Idült vesebetegség felismerésének és beosztásának új hazai irányelve Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Dr. Mátyus János DNN XIX. Debrecen 2014.05.28. Az idült vesebetegség felismerésének és beosztásának új hazai irányelve Dr. Mátyus János DNN XIX. Debrecen 2014.05.28.

A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002 Stá- dium Jellemzők GFR (ml/perc /1,73m2) Diagnózis feltétele 1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel >90 vizeleteltérés (PU, HU) ultrahang v. egyéb eltérés 2. vesebetegség csökkent GFR-rel 60-89 3. mérs. veseelégtelenség 30-59 GFR <60ml/p >3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent! 4. súlyos veseelégtelenség 15-29 5. végstádiumú veseelégtelenség <15 önkényes határok „arany standard” Jav.: GFR számítása

Az össz és CV halál és vese rizikókat jelző görbék lefutása egyező!

A CKD javasolt új GFR-PU beosztása 3– 30 mg/mmol Vesebeteg study-k: nephrotikus PU és ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD prognózisát és a kardiovascularis kockázatot. Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol normális ACR<3 mérsékelt ACR 3-30 v. TPCR 15-50 jelentős ACR>30 v. TPCR 51-350 nephrotikus TPCR>350 GFR stádi-um ml/ min/ 1.73m2 magas / normális >90 alacsony nagy igen nagy enyhén csökkent 60-89 45-59 középsúlyos 30-44 súlyos 15-29 veseelégtelenség <15 A zöld szín alacsony, a sárga mérsékelt, a narancs nagy, a piros igen nagy kockázatot jelent, a kardiovaszkuláris halálozásra vonatkozó korrigált kockázati arányok sorrendben: 1-1,5; 1,51-2,3; 2,31-3,7; >3,7.

CKD kritériumai GFR<60ml/p/1,73m2, Scr alapú számított GFR (ref.tart. hazai >90ml/p/1,73m2, KDIGO>60ml/p/1,73m2) vagy Vesekárosodás egyéb jelzői közül legalább egy fehérjevizelés (albuminuria, proteinuria) vizelet üledék eltérések (vvt, fvs, cylinderek, tub. epithelsejt) elektrolit eltérések v. a tubuluskárosodás egyéb jelzői (renalis tubularis acidosis, Fanconi sy, nephrogen diabetes insipidus, K-Mg vesztés) szövettannal felismert rendellenességek (GN, TIN, vascularis, cystas) képalkotó vizsgálatok során felismert rendellenességek (polycystas, dysplasia, nagyobb v. kisebb vese, veseart. stenosis, pyelectasia, heg) vesetranszplantáció az előzményben Időtartam >3 hónap, dokumentumok v. következtetés alapján

Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)

Vesefunkció vizsgálata 1. vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, poly-, oliguria, protein-, haematuria, vese UH/CT elt. szisztémás kórkép (pl. SLE, amyloid) 2. nagy CKD rizikó, asymptomás diabetes, hypertonia, metabolikus sy, érbeteg (szív,agy,avtg), szívelégtelenség structurális vese-húgyúti eltérés, nephrotoxikus szer (pl. NSAID, analg.) familiáris vesebetegség gyanúja 3.vesén ürülő szer pl. fibrát, metformin, aminoglycosid eGFR vizsgálata indokolt fals ↓eGFR hypovol. fals ↑eGFR hypervol. izomveszt. terhesség akut veseel. kezelés, kontroll nem kapott eGFR megbízható? cystatinC, clearance igen eGFR>60 eGFR<60 ismert előző eGFR? nem igen kontroll GFR 1 év (ha >60) 3 hó (ha <60) nincs vizelet elt. (PU)? vese UH eltérés? korábbi eGFR>60? eGFR csökkenés >25% / 3 hó ? igen van nem nem igen CKD diagnózisa felállítható CKD + acut VE ? acut VE ? CKD-GFR stádium 1: >90 2: 60-89 3a: 45-59 3b: 30-44 4: 15-29 5: <15 nephrol. beutalás csak ha egyéb ok pl. PU, hypertonia <50é, eGFR↓>4ml/p/év kóros Hb,K,HCO3,Ca,P mindig,sürgős, ha instabil sürgősséggel

Fehérjevizelés vizsgálata 1. Vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, haematuria, ↑Scr, eGFR<60ml/p/1,73m2, vese UH eltérés szisztémás kórkép (pl. SLE, amyloid), jelentős ↑cholesterin, thrombosis 2. nagy CKD rizikó, asymptomás diabetes, hypertonia, metabolikus sy, érbeteg (szív,agy,avtg), szívelégtelenség strukturális vese-húgyuti eltérés, famili- áris vesebetegség, nephrotoxicus szer AU/PU vizsgálat indokolt igen ál v. átmeneti AU/PU/HU ? láz, húgyúti inf., fiz. terh., glu↑, RR↑,menses, kolpitis van állapot rendezés nincs random (reggeli 1.) vizeletminta TPCR<15 v. ACR<3 15<TPCR<50 v. 3<ACR<30 50<TPCR<350 v. ACR>30 TPCR>350 v. ACR>220 szűrés megerősítés követés reggeli 1. ACR reggeli 1. vizeletminta TPCR AU/PU stádium 1: ACR<3 normális 2: 3<ACR<30 mérsékelt 3: 50<TPCR<350 jelentős 3n: TPCR>350 nephrotikus nephrol. beutalás csak ha egyéb ok indokolja mindig, ha nem diabetes sürgősen mindig

A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mikroalbumin ACR 3-30 TPCR 15-45 Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m2 1. magas / norm. GFR >90 54 3,6 0,4 2. enyhén csökkent GFR 60-89 32,3 2,9 0,3 3.A mérsékelt VE GFR 45-59 0,8 0,2 3.B középsúlyos VE GFR 30- 44 1 4. súlyos veseelégt. GFR 15-29 0,1 5. végstádiumú VE GFR <15 X 0,1 X >3,5g/n 0,1% X X X X 0,2% X 0,6% 0,4% 0,1% 1,4%