8. Nemzetközi Egészségügyi Rendszertudományi Konferencia Genf, szeptember 1-3. International Society on System Science in Health Care

2 Egészségügyi rendszerek: állami és/vagy magán szerepben? Kihívások: –Lakosság elöregedése Születéskor várható élettartam OECD országokban évente 1,5 hónappal nő Reprodukciós ráta csökken Lakosság –Európa: 455 millióról 2050-re 430 millióra csökken –USA: 295 millióról 420 millióra nő –Technikai, technológiai fejlődés OECD átlagában átlagos kórházi tartózkodási idő 10 év alatt 9- ről 7 napra csökkent Gyógyszerkiadások növekedése évi 4,5% (aránya az eü kiadásokban 10 év alatt 13-ról 16%-ra nőtt) Következmény: egészségügyi kiadások növekedése –Növekedés évi 4,3% (GDP növekedés: évi 2,5%) –Arányuk a GDP %-ában az 1997-es 7,8%-ról 2002-re 8,5%-ra nőtt

3 Egészségügyi kiadások

4 Állami és magánfinanszírozás az egészségügyben

5 Egészségügyi reformok Egészségügyi rendszerek, biztosítási rendszerek nehézségei: –Önkéntes biztosítások esetében a pénzügyi kockázatkiegyenlítés nem működik – alul-fogyasztás –Állami rendszerekben társadalmi optimum feletti fogyasztás –Információs asszimetria – az egészségügyi ellátók keresletet indukálnak Célok –Az ellátás elérhetőségének biztosítása –Minőség, kimenetek javítása –Megfelelő szintű források biztosítása –Költség-haszon, költség-hatékonyság biztosítása Állami és magán rendszerelemek keveredése, konvergencia Sok elvesztegetett energia - marginális eredmények

6 A fejlesztés evidenciái A gazdaságpolitika szűk hatóköre, az egészségpolitika növekvő jelentősége Nincs tiszta evidencia a versenyről a minőség javításában Co-payment segíthet a kereslet féken tartásában Szükség van a szolidaritásra Eredményesek lehetnek a managed care technikák Állami felelősségek szétválasztása, vásárló és szolgáltató elkülönülése Szerződéses megállapodások szerepe nő Adat- és információs rendszerek fejlesztése

7 Ideális rendszer Segíti a fogyasztót az informált döntések meghozatalában Növekvő figyelmet fordít a minőségre, az EBM- re, akkreditációs programokat működtet A finanszírozás átlátható, igazságos, méltányos, hatékony, állami program a magánszférára Cure helyett care Terápiás szövetségek A szereplőknek biztosított nagyobb felelősség

8 Hatékonyság-méltányosság- innováció az állami rendszerekben innovativitás hatékonyság méltányosság (equtiy)

9 Hatékonyság-méltányosság- innováció a magán rendszerekben innovativitás hatékonyság méltányosság (equtiy)

10 Hatékonyság-méltányosság- innováció a vegyes rendszerekben hatékonyság méltányosság (equtiy) innovativitás A rendszerek fejlesztésében fontos: komplexitás, szisztematikus, társadalmi-gazdasági megközelítés, a struktúra-hatékonyság-kimenet együttes kezelése

11 Az egészségügyi ellátás iránti növekvő szükségletek és a szűkösen rendelkezésre álló állami finanszírozási források összhangba hozásának eszközei: Hatékonyság növelése, szolgáltatási csomag meghatározása, HTA alkalmazása Magánforrások bevonása a finanszírozásba

12 Szolgáltatások adagolása Ingyenes ellátás – várólisták – Egyesült Királyság Szolgáltatások kizárása a támogatotti körből A lakosok anyagi helyzetétől, választásától függ az ellátás (USA) Innováció beépülésének kontrollja – támogatott szolgáltatások meghatározása

13 HTA alkalmazása Németország, Svájc, Anglia példája –Központi intézmény végzi –Növekvő befolyása van a támogatási döntésekre –Németország: közép szinten –Svájc: állami szinten –Anglia: független állami szervezet feladata

14 Németország 2004-ig: Ambuláns ellátás, gyógyszerek döntései: Orvosok és Betegalapok Szövetségi Bizottsága (tagok a betegalapok, háziorvosok, szakorvosok képviselői) Kórházi ellátás: Kórházi Bizottság (tagok a szolgáltatók, betegalapok) Kezdeményező:betegalapok, kórházi ambuláns orvosok Folyamat: bizottsági döntés az értékelésről - nyilatkozatok a szükségességről, hatásosságról, költséghatékonyságról – bizonyítékok szisztematikus vizsgálata HTA tanulmány: albizottságokban, egyetemeken, kutatóközpontokban Döntési folyamat: 18 hónap A döntés és a HTA tanulmány publikus, a folyamat nem 2004-től a teljes szektorra egy szervezet működik

15 Anglia 1999-től NICE Értékelő Bizottság: tagjait– egészségügyi szolgáltatók, gyártók, betegszervezetek, regionális egészségügyi hatóságok, egészségügyi közgazdászok - a NICE nevezi ki Az értékelésre kerülő szolgáltatásokat a minisztérium határozza meg Eljárás: értékelő jelentés külső kutatók bevonásával (klinikai, költséghatékonysági elemzés) – konzultánsok véleményalkotása, konzultációs időszak – végső értékelés bizottsági javaslatokkal – fellebbezési időszak: hét Az eljárás standardizált, a folyamat publikus, az értékelés alapján készült útmutató a lakosság és a szakemberek számára külön verzióban jelenik meg Az útmutató alapján nyújtott szolgáltatás finanszírozása kötelező az NHS-ben Az útmutatókat 3 évente felülvizsgálják

16 Svájc Általános Egészségbiztosítási Szolgáltatások Szövetségi Bizottsága – tagok: orvosok, egészségbiztosítók, kórházak, betegszervezetek, kantonok képviselői Szövetségi Gyógyszerbizottság – tagok: orvosok, gyógyszerészek, kutatók, gyártók, egészségbiztosítók, betegszervezetek képviselői Svájci Szövetségi Társadalombiztosítási Iroda - döntés Ambuláns ellátás: gyógyszerek pozitív listán, fekvőbeteg ellátás: törzskönyvezett gyógyszerekre nincs restrikció Eljárás kezdeményezése: szolgáltatók, biztosítók, betegszervezetek, gyógyszer esetében gyártók Az eljárás standardizált, a döntés alapjául szolgáló tanulmányt megadott formában kell benyújtani Gyógyszereknél az eljárás: 6 hó Fellebbezni csak gyógyszer témában lehet Csak sajtóhír jelenik meg

17 Döntési kritériumok Németország: Szociális tv. – kötelező egészségbiztosítás fedezi az orvosilag szükséges, hatásos és költséghatékony eljárásokat Anglia: kormány ad szempontokat: klinikai prioritások, szükségletek, haszon és költség közötti egyensúly, elérhető források hatékony felhasználása Svájc: egészségbiztosítási törvény – a támogatotti csomag elemei hatásosak és költséghatékonyak legyenek

18 Értékelés Transzparencia: jó Angliában, Németországban csak a végső döntés publikus, Svájcban az egész folyamat átláthatatlan Képviselet: magas szintű Angliában, Svájcban a választott kormány szerepe nagyobb, Németországban kevésbé átfogó Hatásosabb szolgáltatás alacsonyabb költséggel finanszírozásra kerül, kevésbé hatásos szolgáltatás magasabb költséggel nem finanszírozott Költséghatékonyság erőteljesebb figyelembe vétele csak Angliában jellemző Mindenütt jellemzően csak új szolgáltatásokkal foglalkoznak Kevésbé hatékony vagy hatásos szolgáltatások továbbra is a szolgáltatási csomag részei maradnak

19 Magán egészségbiztosítás a nyugat-európai országokban A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerekben alternatív és kiegészítő biztosítási funkciót tölt be Az alternatív biztosítás a kötelező egészségbiztosítással szemben jött létre olyan országokban, ahol a lakosság bizonyos csoportjait nem fedezi a kötelező egészségbiztosítás A kötelező biztosítást kiegészítő funkció a társadalombiztosítás által nem fedezett szolgáltatásokért nyújt fedezetet A kiegészítő biztosítás a költségmegosztás pénzügyi kockázatának fedezésére is szolgál

20 Magán egészségbiztosítás a nyugat-európai országokban Vizsgált országok: Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Izrael, Svájc Valamennyi egészségügyi rendszerében a magán- és a társadalombiztosítás vegyesen található meg Alternatív magán egészségbiztosítás csak Hollandiában és Németországban áll rendelkezésre A kiegészítő magán egészségbiztosítás valamennyi országban jelen van Az önrészre (co-payment) köthető kiegészítő biztosítás csak Franciaországban és Belgiumban elterjedt Jelentősek a különbségek az egészségügyi összkiadás részesedésében: Belgiumban 5%, Hollandiában 18%

21 Alternatív magán egészségbiztosítás Hollandia Legtöbb magas jövedelmű lakos, aki nem jogosult betegpénztári biztosításra a 41 magán biztosítótársaság közül választhat (24 for- profit, 17 non-profit) Nincsenek jelentős különbségek ezen csoportok között a piaci tevékenységet illetően Az elmúlt évtizedben egyre inkább együttműködtek a betegpénztárakkal (pl. kollektív biztosítás, munkavállalói juttatási csomagok) A kormány nagyban szabályozza

22 Alternatív magán egészségbiztosítás Németország A lakosság kb. 90%-a részesül társadalombiztosításban, kb. 8%-át alternatív magán egészségbiztosítás fedezi Három fő csoportból áll: vállalkozók, köztisztviselők, bizonyos jövedelemküszöb fölött levő alkalmazottak Választási lehetőségük van, hogy a társadalombiztosításban maradjanak mint önkéntes tagok, vagy a magán egészségbiztosítás mellett döntsenek 52 magánbiztosító működik (30 for-profit és 22 non-profit) Nincs jelentős különbség ezen csoportok marketing stratégiájában, kb. azonos piaci részesedéssel bírnak

23 Biztosítási díjak és a fedezet Hollandiában a magánbiztosítók eldönthetik, hogy –elfogadjanak vagy visszautasítsanak jelentkezőket, –pénzügyi feltételeket szabhatnak, –meghatározhatják a juttatások terjedelmét, –a biztosított kockázati struktúrájához igazíthatják a díjakat. Széleskörű biztosítási csomagokat nyújtanak különböző fedezettel, levonható költségekkel és jogosultsági kritériumokkal A fedezet legalább olyan széleskörű, mint a társadalombiztosításé, tartalmaz orvosi és kórházi ellátást, gyógyszereket, egyéb szolgáltatásokat

24 Biztosítási díjak és a fedezet II. Németországban a biztosítás díjának kiszámítása tőkefedezeten és kockázaton alapul A megtakarítási komponens ellenére a biztosítási díjakat időről időre igazítják a növekvő egészségügyi kiadások kiegyenlítésére 2000-től a magánbiztosítók 10% felárat számolnak A többletet a biztosított megtakarítja és az emelkedő egészségügyi költségek finanszírozására használja a 65. életév betöltése után Kormányzati szabályozás korlátozza a kockázati besorolást

25 Költségfékező hatás Hollandiában az ellátók kifizetését az állam szabályozza Az ellátók nem szabnak magasabb árakat a magánbiztosítással bíró személyeknek A magánbiztosítók nem fizethetnek magasabb díjakat biztosítottaikért Németországban a ellátók többet számolnak fel a magánbiztosítottaknak – előnyben részesítés A biztosítók kiválogatják a jó kockázatokat, a rosszak megmaradnak a társadalombiztosításban Mivel többnyire a fiatal, egészséges, magas jövedelmű réteg lép ki az állami rendszerből, jelentős a társadalombiztosító jövedelmi kiesése

26 Kiegészítő magán egészségbiztosítás Jelen van az összes tárgyalt országban: Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Izrael, Svájc Az egészségügyi összkiadások részében kifejezve: –Belgiumban, Németországban, Izraelben és Hollandiában kevesebb mint 5% –Franciaországban és Svájcban – 12 és 13%, –Ausztria a két csoport között helyezkedik el 7%-kal A Svájcban bevezetett egészségbiztosítási törvény kiszélesített társadalombiztosítás alapcsomaghoz vezetett, majd azt követően a kiegészítő magán egészségbiztosítás díjbevételének 15%-os csökkenéséhez

27 Kiegészítő magán egészségbiztosítás Vizsgálat szempontjai: Piaci struktúra Piaci viselkedés Juttatási kör Ellátáshoz való hozzáférés Kapcsolat a társadalombiztosítással

28 Piaci struktúra Belgiumban, Franciaországban, Németországban, Izraelben és Hollandiában for-profit és non-profit biztosítók egyaránt nyújtanak kiegészítő magán egészségbiztosítást Ausztriában teljesen for-profit biztosítók uralják a piacot A biztosítás piaci részesedése 25%-tól (Belgium, Franciaország, Izrael) 50%-ig (Németország, Hollandia) terjed A kiegészítő egészségbiztosítás piaca nagyrészt a társadalombiztosítás alapjuttatási csomagjának mértékétől függ – ha az elég átfogó, jó minőségű és alacsony önrésszel jár, a biztosítás többnyire luxus tételekre korlátozódik

29 Piaci viselkedés Nem lehet felfedezni általános tendenciát a for-profit és non-profit biztosítók között, országonként különböznek Franciaországban non-profit társaságok (mutuelles) a társadalombiztosítási rendszer előtt léteztek. A for-profit biztosítók csak a 80-as években léptek színre Ausztriában és Németországban a törvény csak a szakellátásban ad lehetőséget a kiegészítő magán egészségbiztosításra A betegpénztárak nem nyújthatnak kiegészítő magán egészségbiztosítást Ausztriában, Németországban és Hollandiában, a többi országban ez lehetséges Csoport szerződések ritkán fordulnak elő Németországban és Hollandiában, elterjedt Ausztriában, Svájcban (20%) és Izraelben (60%), igen elterjedt Franciaországban (61%) és Belgiumban (74%)

30 Juttatási kör Igen eltérő a hét országban, s többnyire a társadalombiztosítási fedezet mértékétől függ A leggyakoribb juttatás a kényelmesebb kórházi elhelyezés Szintén elterjedt a fogászati ellátás, mely nem szerepel a társadalombiztosítási csomagban (Svájc), vagy az csak részben fedezi (Németország, Franciaország, Izrael, Hollandia) Franciaország és Belgium kivételével a kiegészítő magán egészségbiztosítás piaca a költséghozzájárulás fedezésére nem számottevő, Svájc ezt tiltja is

31 Ellátáshoz való hozzáférés Izraelben a kiegészítő magán egészségbiztosítással bíró egyének egészségesebbek, műveltebbek, és magasabb gazdasági státusszal bírnak Franciaországban gyakoriak a hozzáférési problémák, mivel a hozzáférés a jövedelem és a társadalmi osztály függvényében változik A francia rendszer szintén diszkriminál a külföldiekkel, a éves fiatalokkal és a 70 éven felüliekkel szemben Belgiumban a kórházi hozzáférést a co-payment fedezetére köthező non-profit kiegészítő biztosítás segíti

32 Kapcsolat a társadalombiztosítással Mind a hét ország kormánya egyre jobban támaszkodik a kiegészítő magán egészségbiztosításra a közkiadások csökkenése miatt További jövedelmet jelent az ellátók számára, akik szigorú társadalombiztosítási költségvetéssel állnak szembe A társadalombiztosítás kiegyenlítő hatásai: –Izraelben a kiegészítő magán egészségbiztosítás nyereségét a betegpénztárak társadalombiztosítási költségvetésében fennálló veszteségek fedezésére használják –Németország a jobb kórházi körülményekért kiszabott magánbiztosítási díjak szabályozásából eredő többletforrást használja a kórházi befektetések finanszírozására

33

34 Lehetőségek és kockázatok A magán egészségbiztosítás piaci lehetőséget, de kockázatot is jelent az egészségügyi rendszerek teljesítménye számára: 1.A magán egészségbiztosítási piacok plusz pénzforrásokkal szolgálnak az egészségügy számára. 2.A magán egészségbiztosítás adaléka a fedezethez való hozzáféréshez annak függvényében változik, hogy milyen mértékű a magán egészségbiztosítás piaca és milyen széles a lefedett lakosság. (Amikor az állami fedezet nem elég kiterjedt vagy nem egyetemes, a magán egészségbiztosítás elősegíti az ellátáshoz való hozzáférést) 3.A magán egészségbiztosítás több országban elősegítette a nagyobb választási lehetőséget és az egészségügy jobb válaszadó képességét. (Várakozási idő lerövidülése) 4.Nincs elég bizonyíték arra, hogy a magán egészségbiztosítás javítaná az ellátás minőségét. (A magánbiztosítók nem is nagyon törekedtek az általuk finanszírozott ellátás javítására)

35 5.A magán egészségbiztosítás nem vette le jelentős mértékben a terhet az állami szektor válláról. (A magánbiztosítók gyakran vesznek igénybe közfinanszírozású kórházi szolgáltatásokat az alternatív rendszerekben, főleg a költségesebb ellátások esetén) 6.A magán egészségbiztosítás növelte az állami kiadásokat, illetve az egészségügy összkiadásait. (Ahol a magánbiztosítás fedezi a társadalombiztosítási rendszerek költségmegosztását, mint Franciaországban és Belgiumban, az igénybevétel növekedése megemeli a közfinanszírozású egészségügyi rendszerek költségeit) 7.Bár a magán egészségbiztosításra gyakran úgy tekintenek, mint a hatékonyság növelésének eszközére, kevés bizonyíték igazolta a magánbiztosítás ilyen irányú hozzájárulását. (Magas adminisztratív költségek, ösztönzők hiánya) Lehetőségek és kockázatok