Fehérjetúltáplálás okozta veseelégtelenség Dr. Mezei Ilona főorvos Albert Schweitzer Kórház  Belgyógyászat, Hatvan

Fehérjetúltáplálás okozta veseelégtelenség Mezei Ilona Albert Schweitzer Kórház Hatvan XVIII. DNN, 2013. 05. 29 - 06. 01.

Edzőtermi eredmény….. Milyen áron?

R.I. 37 éves ffi. - anamnézis 1990 (18 éves) fejfájás, derékfájás miatt kivizsgálás: hyperostosis frontalis, spina bifida, non- szteroid szerek rendszeres szedése éveken át. 1999 (27 éves) j.o. uréterkő ürítés, kőanalízis nem történt 2007 obezitás, testépítés, kreatin por szedés, bőséges hús fogyasztás 2009 márc. fokozódó alszárödéma, vizelet fehérje ++++ 2009 máj.21. nefrológiai szakrendelésen jelentkezik, góckutatás negatív, napi fehérjeürítés 13,5 g, vizelet ül: 6-8 zsug. vvt, szemcsés cyl., nephrosis szindróma klinikai tünetei, normotenzió mellett GFR > 60 ml/min. 2009.06.09. vesebiopszia DEOEC I. Belklinika. Szövettan: sec. FSGS Bazalmembrán megvastagodás mellett, kis százalékban szegmentális ill. teljes szklerózissal jellemezhető glomerulopathia, immundepozíció nélkül, intersticiális fibrózis jelek nincsenek

R.I. 37 éves ffi. – kórlefolyás 2009-2013

R.I. 37 éves ffi.- terápia Induló: Duopril 1 tabl., Verospiron 2x50 mg, Lescol XL 80 1x1 tabl., Trental 400 2x1 tabl., E vitamin másodnaponta 400 mg, Furosemid AL 500 napi 1/2 tabl. Syncumar mite 2009. jún. - 2011. aug. Milurit 2011. júl. - tól Jelenleg: Duopril napi 1 tabl., Atorvastatin 40 mg, Milurit 300 mg, Pentoxifillin 400 mg 2x1 tabl.,

G.J. 53 éves ffi. - anamnézis 1990-től jelentős hasi típusú obezitás 2006-tól hipertónia és nem kezelt T2 DM, ts: 147 kg 2010. ápr.- jún. fogyókúra, Zeatax 2010. júl. 27. belgy. o. felv. Ts: 132 kg, alszárödéma, labor: GFR 59 ml/min, vizelet fehérjeürítés 10,5 g/die, vizelet ül: 6-8 ép és zsug. vvt, 1-2 fvs, nephrosis sy. klinikai és labortünetei – enyhe hiperurikémia és T2DM 2010. 08.23. DEOEC I. Belklinika vesebiopszia Szövettan: sec.FSGS Enyhe fokú mesangiális matrix és sejtproliferációval, valamint hyalinos arteriola megvastagodással jellemezhető glomerulopathia, immundepozíció nélkül. Enyhe intersticiális fibrózis. Elektronmikroszkópia: sec. FSGS

G.J. 53 éves ffi. – kórlefolyás 2010-2013 A

G.J. 53 éves ffi. - terápia Induló: Monopril 2x20mg, Normodipin 5mg, Verospiron 2x50 mg, Hypothiazid 25 mg, Furosemod AL 500 napi ½ tabl., Lescol XL 80, Aspirin protect 1x1 tabl., Noacid 40 mg, Merckformin 2x 850 mg, Clexane 0,6 ml Biopszia után: Coverex AS komb reggel 1 tabl., Coverex AS este 1 tabl., Prelow este 100 mg, Furosemid AL 500 napi ¾ tabl., Syncumar, egyebek változatlanok Milurit 300 mg 2010. dec.-től Atorvastatin 80 mg a fluvastatin helyett 2010. máj.-tól Jelenleg: Coverex AS komb napi ½ tabl., Prelow 50 mg, Furosemid AL 500 napi 1/4 tabl., Atorvastatin 80 mg, Merckformin 2x850 mg, Pantoprazol 40 mg, Aspirin protect 1x1 tabl., Milurit 100 mg

G.J. 53 éves ffi. – kórlefolyás 2010-2013 A

G.J. 53 éves ffi. - terápia Induló: Monopril 2x20mg, Normodipin 5mg, Verospiron 2x50 mg, Hypothiazid 25 mg, Furosemod AL 500 napi ½ tabl., Lescol XL 80, Aspirin protect 1x1 tabl., Noacid 40 mg, Merckformin 2x 850 mg, Clexane 0,6 ml Biopszia után: Coverex AS komb reggel 1 tabl., Coverex AS este 1 tabl., Prelow este 100 mg, Furosemid AL 500 napi ¾ tabl., Syncumar, egyebek változatlanok Milurit 300 mg 2010. dec.-től Atorvastatin 80 mg a fluvastatin helyett 2010. máj.-tól Jelenleg: Coverex AS komb napi ½ tabl., Prelow 50 mg, Furosemid AL 500 napi 1/4 tabl., Atorvastatin 80 mg, Merckformin 2x850 mg, Pantoprazol 40 mg, Aspirin protect 1x1 tabl., Milurit 100 mg

S.A. 32 éves ffi. - anamnézis Gyermekkori tonsillectomia 1991-től (14 éves) testépítés, protein és egyéb szerek, (1 alkalommal szteroid is) 2006-tól morbid obezitás miatt fogyókúra, 50 kg fogyás, több mint napi 600 g fehérjebevitel 2009-ig ismétlődő alszárödéma, diuretikum alkalmazása, kivizsgálás nem történt, ts: 90 kg, BMI>30 2009. 10. 24. hipertónia, fejfájás miatt ügyeleti ellátás, labor, hasi UH beutalót kap 2009.10. 27-n labor: se kreat: 902 umol/l, KN: 24,6 mmol/l, hgb: 100 g/l, vizelet fehérje +++ üledék: 2-3 fvs, 5-6 vvt, 1-2 szemcsés cylinder

S.A. 32 éves ffi. - anamnézis Hasi UH: mk vese hasonló nagyságú 130x70x65 mm, parenchima mérsékelten szélesebb 26 mm. Salgótarjánban HD kezelést indítottak 2009. 11. 16. DEOEC I Belklinika vesebiopszia Szövettan: sec. FSGS 95 %-ban sclerotizált, immundepozítumot nem tartalmazó glomerulusok 2009.11.27-től Hatvanban HD kezelés folytatása, transzplantációs kivizsgálás 2010.04. 24. sikeres cadaver vese transzplantáció, SE Tx Kl., itt gondozzák Jelenleg pékségben dolgozik , súlya ismét nőtt (118 kg), edzőteremben újra próbált étrend kiegészítőket, kreatinin értéke nőtt, így nem folytatta használatukat (!) se kreat 150 umol/l

Focalis segmentális glomerulosclerosis /FSGS/ Az FSGS a felnőttkori nephrosis szindrómák leggyakoribb (10-40 %) oka. Elsősorban podocita károsodás következménye ( „podocita betegség”, állábfúzió, GBM-ről leválás ),mely a filtrációs barrier megváltozásához vezet(méretszelektivitás károsodik, negatív töltés csökken) Etiológiai tényezők: vírusok, toxinok, immunológiai, genetikai, hemodinamikai hatások –glomeruláris hiperperfúzió, megnövekedett intraglomeruláris nyomás Jellegzetes szövettani elváltozás: kapilláris kacsok szegmentális elzáródása, hyalin lerakódás,mesangiális mátrix kiszélesedés, kapilláris kacsok Bowman tokhoz történő kitapadása Primer (idiopathias) FSGS Secunder FSGS – világszerte növekvő előfordulás

Secunder FSGS osztályozása Hemodinamikai faktorok, csökkent nephronszám: féloldali vesehiány, transzplantált vese, oligomeganephronia, Megelőző vesebetegség és csökkent nephronszám: Sclerosissal járó GN, focalis prolif. GN, MGN, CPN, Reflux NP, Analgetikum NP, hypertenzív nephrosclerosis, Alport szindróma, sarlósejtes anémia, koleszterinkristály embolizáció, praeeclampsia, renovasculáris betegség Hemodinamikai változások, a nephronok száma normális: obezitás, testépítés és fokozott fehérjebevitel, diabétesz Drogok : heroin, NSAID analgetikumok, pamindronát, lítium, anabolikus szteroidok Vírusok: hepatitis B, HIV, parvovírusok

Podociták elhelyezkedése és szerepe a glomeruláris szerkezet statikai felépítésében Nephrologia Szerk.: Rosivall L. Kiss I. Medintel 2003

Hiperfiltráció szerepe az FSGS kialakulásában Nephrologia Szerk Hiperfiltráció szerepe az FSGS kialakulásában Nephrologia Szerk.: Rosivall L. Kiss I. Medintel 2003

A diéta fehérjetartalma és a hiperfiltráció Hostetter et al. (1981) Subtotális nephrectomiát követően patkányoknál a maradék nefronok SNGFR növekedése végül artériás kapilláris nyomásnövekedéshez vezetve, progresszív glomeruláris strukturális károsodást okozott, mely alacsony fehérjetartalmú diétával mérsékelhető volt. Brenner et al (1982) Magas fehérjetartalmú étrend, vese vérátáramlása nő, GFR nő. Hiperfiltráció jelentkezik, mely fiziológiás válasznak tekinthető, a nagy fehérjeterheléssel járó metabolikus terhelés kivédésére Állatkísérletekben alacsony fehérjetartalmú diétával csökkenthető a hiperfiltráció, a vesebetegség progressziója lassítható, megállítható.

Nagy fehérjetartalmú étrend Hostetter et al (1986) Normál patkányoknak 4-8 hónapig adott magas fehérjetartalmú diéta glomerulosclerosist és proteinúriát okozott. Csökkent vesetömegű patkányoknál a magas fehérjetartalmú diéta sokszorosára növelte a proteinúria és glomerulosclerosis mértékét. Anderson és Brenner (1987) A korral előrehaladó vesefunkció csökkenésben jelentős szerepe van a magas fehérjetartalmú étrendnek, a fehérje megszorítás lassítja a vesefunkció csökkenést Knight et al (2003) Enyhe veseelégtelenségben szenvedő nőknél a magas fehérjebevitel progresszív vesefunkció vesztéssel járt

Nagy fehérjetartalmú étrend Poortmans et al. (2000) Egészséges atlétáknál fehérjebevitel 2,8 g/tskg/nap alatt, vesefunkció károsodást nem észleltek Knight et al. (2003) 1624 normális vesefunkciójú nő (GFR > 80 ml/min) 11 évig követve: nagy fehérjetartalmú étrend mellett nem alakult ki szignifikáns GFR csökkenés Manninen AH (2004) Normális vesefunkció mellett a magas fehérjetartalmú fogyasztó diéta veszélye minimális, összevetve a tartós obezitás ismert veszélyeivel.

Prevalence of microalbuminuria according to body mass index in the PREVEND study (modified from [5]). Narkiewicz K Nephrol. Dial. Transplant. 2006;21:264-267 © The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Obezitás Kambham N. et al. (2001) Az obezitás hiperfiltrációt, fokozódó proteinúriát okoz, és focalis segmentális glomerulosclerosis (FSGS) útján a vesefunkció progresszív csökkenéséhez vezet. Kincaid Smith et al. (2004) Az obezitás és inzulinrezisztencia szindróma jelentős szerepet játszik a hipertóniás betegek hagyományosan nephrosclerosisnak nevezetett, veseelégtelenséghez vezető státuszában. Nangaku N. et al. (2005) A súlycsökkenés csökkenti a proteinúriát és talán még visszafordíthatja a vesekárosodás morfológiai jeleit is.

Vesebetegségek progressziójának rizikófaktorai Az aktuális betegség perzisztáló aktivitása Gyakori rizikó fokozó tényezők: szuboptimális vérnyomás kontroll proteinúria > 1 gr/die húgyúti obstrukció, reflux, infekció analgetikum és egyéb nefrotoxinok Jelentős kongenitális vagy szerzett nephron szám csökkenés Alacsony születési súly Glomeruláris nyomást/véráramlást fokozó faktorok: magas fehérjetartalmú diéta diabétesz terhesség Hiperlipidémia, anémia, dohányzás, obezitás

Terápiás lehetőségek Diéta:1gr/tskg/nap fehérjetartalmú, só- és zsírszegény étrend ACEI/ARB: intraglomeruláris nyomás normalizálásával a hiperperfúzió csökken, fibrózis progresszió enyhítése, proteinúria mérséklése Spiranolacton: profibrótikus TGF béta gátlás(fibrózis),PAI-1 gátlás(mesangiális sejt collagen IV szintézis és fibrózis) proteinúria mérséklődik 5/6 nephrectomizált patkányoknál az ACEI és Spiranolacton kombinációval a vérnyomástól függetlenül csökkent a proteinúria, podocita károsodás és intersticiális fibrózis (Németh Z. és mtasi Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3640-3651) Kacsdiuretikum megfelelő dózisban Statin (atorvastatin 80 mg) Antikoaguláns kezelés se albumin <25 g/l esetén Pentoxifillin, E vitamin

Következtetés A bemutatott eseteknél közös volt az obezitás, a magas fehérjetartalmú étrend, egy esetben a megelőző tartós nonsteroid gyógyszer szedés ill. a nem kezelt diabétesz és hipertónia is hozzájárulhatott a sec. FSGS kialakulásához. Az „időben” (felismerés idején már NS!) alkalmazott renoprotektív terápia (ACEI/ARB, spironolacton, statin, Pentoxifillin, E vitamin, diuretikumok) és fogyás, 1 gr/tskg fehérjetartalmú étrend bevezetése, részleges remissziót eredményezett. Családorvos szerepe a kockázati tényezők felismerésében jelentős. Fontos a lakosság egészség kultúrájának javítása, obezitás elkerülése, túlzásoktól mentes életmód megtartása (fehérjebevitel, testépítés, drogok, analgetikumok, stb.).

Köszönöm a figyelmet!