzsír értékek, tisztázatlan vérzési rendellenesség, agyi érbetegségek, rosszindulatú daganatok, májgyulladás, terhesség Relatív ellenjavallatok: Mérsékelt magas vérnyomás, epilepszia, depresszió, emelkedett májenzimek, epehólyag megbetegedés, hüvely gombás megbetegedése, myoma, növekedés még nem fejeződött be, dohányzás (!!!), 35 év feletti életkor

Kockázati tényezők >35 év lipid anyagcserezavar dohányzás gravis hypertonia diabetes migrén SLE egyidejűleg szedett más gyógyszerek lipid anyagcserezavar fibrocystás emlő elváltozás malignus emlő tu. (anamnesis!) sebészi beavatkozás thrombosis,embolia (anamnesis!) myoma ?

Relatív kockázat - thrombosis Leiden faktor v. mutáció 8 4-8% protein C hiány 15 0,2% protein S hiány 10 0,1% antithrombin hiány 50 0,02% prothrombin 20210A 3 2% hyperhomocysteinaemia 3 3% Eur Consensus Development Conference 2002

Relatív kockázat - thrombosis terhelő családi anamnézis 1,5-2 obesitas 3 ágyhoz kötöttség 2-10 trauma, műtét 5-10 repülőút (>4 óra) 2-6 Eur Consensus Development Conference 2002

OAC protektív hatásai Vérzési rendellenesség Ectopiás terhesség (ovulatiogátlás-nem jön létre terhesség) Ovarium cysta (functionalis cysta  tüszőérés, 35μg ösztrogén OC – 48%) Ovarium cc. (OAC rövidtávú alkalmazás 40% , OAC >12 éves alkalmazás 80%  ) Endometrium cc.(OAC használat 50%  - gestagen, endometrium-atrophia) Colorectalis cc.  Emlő ( 40% a fibrocysta, fibroadenoma. Emlő cc-t nem okoznak, de nem is védenek velük szemben)

OAC protektív hatásai PID (csökkenti a menstruatios váladék mennyiségét ,  „táptalaj”, cervixnyák átjárhatósága,  baktérium transzport) Bőr (androgén termelés , acne, hirsutismus ) Csontrendszer (csontsürűség 3,3 %, csonttörés valószínűsége 20% ) Rheumatoid artritis? Atherosclerosis? Praeeclampsia?(első terhességet megelőzően OAC használat előnyös: a nő immunrendszere találkozik a férj spermájával- csökkenő immunválasz az idegen embryonális sejtekkel szemben)

Menstruatios ciklus csökkentik a vérzési rendellenesség gyakoriságát – megfelelő cikluskontroll ovulatio gátlás – középidős fájdalom szüntetése (mittelschmerz) endometrium proliferatio  menstruatios váladék  - vashiányos anaemia  prostaglandin szintézis  - dysmenorrhoea 60%  állandó hormonszint –  premenstruatios syndroma, migraine Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 705-721

Újabb adagolási sémák Tablettamentes időszak (PFI) a tablettamentes időszak nyúlásával növekszik a tablettaszedési hiba, nő az ovulatio valószínűsége teherbeesés 21+7 ? 23+5 ? 24+4 ? 21+2+5 ?

Seasonale pill 84+7 Hollandiában a 15-49 éves nők 2/3-a Amerikában a dysmenorrhoeások 91%-a használja

Parenterális fogamzásgátlók Tapasz Depot-készítmények Injekció Implantátum Hüvelyi gyűrű Spirál (IUD)

A sürgősségi fogamzásgátlás fogalma A védekezés nélküli közösülés után alkalmazható módszer a nemkívánt terhesség elkerülésére A fogamzásgátló tabletták általánosan használt összetevőiből kialakított speciális kombinációt vagy dózist alkalmazunk Jelentőségét az adja, hogy minden 4 nem védett közösülésből 1 nem kívánt terhesség származik

Esemény utáni tabletta Hatékonyság: 0,1-5 Mellékhatás: ugyanaz, mint OAC Használata: Csak eseti jelleggel használható, receptköteles Elviselhetőség: Sok izgalommal jár Hatása: Utólag már nem függeszthető fel a hatása, rendszeres szedése veszélyes. Az esetlegesen bekövetkező terhesség esetén kiszámíthatatlan következményekkel jár Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem!!! Típusai: Rigesoft (2x), Escapelle (1x), Ella One (1x)

Hatásmechanizmus Ovuláció gátlása Beágyazódás gátlása Kürtmotilitás csökkentése Spermiumok inaktiválása Steroidanyagcsere módosítása Méhnyaknyák átjár-hatóságának csökkentése Endometrium SEM

Mikor alkalmazzuk a sürgősségi fogamzásgátlást? Védekezés nélküli közösülés vagy hibás védekezés esetén (kiszakad az óvszer, elmozdul a pesszárium, elfelejti bevenni rendszeres tablettáját, nemi erőszak áldozata lesz, váratlan élethelyzetbe kerül, első nemi kapcsolatára nem készült tudatosan - fiatalkorúak védelme!)

A sürgősségi fogamzásgátlás tényei - emberben A megtermékenyülés valószínűsége 25-30% egy adott ciklusban A védekezés “természetes” módjai nem megbízhatóak Nagy igény van egyszerű eljárásokra Spermium // oocyta

Gyógyszeres eljárások Rigesoft - 72 órán belül elkezdeni - 750 µg levonorgestrel - 12 óra múlva ismételve Escapelle - 1500 µg levonorgestrel - egyszeri dózis Újabb szerek: Ella One - uliprisztál-acetát - egyszeri dózis - 5 napon belül

Kérdések és válaszok a sürgősségi fogamzásgátlásról I. Okoz-e a módszer abortust? Nem. A módszer a beágyazódást követően hatástalan és felmérések szerint nem nő a magzati rendellenességek kockázata Mennyire biztonságos? Kis kockázatú gyógyszerek, havi egyszeri adagolással Mennyire hatásos a módszer? Az első 12 órában bevett gyógyszer esetén 0,4% a teherbeesés kockázata, azt követően 4%!

Kérdések és válaszok a sürgősségi fogamzásgátlásról II. Valóban csökken-e az abortusok száma a módszer alkalmazása által? Igen. Finnországban és Hollandiában drámaian csökkent az abortusszám a módszer szabad hozzáférése miatt. A beavatkozás költségénél a gyógyszerköltség nagyságrendekkel kisebb.

Kérdések és válaszok a sürgősségi fogamzásgátlásról III. Alternatívája-e a módszer a rendszeres fogamzásgátlásnak? Nem. Annál kevésbé hatásos és havonta csak egyszer alkalmazható. Mit jelent a fejlődő világ számára? Az abortust tiltó országokban a törvénytelen interruptio az anyai halálozás vezető oka. A sürgősségi fogamzásgátlás itt életeket menthet.

Pearl-indexek Kombinált tabletta 0,1-2,0 Óvszer 3-15 Műtéti sterilisatio 0.3- 6,0 Nyákteszt (Billigs-módszer) 1,4-26 Naptármódszer 14-47 Hüvelyöblítés 25-45 Kombinált tabletta 0,1-2,0 Spirál (IUD) 0,5-5,0 Óvszer 3-15 Megszakított közösülés (Coitus 12-42 interruptus) Fogamzásgátlás nélkül 80-90

Legjobb fogamzásgátlási lehetőségek serdülők számára Rendszeres oralis fogamzásgátló Postcoitalis tabletta Kondom(+spermicid) Petting

Következtetések I. A contraceptív és non-contraceptív előnyöket, mellékhatásokat, szövődményeket is figyelembe véve az alacsony hormontartalmú OAC-ok kellő körültekintéssel történő használata biztonságos és számos előnnyel jár serdülőknél.

Következtetések II. Serdülők esetén a kombinált fogamzásgátlás (OAC és kondom együttes használata) a javasolható legideálisabb fogamzásgátlási módszer!