Egyes gasztrointesztinális betegségek farmakoterápiája Tóthfalusi László Ph.D.

Miért „egyes” Szervek szerint Száj Nyelőcső Gyomor Bél Máj Hasnyálmirigy Epehólyag

További csoportosítás „Funkcionális” Dyspepsia IBS Hasmenés, székrekedés….. Organikus Fertőzés H.pylori Salmonella, Clostridium, Virus, féreg..(gastritis…, Jó és rosszindulatú daganatos Anatómiai (pld divertikulum) Autoimmun

Dyspepsia- Definició rossz emésztés -nehéz emésztés Kivizsgált ? Igen Nem Organikus „Funkcionális” (nincs ok) Peptikus fekély GERD Dysmotilitas típusú Fekélyszerű dyspepsia Nonulcer dyspepsia (NUD) Tumor Stb.. Reflux jellegű (NERD)

Funkcionális dyspepsia- tünetek 1. Dysmotilitas típusú dyspepsia (Legelterjedtebb forma) az emésztőrendszer nem megfelelő „mozgása” korai jóllakottság, teltségérzés étkezésre fokozódó panaszok 2. Reflux jellegű dyspepsia (NERD) Gyomorégés Éjjel gyakrabban fordul elő: regurgitatio (savanyú [ritkán epés] gyomortartalom visszaáramlása a garatba, fekvő testhelyzetben jelentkezik) savcsökkentők hatására csökkenő panaszok 3. Fekélyszerű dyspepsia (NUD) fekélyszerû, epigastrialis fájdalom amely savszekréció gátló kezelésre mérséklõdik vagy megszûnik; étkezésre csökkenő fájdalom

Funkcionális vagy organikus ? Diagnosztikai stratégiák A- „Negatív” - Akkor funkcionális ha vizsgálatok során nem találnak okot B – „Pozitív” - a vészjelző jelekre ügyelnek (lásd alább) egyébként rögtön terápia „Vésztünet” Ma B startégia megy- alar mszindfrómás kizárása után

Funkcionális dyspepsia Epidemiológia Prevalencia 25–50% Gasztroenterológiai szakrendelésen megjelent betegek 52%-a számolt be több mint egy hónapja fennálló dyspepsiás panaszokról A kivizsgálás során ennek a betegcsoportnak a 31,6%-a bizonyult tisztán funkcionális dyspepsiás betegnek

Funkcionális dyspepsia Kórélettan (Patogenesis) Sav : Nem igazolható hypersecretio De 25% késöbb peptikus fekély H.pylori: negatív Motilitás: betegek 50–70%-ában meglassult gyomorürülés „Viszcerális hiperszenzitivitás”- Lecsökkent „érzékenységi küszöb” 70% placebo hatás

Evidenciák és ajánlások

Hogyan készülnek az ajánlások ? A vizsgálati elrendezés megbízhatóság Evidencia szint Honnan van az adat ? A vizsgálat eredményének reprodukálhatósága Szakértő Bizottság Ajánlás A vizsgálat eredménye értéke Összehasonlító analízis Költséghatékonyság

Ajánlási szintek A Erősen ajánlott B Tanácsos C Bizonytalan , ellentmondásos D Nem ajánlott valószínűleg káros N.D. Nem meghatározható. Nincs elég adat , korai, általában nem ajánlott

Ajánlások (példa) Korai endoszkópia ha van ‘alarm” tünet” C A beteg számára megnyugtató ha van endoszkópia (pszihés) C Empirikus kezelés nem ajánlott ha beteg >55 és a tünet új – C Ha H.pylori gyakoriság az adott populációban nagyobb mint 10% akkor automatikus kezelés fekélyre H.pylori teszt nélkül - A Ha nincs „alarm” tünet akkor savszekréció gátlás -A

Ajánlások és Evidencia kapcsolata Általában Evid = Recommendation de nem mindig…

Funkcionális dyspepsia A kezelés 1. lépése Megnyugtatni , hogy egy jól ismert kórképről van szó Ha nincs ‘alarm tünet” és 55 ( HU-45) évnél fiatalabb egyébként részletes kivizsgálás Az étkezési szokások és életmód megváltoztatása 1. Csökkenteni kell az emésztést megnehezítő ételek, italok fogyasztását zsíros, túlzottan fűszeres ételek, csokoládé. koffein tartalmú italok (pl. kávé, tea, cola-féleségek), alkohol.szénsavas italok 2. Kerülni kell az olyan tevékenységeket és körülményeket, amelyek hozzájárulnak az emésztési zavarokhoz hajolgatás étkezés után. lefekvés közvetlenül étkezés után, szűk ruhák, övek viselése 3. Bizonyos gyógyszerek előidézhetik az emésztési zavarokat nem-steroid gyulladásgátlók, Ca-csatorna blokkolók, fogamzásgátló tabletták, vaspótló szerek. antibiotikumok (pl. tetracyclinek) 4. Ha éjszaka gyomorégése van, tegyen a feje alá kispárnát (20 cm) 

Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia- Antacidok Csakis NUD (azaz fekélyszerű, fájdalom) - ban ajánlható Klinika vizsgálat : 6 hét után az állapot javul ? 36% hatékony . Placebo 37% Használat Nem gyógyít de rögtön tünetet enyhít Akkor a leghatásosabb ha étkezés után 1h Mellékhatások jól dokumentáltak Mg - hasmenés Na- vérnyomás ? Al – székrekedés Ca – Különösen veszélyes ha vese funkció alacsony =(vesekő) Növeli a savszekréciót Ajánlás Csakis sporadikusan ritkán jelentkező esetben

Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia-- H2 antagonisták 2- 6 hetes kezelés hatékonyság 56% placebo 40%- NNT = 6 Dózis összefüggés nem ismert Ajánlás: H2-receptor-antagonisták napi egyszeri vagy kétszeri dózisban ranitidin 150 vagy 300 mg, famotidin 20 vagy 40 mg, nizatidin 150 vagy 300 mg OTC – ha 2 héten belül nem csökkennek a tünetek menjen orvoshoz

Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia-Prokinetikus szerek A magyar ajánlás szerint prokinetikumok (domperidon 3×10 mg, metoclopramid 3×10 mg) a diysmotilitástípusú dyspepsiában bizonyultak hatékonyabbnak a placebokezelés-nél. A hatás azonban elég kicsi és (UK, USA)- ott nem ajánlott Egyéb sehol nem ajánlott szerek: bizmut

Funkcionális –Dyspepsia Gyógyszeres terápia-PPI blokkolók 2-6 hetes kezelés Általában hatékonyabbnak gondolják őket mint a H2 antagonistákat de erre itt nincs bizonyíték Protonpumpagátlók napi fél adagban vagy egyszeri dózisban: omeprazol 10 vagy 20 mg, pantoprazol 20, vagy 40 mg, lansoprazol 15 vagy 30 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg. Dózis növelésének nincs eredménye és nem is kell ! OTC : Ha 4 héten belül nem hat akkor menjen orvoshoz Ne kombinálja H2 antagonistával Antacidot lehet eleinte de ne egyszerre- leoldja a köpenyt

Peptikus fekély (PUD) Epidemiológia Hazánkban kb 60-80 ezer aktív fekélybeteg Életút során az átmeneti vagy tartós fekélyhordozás esélye körülbelül 10%. Klasszifikáció: fekély helye és fekély oka Fekély ely: gyomor, nyombél OK 60-70%-a H. pylori-asszociált fekélybetegségben 30-40%-ában NSAID/acetilszalicilsav 15-30% ban aki rendszeresen szed NSAID ot Pár hét alatt- egy év alatt Tumor – ZES (Zollinger-Ellison szindróma)- gastrin termelő tumor Stressz Szövődményes fekélybetegség esetén súlyos szövődmény az esetek 1-2%-ában alakul ki. akut vérzés és perforáció esetén az átlagos halálozás 5-10% Gyom or-Rizikó általában 50 év felett erős családi halmozódás (genetikai hajlam) A vércsoportúakban gyakoribb

Összehasonlítás PUD Jellemző H. Pylori okozta NSAID okozta Stressz függő Állapot Krónikus Akut Hely Inkább Duodenum Inkább gyomor Gyomor PH Függ Inkább nem Tünet Epigastriális fájdalom Gyakran nincs Tipikusan nincs Fekély mélysége Felületi Mély Erozió –enyhe felület- egészen mély Vérzés Kevésbé súlos-egy ér Súlyosabb-egy ér Nagyon súlyos- kapillárisok a mucosában

Klinikai tünet és szimptóma Tünetek Teltség érzéstől -> Égető fájdalom Gyakran éjjel 12h – 3h De időseknél NSAID esetén gyakran nincs A fájdalom evés után néhány órára csökken vagy elmúlik (a fájdalom étkezés után fokozódhat is a termelő sósav miatt ) Hányás Epigasztrális (NSAID fájdalomcsillapító !)

Komplikációk Perforáció: kilyukad a gyomor, akut hasi katasztrófa, azonnali műtét. Vérzés: 15-20% vérzik kiserekből vérzésszurokszerű, fekete széklet, nagyér vérzik: vérhányás, sürgős műtétre van szükség. masszív vérzés halálozása 15%. Szűkület, stenosis: ismétlődően kialakuló fekélyek után. Pylorusszűkület- hányás mely az előző napi ételmaradékot tartalma Malignizálódás (rákos átalakulás): csak gyomorfekély esetén, azok kb. 5%-a

Terápiás célkitűzés Eradikáció : mindig kiújul ha az okot nem szünetetik meg H.pylori- Antibiotikum NSAID – Terápia váltás – (COX2, stb) Szimptómák megszüntetése addig is Komplikációk elkerülése

H. Pylori eradikácoó nem egyenlő PUD !

H.Pylori eradikációs kezelési sémák Vannak akik nem 1 hétig hanem 14 napig adják Az „RBC” terápiát szokták másodvonali terápiának is hívni (Terápia nem sikerül mert MET –re aránylag könnyen lesznek rezisztensek)

Beteg tanácsadás A PPI -okat 30-60 perccel az étkezés előtt kell bevenni az antibiotikumokkal együtt A clarithromycin és metronidazol ízérzékenységi zavarokat okozhat A metronidazol nem ihat alkoholt Bizmut feketévé teszi a székletet és nyelvet Irreverzibilis blokk de naponta 25 % a pumpáknak újraszinetizálódik PPIs inhibit only those proton pumps that are actively secreting acid, they are most effective when taken 30 to 60 minutes before meals.66,68

További ismeretek a gyógyszerekről PPI Megnövelheti az enterális bakteriális infekció veszélyét (Campylos, salmonella) Ne vegye be antaciddal együtt Néhány gyógyszer (Myophenolate Mofetil !) nem fog felszívódni Ca , Mg felszívódás romlik- Osteporozis Omeprazol- genetikus eltérés a metabolizációban Clopidogrel - csak pantoprazol Famotidinnek van a legkevesebb interakciója

Post eradikációs kezelés Sikeresen eradikált fekélybetegek körülbelül 30-50 százalékában elhúzódó dyspepsiás panaszok 4-6 hétig terápiás dózisú savszekréció gátló kezelést adni de néha tartósan Probiotikum ajánlható(Lactobacillus and Bifidobacterium)

Dyspepsia és PUD- Terápiás algoritmus „Alarm” tünetek Dyspesia tünete Orvosi kivizsgálás Egyszerű dyspepsia Ritkán Gyakran „Alarm” oka ? H2RA és/vagy antacid PPI gátló 2 héten belül relapsus Endoszkópia H.Pylori teszt Pozitív H.pylori eradikáció NSAID okozta Post eradikációs kezelés NSAIS stop vagy +PPI

NSAID - rizikófaktorok Biztosan Életkor nagyobb mint 60 Bifoszfonát , clopidogrel, SSRI, véralvadásgátló Előzetesen bármilyen fekély Alacsony kardioprotektív ASA vagy szokásos NSAID Talán H pylori Dohányzás Nem Koffein (kávé , tea)

Rizikó besorolás Alacsony- nincs rizikó faktor Közepes – 1-2 rizikó faktor (pld NSAID és >65) Magas >2 nél több rizikó faktor Nagyon magas - >2 nél több és PUD a kórtörténetben

NSAID okozta ulcer prevenció Megjegyzés Lehetőségek PPI blokkolóval együtt H2 antagonistával együtt COX 2 Mizoprostol Gastroprotektív formula Ajánlott Ajánlható de kevésbé jó Drága (jelenleg) Sok mh, drága volt, nem Nem hatékony

NSAID vérzés megelőzése PPI blokkolóval (Rizikó klasszifikáció és ajánlás) ARR% = 23-5 = 18% RR = 5/23 = 0.21 NNT = 5.5 5 23

SRMB – Stress-Related Mucosal Damage and Bleed (SRMD-B) 1.5 % intenzíven fekvő felnőtt betegek Vérzés- vérhányt, kávébab szerű… Klinikailag súlyos – vny esik- 50% halálozás Ok Hypoperfuzió…. Prevenció (?): H2 antagonista (iv) Terápia PPI, H2 antagonista ? (infúzió !) – pH 4 alatt a pepszin felodja a trombust pH 6 alatt nincs trombocita aggregáció

Gastro-oesophagealis reflux (GERD) Gastro-oesophagealis reflux: a gyomortartalom visszajutása a nyelőcsőbe. a savas gyomortartalom károsítja az oesophagus nyálkahártyáját Okai: az oesophagealis sphincter csökken nyomása gyomor megnövekedett nyomása (pylorus-stenosis, terhesség, elhízás ) lassú gyomor ürülés hiatus hernia (a gyomor egy részének a mellkasba „csúszása”) Szövődményei: oesophagitis Barrett-oesophagus (nyelőcső gyomornyálkahártya-metplasiája), ennek talaján oesophagus-adenocarcinoma alakulhat ki kifekélyesedés, vérzés, perforatio fibrosis, nyelőcsőszűkület

Tünetek Tipikus Gyomorégés, Gyomortartalom visszajön,Böfög „Fiziológiás” , Étkezés után, Rövid ideig „Patológiás”- Éjszaka is Atipikus Nem allergiás asztma, köhög, rekedt, torokgyulladás „Alarm” Állandó fájdalom, nem tud nyelni, fájdalmas nyelés, fullad

Epidemiológia Felnőtt lakosság Kb 7% de nem ellenőrzik (nem is kell!) endoscopiával Szimptómák nem korrelálnak a szöveti károsodással Terheseknél 30% ( csakis a tünetek) Csecsemőknél és gyereknél is ( 5% kétéves kor után is büfög – később gyógyszeres tp kell)

Algoritmus I – Nagy rizikójú betegek elkülönítése II – Empirikus terápia ( ha hat akkor a diagnózis OK) III Ha nincs hatás akkor emeld a dózist OTC- szokásos Ha dózis maximális akkor további kivizsgálás IV –Fenntartó kezelés

GERD tünet „”Alarm” Tipikus Atipikus Enyhe- Közepes Súlyos és vagy osophagitis Endoszkopia + 24h PH monitor GERD ? Ritkán Gyakran Életmód Életmód+ PPI napi 1x További kivizsgálás Endoszkópia Igen Életmód+ PPI Nap 2x, 3 Hónap Antacid és/ vagy H2RA (kis dózis) (tünet még van) Relapsus kezelés Antacid és/ vagy H2RA (nagy dózis)

OTC dózis -kezelés (kezdő kezelés) Antacid 30 perces hatás üres gyomor, egy –két órás hatás ha telt gyomor Ha beteg 2 héten túl is akarja használni- OTC H2RA vagy PPI Betegek 20% válik be H2RA 30 perc után hat és kb 10 óráig Profilaktikusan („ fűszeres étel”, este lefekvés előtt) De hatásához tolerancia alakul ki- ezért is intermittáló max 2 hét folyamatosan PPI blokkoló 3 óra után hat de 4 nap kell amíg a teljes hatás kifejlődik Antacids remain an effective option for treating mild, infrequent heartburn, as they rapidly (within minutes) relieve symptoms, but the duration of symptom relief only lasts about 30 minutes when taken on an empty stomach.8,15,176 The duration can be extended for several hours if taken within 1 hour after a meal.15 Antacids are available in tablet and liquid form and are usually interchangeable when used in recommended dosages.15 The dose can be repeated every 1 to 2 hours as needed, but the maximum recommended daily dose should not be exceeded. The addition of alginic acid to the antacid may improve symptom relief for some patients.8,180 Patients requiring frequent or regular antacid use for more than 2 weeks should be reevaluated, as an OTC H2RA or PPI may be needed.15 About 20% of patients will achieve symptom relief with the use of antacids.8,176 Antacids are not effective in healing erosive esophagitis

Terápiák összehasonlítása

PPI antagonisták-és H2RA - pH kontrol Rövid Hosszabb

pH kontrol –hány órát van pH = 3,4,5 felett (optimális dózis mellet) A control betegségtől függ

Miért jobb a PPI A gyógyulás csakis attól függ milyen hosszú ideig van a gyomor pH ja 4 felett

Akkor miért a H2RA ajánlott enyhe közepes kezdő terápiában ? PPI hatására megnövekszenek a Parietális sejtek (gastrinon kerszetül) Ha elhagyom a PPI - rebound alap sav szekréció növekedés 86% Egészségeseken is gyomorégés tünetet okoz (több hónapig tart)

Relapsus kezelés 6 hónappal a terápia után a visszaesés Súlyos kb 80% Enyhe kb 15 -30% Ha enyhe volt akkor H2RA állandóan vagy szükség esetén Ha súlyos volt akkor PPI ajánlott állandóan Esetleg minden másnap „Szükség esetén” csak ha endoszkóposan negatív volt

Csipőcsonttörés és PPI (Példa egy farmakoepidemiológia vizsgálatra vagy miért nem használunk mindig PPI ha az a hatékonyabb)

Compliance- A betegek hogyan szedik az 1 hónapra felírt PPI

Egyéb gyógyszerek Sucralfate Motilitás növelők Nem ajánlott Metoclopramide (Domperidone) Szimptómásan jó de az endoszkópiás képet nem javítja Tolerancia fejlődik ki a hatásához Gyerekkori GERD ben

Simethicone Felületaktív anyag Csökkenti a buborékképződést GERD , teltségérzés, fokozott gázképződés..

Gyulladásos bélmegbetegedések-IBD (Inflammatory Bowel Diseases) Eltérő mélység Két fő formája: Crohn betegség (CD)- mély fekély a szájüregtől egészen a végbélnyílásig. Mély fekély Colitis ulcerosa (UC vagy CU) felszíni fekély csak a vastag és végbél Krónikus, ismeretlen etiológiájú Fiatal kórban jelentkezik (25-40) Roham relapsus Gyakoriság Colitis Ulcerosa 11/100 000 Crohn – 7/100 000 Kb 2000

Tipikus eset QW 25 éves fiatal lány. Néha hasmenése van de csak olyan „vizes főzelékszerű-” de széklet ürítés ezen könnyít. Pár héttel ezelőtt a napi 3 előbb nap 5 re nőtt majd az utolsó héten már 10 re. Apró vércseppet is látott benne. A kórházba kerülés előtt már 15 szer kellett kimennie de csak egy „fél kávés csésze” a mennyiség mégis úgy érzi hogy ki kell mennie. QW 7 kilót fogyott az utóbbi két hónapban „a a térdem fáj nagyon. Lázas, pulzusa 100. Fistula a sebészetben az a rendellenes járat, mely két természetes testüreget vagy ürös szervet egymással összeköttetésbe hozott, vagy a természetes üregek egyikét, vagy egy ürös szervek a külfelszinnel összeköttetésbe jutta

Számos egyéb nem béltünet Bőr erytherma nodosum Pyoderma gangrenosum Szem Trombózis (gyakori halálok) Máj (zsírmáj)-Epekő Izület iritis

Betegség súlyossága

Terápia alapelvei Gyógyszeres Diéta Sebészeti ( 40% UC, 70% CD) Fenntartó kezelés Akut kezelés A kezelés függ a betegség súlyosságától- piramis Diéta Sebészeti ( 40% UC, 70% CD)

5-ASA tartalmú készítmények felosztása Hol ás hogyan szabadul fel Mesalamine w/ eudragit-S Asacol® Azo bond AZO-COMPOUNDS Pentasa® Stomach Small Intestine Large Intestine Mesalamine in microgranules

AMINOSZALICILÁTOK (5-ASA) Mellékhatások Dózisfüggő alopecia, oligospermia (30% sulfasalazin), hasmenés (olsalazin) idioszinkráziás generalizált bőrkiütések, hemolitikus anaemia, agranulocytosis, rendszeresen labor ! Javallat első vonalbeli szerek remisszió indukció (enyhe-középsúlyos) ± szteroid fenntartó kezelés helyi vagy orális kezelés (akár kombinálva is) Sulfasalzinnak több van – ritkán használják

UC kezelés Fenntartó kezelés Akut állapot remisszió 5- ASA (kisebb dózis, 1gr) Enyhe 5- ASA 3 gr 5- ASA 6 gr+ Oral prednisolon 50 mg remisszió közepes 5- ASA remisszió 5- ASA Vagy azathioprine (krónikus visszaesés) Vagy infliximaAB (5 hónap) 5- ASA 6 gr+ iv hidrocortison Súlyos Cyclosporin vagy InliximAB infúzióü

CD kezelés Akut állapot Fenntartó kezelés remisszió 5- ASA (kisebb dózis, 1gr) Enyhe 5- ASA+metronidazol budenoside klizma 5- ASA +/vagy Azathioprin +/vagy 6-MP +/vagy MTX 5- ASA + prednisolon remisszió közepes remisszió 5- ASA (nagy dózis, 6 gr+ iv hidrocortison) Súlyos 5- ASA +/vagy Azathioprin +/vagy 6-MP +/vagy MTX Pharmacotherapy principles and practice Cyclosporin vagy InliximAB infúzióü

Szteroid terápia ajánlások Az effektív dózis 40-60 methylprednisolone ill. 200-300 mg hydrocortison 7 – 14 nap Leépítés üteme: 5 mg hetente a 20 mg/napi szintig, innen 2.5 mg hetente A szteroid leépítésének sikertelensége (steroid dependencia) immunszuppresszív ill infliximab kezelés indikációja

Immunszpresszánsok Azathioprin hatása 3-6 hónap alatt alakul ki  fenntartó kezelésre mellékhatások (10% nem tolerálja) Vérkép ellenőrizendő Ciclosporin a hatás egy hét alatt kialakul  remisszió indukció Methotrexat 15-25 mg im. / hét krónikusan aktív CB-ben kezdő és fenntartó terápia

Top-down (idő) és step-up stratégiák

Biológiai terápia Infliximab Többi anti-TNF szer, natalizumab Hatásvesztés Immunogenitás, infuziós reakciók Párhuzamos immunszuppresszio szükségessége Infekciók (pl tbc, listeria) veszélye! Költség Fenntartó kezelés időtartama, dependencia? Többi anti-TNF szer, natalizumab Kevés adat Potenciális toxicitás

Egy évvel az első kortikokosteroid kezelés után….

Pre és Probiotikumok Bélbaktériumok (1014)baktérium > 1000 különböző faj 3 kg jellemző ránk – „ujjlenyomat”

Bélbaktériumok funkciója Gátolják a „káros” baktériumok megtapadását Fokozzák bizonyos immunglobulinok szekretoros-IgA) termelését, Szabályozzák a bélmozgást, A bél hámsejtjeit tápláló anyagokat termelnek (arginin, a glutamin, és a rövid láncú zsírsavak).

Pre és Probiotikumok Prebiotikum olyan nem felszívódó anyag ami elősegíti a „jó baktériumok” szaporodását rost Probiotikumok olyan baktériumok melyek képesek helyreállítani a bélflóra egyensúlyát. Humán eredetűek A természetben nem patogének Megtapadnak a bél epitheliumán Antimikróbiális anyagokat termelnek

Probiotikumok Lactobacilli – anerob, gram (+) pálcika casei plantarum acidophilus reuteri Bifidobacteria – anerob, gram (+) pálcika VSL #3 (8 kükönböző organizmus 3 Bifidobacteria, 1 Streptococcus, 4 Lactobacilli) Enterococcus Streptococcus salivarius Saccharomyces az egészséges vastagbélben a probiotikumok aránya 40–45% ez az arány Magyarországon csupán 12%*

Irritábilis bél szindróma (IBS) Kritérium (Róma) az elmúlt egy év során legalább 12 héten (akár nem folyamatosan) keresztül nem állandó hasi fájdalom , vagy diszkomfort (teltség érzés nem állandó, estére ált. súlyosbodik ami székletürítéssel enyhül A tüntetek vagy a székürítés gyakoriságának változásával kezdődnek vagy a széklet alakjának/formájának változásával kezdődnek Egyéb tünetek Székelési inger megmarad székletürítés után Mukozos réteg a székletben A fájdalom jelentkezésekor tipikusan „ hasménéses” széklet 70

Epidemiológia 1771 –ben volt először leírva. A betegek 50% fiatalabb mint 35 éves 70% a betegeknek tünetmentesek 5 év után. Gyakoriság: 10-20% Ezeknél 70% enyhe a tünet, 25 % közepesen súlyos Orvoshoz fordulók: 20-50% Férfi/nő: 1:4 71

Kórtan GI traktus hiperszenzitivitása: falfeszülés kisebb térfogatnál is fájdalmat vált ki (ballonos kísérletek) tápcsatorna reguláció zavara: ENS – CNS kapcsolat zavar 5- 20% valamilyen fertőzés előzi meg (gastroeneteritis) Gyakran asszociálódik más megbetegedéssel funkcionális dyspepsia (80%) , depresszió (súlyos IBS esetén 25%) 72

Mikor küldik szakorvoshoz („alarm”) Ha 45 év után kezdődik Ha volt gatrointestinális daganatos megbetegedés Ha a fájdalom, hasmenés, puffadás állandó Vérzés 73

Terápiás alapelvek A beteg megnyugtatása Placebo hatás kb 70% A gyógyszer az IBS típusa szerint Hasmenéses jelleg ( több mint napi 3, „vizes jelleg” ) Székrekedéses jelleg ( heti három vagy kevesebb, kemény) Fájdalom a domináns Ha tünetek súlyosak Antidepresszáns (?) Cscsemők hasfájáshoz ghasonló 74 74

Az alábbi szindrómák legalább 6 hónapja Algoritmus Az alábbi szindrómák legalább 6 hónapja Alhasi fájdalom, teltség érzés, székletürítés változása IBD és egyéb kizárás IBS kritériumok ? Vésztünet Életmód (diéta, probiotikum, fizikai aktivitás Fájdalom Hasmenés Székrekedés Tünetek kontrolálva vannak ? 75

„Konstipiáló jelleg” A táplálékban levő rost növelése segít és methylcelluloz a jó a psyllium ajánlott de a korpa ront – cellulózt lebontja a baktérium A stimuláló hashajtók a tüneteket rontják Laktulóz növeli feszülést és gáz képződés okoz Polyethylenglikol 3350 Pinaverin- Ca antagonista 5-HT4 agonisták Csak a legsúlyosabb formában- NNT kb 7, Csak nők ! Nálunk nincsenek forgalomban (bél ischemiát okoztak) Cl csatorna nyitó A bélbe több folyadék ürül Nálunk nincs (Lubiprostone) 76

Fájdalom a domináns Görcsoldó 60 % hatékony Borsmenta Mebeverin, Pinaverium , Alverin Ca csat gátló simaizomrelaxánsok Gyakorlatilag nem szívódnak fel , lokálisan hatnak Borsmenta Vanilioid csatorna – fájdalomcsillapító SSRI (paroxetin) vagy TCA Globális szindrómát javít SSRI ( NNT= 2) de hasmenést okoz –csak második választás TCA alacsony dózis 77

Hasmenés a domináns Rifaximin (40% betegeknek javul 30% kontrol) Loperamide Csak a hasmenést Este és felfelé titrálják a dózist Ha a hasmenés nem kontrolálható epesav megkötő gyanta Imipramin és Amitryptilin A szokásos antidpresszáns dózisnál kisebb dózis ( 5mg Amitryptillin !) is hatásos ( fájdalomcsillapító és antikolinerg hatás) 5-HT3 antagonisták Alosetron ( nem hat : veszélyes, nálunk nincs ) 78

Probiotikumok és IBS Számos klinikai vizsgálatot végzetek ROSSZABB JOBB Az eredmény általában kedvezőbb de sem a dózis ( hány baktérium) sem a baktérium (gombafajta) fajta nem biztos Egyéni kísérlezezés !