Neminvazív lélegeztetés COPD-ben Lorx András Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Pulmonológiai Klinika

Obstruktív betegség és ARF 51-91%-os sikeres alkalmazás A rövid és hosszú távú túlélés jobb, mint Csak gyógyszeres kezeléssel Invazív lélegeztetéssel A NIV várható sikeressége a kezdeti (NIV mellett) vérgázzal jól korrelál pCO2, pH Szoros orvosi és nővéri felügyelet   1 Kramer et all,, Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1799-1806 2 Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707. 3Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712. 4Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1840–1845.

A NIV Csökkenti a mortalitást Csökkenti az intubációs rátát Csökkenti az ITO-s tartózkodás hosszát Javítja a pulmonális gázcserét ˙VA nő, dV/dQ arány kevésbé változik Csökkenti a légzési munkát Célok prioritások: Megfelelő gázcsere biztosítása Légzési izmok tehermentesítése <7.36 NIV akár osztályon <7.3 NIV ITO-n <7.25 alatt NIV intubációs készültségben   1 Kramer et all,, Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:1799-1806 2 Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707. 3Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712. 4Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1840–1845.

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) should be offered to patients with exacerbations when, after optimal medical therapy and oxygenation, respiratory acidosis (pH <7.36) and or excessive breathlessness persist. All patients considered for mechanical ventilation should have arterial blood gases measured. If pH <7.30 NPPV should be delivered under controlled environments such as intermediate intensive care units (ICUs) and/or high-dependency units. If pH <7.25 NPPV should be administered in the ICU and intubation should be readily available. The combination of some continuous positive airway pressure (CPAP) (e.g. 4–8 cmH2O) and pressure support ventilation (PSV) (e.g. 10–15 cmH2O) provides the most effective mode of NPPV. Patients meeting exclusion criteria should be considered for immediate intubation and ICU admission. In the first hours, NPPV requires the same level of assistance as conventional mechanical ventilation.

NIV kizárási kritériumok Légzés leállás Cardiovaszkuláris instabilitás Tudati állapot romlása Kooperáció vesztése Váladék management Műtét: faciális vagy gastro-oesophageálism, craniofaciális trauma, égés Extrém obesitas

NPPV kontraindikációi Abszolút kontraindikációk: kóma nyelésfunkció zavara mentális zavar nem kooperáló beteg (CO2 narkózisban lévő betegek kivételt képezhetnek) arcdeformitás, akut arctrauma rosszul illeszkedő maszk légútvédelem miatt ET szükségessége (pl. aktív gastrointestinalis vérzés) hemodinamikai instabilitás friss nyelőcső, gyomorműtét Relatív kontraindikációk: angina pectoris friss akut myocardialis infarktus (<2 hét) jelentős váladéktermelés (váladékeltávolítás NPPV alkalmazásakor bronchoscopiával is történhet) tömítetlenségi problémák: fogatlan beteg Szakáll

Abba kell hagyni, ha: Sürgős intubáció indikációja Keringés vagy légzés leállás Coma Váladék retenció Légút védelem Nem javuló gázcsere vagy dyspnoe Haemodinamikai instabilitás (cardiális ischaemia, ritmuszavarok) Maszk intolerancia 30 perc után sem javuló mentális zavar hypoxiás agitált betegeknél.

NPPV sikerességét nem befolyásolta kor nem testsúly akut exacerbációt kiváltó tényező

NIV és a szövődmények

NIV és a szövődmények

Mód, paraméterek CPAP + PS, CPAP + PAV EPAP 4-6 H2Ocm IPAP 8-12 …-22 H2Ocm Orrmaszk, arcmaszk Total face maszk Fejmaszk

Kontroll pH, paCO2 Oxigenizáció: cél 55-60Hgmm Légzési munka betegkomfort Intermittáló alkalmazás, 20-30, 60 perc, 2,3,6 óra: változások újra értékelése

Az elégtelen lélegeztetés Pulmonális Atelektázia FRC csökkenés Neuro-musculo-sceletális Kardiális Balszívfél-elégtelenség Energetikai Váladékmobilizálás Auto-PEP miatt

Ventilláció emelkedik A beteg pihen Légzési munka csökken Oxigenizáció FRC megmarad, lassabban csökken NIV Maszkos légzéstámogatás Alacsony FiO2 Gyógyszerbevitel (bronchodilatátorok) Oedema csökkentés Váladék oldás Inhalációs kezelés Effektív váladék bobilizáció Effektív recruitment Megterhelő Oxigén igényes IPPB, Fizioterápia

Hol van a beteg? COPD acut exacerbációja „a sustained worsening of the patient’s condition from the stable state and beyond normal day to day variations, that is acute in onset and necessitates a change in regular medication in a patient with underlying COPD” I szint: ambulánsan ellátható II szint: kórházi kezelést indokol III szint: acut légzési elégtelenség COPD leszoktatás, perioperatív időszak Perioperatív pulmonális rizikó 2,7-4.7 x-es Korai mobilizáció, mély sóhajtás, IPPB-NIV, incentive spirometria, effektív analgézia csökkentheti a posztop komplikációkat COPD otthoni légzéstámogatás

Komplex szemlélet ITO: „NONI” Leszoktatás megkezdése már az invazív lélegeztetés mellett Korai mobilizáció, izomfunkció megőrzése Váladék management „NONI” NIV: Légzőizmok pihentetése, alveoláris ventiláció fokozása IPPB: Váladékmobilizálás, rekesztréning, recruitment, tudatos légzés, stb. Inhalációs technikák Bronchodiláció, váladékoldás, Légzési fizioterápia Pozicionált légzés, FET, vibráció, Korai rehabilitáció

Neminvazív Légzési Osztály Otthoni légzéstámogatás SE Pulmonológiai Klinika és az AITK együttműködésével 2011. elején megalakult az első Neminvazív Légzési osztály Kórházi osztályon fekvő beteg Intenzív osztályról kiadott beteg Területi beteg

Amit az ITO-n tehetünk:

Neminvazív légzési osztály

A légzőizom pihen… Minimum 24 óra a fatigue rendezéséhez: 1 nap 16-24 óra NIV 2 nap 10-16 óra NIV 3 nap 1-1 óra nappal és a teljes este NIV

Inhaláció: Ultrahangos nagy teljesítményű 6x40ml SA, fluimucil, Berodual vagy Ventolin, steroid

IPPB + PEP: Váladék management Pozícionált légzés Rekeszmobilizálás Légzőizom stretching Gyógyszerporlasztás Tudatos összerendezett légzés Légzőizom tréning

Pozícionált fizioterápia: FET IPPB Vibráció Posturális drainage, stb.

Hosszú távú (otthoni) lélegeztetés Kevés kis esetszámú vizsgálat, kérdéses kimenetellel Jobb életminőség és az alacsonyabb mortalitás Igen költséges Jó compliancet és erős motivációt igényel a betegtől Szignifikáns CO2 szint csökkenés észlelhető spontán lélegzés mellett is A légzőközpont érzékenysége a normális tartomány felé tolódik el Izomfunkció terhelhetőség javul

Összefoglalás Neminvazív légzéstámogatás COPD-ben: NIV Inhalációs kezelés Váladékmanagement Légzőizom stretching és tréning Légzési fizioterápia Korai rehabilitáció Ezt támogató orvosi ellátás