bemutatkozó előadás Laboratóriumi Medicina Intézet Vásárhelyi Barna Laboratóriumi vizsgálatok eredményeit befolyásoló preanalitikai tényezők bemutatkozó előadás Laboratóriumi Medicina Intézet

Orvosi ellátás Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal az USA-ban, nagyobb, mint hogy baleset miatt emlőrák következtében HIV fertőzés miatt hal meg. Becslések szerint: évi 50 – 100ezer az áldozat. Esetek döntő hányada: diagnosztikus tévedés. Diagnosztikus vizsgálatok 70%-át a laboratórium végzi. Hibás (nem a valóságot tükröző) laboratóriumi eredmények gyakorisága: 1/ 164 - 1/330 mérés

Hibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős. Eredmény értelmezése Vizsgálat-kérés Eredmény Hibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős. Fekete doboz: a labor Mintavétel Betegágy melletti laboratóriumi vizsgálatok (POCT)

Előadás tartalma Laboratóriumi eredményeket befolyásoló tényezők a mintavételi fázisban Vérvételi technikák POCT: vércukor- és vizeletvizsgálat *** Laboratóriumi Medicina Intézettel kapcsolatos vezetői elképzelések

Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Biológiai variabilitás és környezeti tényezők Beteg előkészítése Mintavétel Betegazonosítás kérdése Feldolgozás

Biológiai variabilitás és környezeti tényezők életkor- és nem specifikus referenciaértékek (KEVÉS LEHET AZ EGÉSZSÉGES KONTROLL) Életkor Nem Napszaki ingadozás Testhelyzet és megelőző testmozgás Táplálkozás

Életkortól független paraméterek 100 110 120 130 140 150 160 170 180 5 10 15 20 25 Paraméter thrombocyta, nátrium, klorid, ozmolalitás, karbamid, ammónia

Életkorral emelkedő paraméterek 20 40 60 80 100 120 140 160 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Paraméter Összfehérje, albumin, koleszterin, triglicerid, kreatinin-ürítés, saját immunglobulin

Életkorral csökkenő paraméterek 20 40 60 80 100 120 140 160 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Paraméter Alkalikus foszfatáz, LDH, bilirubin, kálium

Napi ingadozás Reggel a maximális ACTH 200% Adrenalin 20% Renin 140% Hemoglobin Noradrenalin 120% hematokrit Prolaktin 100% Leukocitaszám Aldoszteron 80% Fehérje Kortizol 50% Tiroxin (T4) Tesztoszteron Bilirubin Délben a maximális Vas Kálium 15% Eozinofil granulocitaszám 30% Este a maximális Húgysav Savas foszfatáz TSH CK + kortizol-regulált citokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb.

Testhelyzet Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll: <10% hemoglobin, fehérvérsejt-szám, össz kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, trigliceridek 10 – 20% hematokrit, vörösvérsejtszám, apolipoproteinek >50% adrenalin, renin Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak. Fekvő helyzetben dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%). A testhelyzet hatása a plazmatérfogattól függ (vízterek gyermekeknél gyorsan változnak).

Mintavételi probléma PREANALITIKAI ELTÉRÉSEK DÖNTŐ OKA (60%) A VÉRVIZSGÁLATOK ESETÉBEN: Nem megfelelő a minta minősége / mennyisége Minta hemolizált vagy lipémiás 54% Nem elegendő mennyiségű 21% Rossz csőbe vették 13% Alvadékos 5% Azonosítás hibája 1-2% Egyéb 4-5%

Éhomi mintavétel Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt: Alkalikus foszfatáz Koleszterin Dopamin Vas Glükóz Húgysav Inzulin Kálium Kortizol CRH-stimulációs teszt Anorganikus foszfát triglicerid

HA étkezés után veszik: lipémiás savó, ami zavarhatja a méréseket

Hemolizált minta Klinikai minták 3,3%-a hemolizált 64% <0,5 g/l Hb 31% 0,5 – 3 g/l Hb 5% > 3 g/l Hb Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált. 8440 hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül Ambuláns betegek 0,1% Dializált 1,5% Intenzív osztály 5,4% Gyermekosztály 8,6% Sürgősségi osztály 8,8% Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8

HEMOLIZÁLT MINTA – DEFINÍCIÓ Szabad hemoglobin felső határa 0,02 g/l (plazma) 0,05 g/l (szérum) Látható hemolízis: (vörösvérsejtek 0,5%-a hemolizált) > 0,30-0,50 g/l http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331

HEMOLIZÁLT MINTA Intracelluláris analitok szérumszintje nő bilirubin Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták Intracelluláris analitok szérumszintje nő Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis

HEMOLÍZIS FELISMERÉSE Sokszor nem észlelhető!! Interobserver variabilitás (60%-os egyezés) Icterusszal téveszthető Savóban felül, plazmában alulbecslik Minta megtekintése (56%) Hemolízis-index mérése (43%) Káliumszint mérése Jellegzetes elnyelési spektrumot mérés előtt ellenőrizni kell (klinikai kémiai automaták egy része erre alkalmas)

HEMOLIZÁLT MINTA: MEGELŐZÉS VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA A vérvétel megtervezése: Mennyit Mibe Hogyan Honnan Mikromódszerek vs. ‘szokásos’ mennyiségek Csőtípus Vénás vagy kapilláris? Beteg előkészítése

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT Minta mennyisége különösen kora- és újszülötteknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség) Fontos: a mintaigény viszonylag alacsony, a kémiai paraméterek esetében pár mikroliter Speciális odafigyelést igényel a takarékoskodás.

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MIBE Natív (piros /sárga kupak): szérum. (A legtöbb klinikai kémiai paraméterhez alkalmas) EDTA (K2) (rózsaszín kupak): vérkép (esetleg: plazma, bizonyos analitok mérésére alkalmas) Fluoridos (szürke kupak): vércukorszint-mérés Citrátos (kék kupak): alvadási vizsgálatok Citrátos (fekete kupak): vvt-süllyedés Lítium-heparinos (zöld kupak): FACS vizsgálat Mintát a csövön látható jelzésig kell levenni (alvadásgátló arány fontos).

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN Vénás vérminta: kézfej, cubitalis vena. Infúziós szerelékből: kerülendő. Ugyanazon az oldalon a szereléktől distalisan. Ha mégis szerelékből veszik, dokumentálandó. Egyszeri vizsgálatokra kisgyermekektől: kapilláris vérminta

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: megfelelő tűméret kiválasztása. leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől 6-12%-ot NŐHET 4%-kal CSÖKKENHET AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammGT, ALP, TP, K, Mg glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid HEMOLÍZIS!!!

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN Kapilláris vérminta: Előnyösebb: POCT, rettegő betegek, ‘rossz’ vénák Szúrás: monitorozásra, kis mennyiségű vérminta nyerésére Incízió: kisebb fájdalom, gyorsabb vérvétel, atraumatikusabb. Egyszeri vizsgálatokra alkalmasabb. Fontos: glükózszint nagyobb, kálium, összfehérje, kalcium kisebb, mint a szérumban.

KAPILLÁRIS VÉR VÉTELE 1. Első cseppet le kell törölni (szöveti folyadéktartalma magas) 2. Kapillárist a vércsepphez érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni. 3. Kapillárist tartsa vízszintesen 4. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 5. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN Kapilláris vérminta: 1 éves kor alatt: talp oldaláról. SAROKRÓL és UJJBÓL NE. 1 éves kor után: középső és gyűrűs ujj, 3. perc. Kerülendő: fülcimpa, hüvelyk, Mutatóujj

Technikai kérdések Terület megtisztítása 70%-os izopropil alkohollal. (Etil-alkohol kerülendő, károsítja a bőr integritását újszülöttnél) NE fújja a területet. Várja meg, amíg megszárad (kontaminálhat, hemolizálhat) Vérellátás javítása Terület 38 °C-on való előmelegítése. NE dörzsölje

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Gyermek előkészítése, megnyugtatása (szorongás vérvételt nehezíti) Egy éves kor alatt Gyermek megnyugtatása: orális glükóz / szacharóz adása a mintavétel előtt [14 vizsgálat metaanalízise: 20%-os fájdalomcsökkenés; 12s-mal csökkent a sírás időtartama] Szoptatás hasonló hatású

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA 1- 3 éves kor között Ha a szülő alkalmas rá, ő tartsa a gyermeket Határozottság, nyugalom. Az asszisztens feladata a gyermek nyugton és mozdulatlanul tartása és állandó bátorítása. Nehéz kommunikálni 4 éves kor után Kommunikáció szerepe egyre nő. Részleteket érdemes elmagyarázni előre, megmutatni a vérvételi eszközt, mi történik utána stb. filmnézés a várakozás ideje alatt. [69 db 7-12 éves gyermek] Gyermekek által érzékelt fájdalom Anyák által érzékelt fájdalom Arch Dis Child. 2006;91(12):1015-7.

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Mintavételi csövek sorrendje: Vénás vérvételkor // jelig Hemokultúra Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső Natív cső szérumhoz Heparinos vér (plazma) EDTA-s vér vérképvizsgálathoz NaF vércukorvizsgálathoz Egyebek Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10% EDTA-s vér Egyéb additíveket tartalmazó csövek

MINTAAZONOSÍTÁS 1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni 2. Név, időpont, azonosítószám 3. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 4. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni. 5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve. 6. (mintavételt végző személy)

MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS Néhány szempont: Álló helyzetben szállítsák Fénytől védeni (bilirubin) 2 órán belül jusson el a laboratóriumba Tárolási hőmérséklet

POCT – amikor nem a laboratórium végzi a méréseket Ágy melletti / Önellenőrző rendelőben végzett vizsgálatok vizsgálatok POCT Sürgősségi Speciális vizsgálatok vizsgálatok

Rendelőben végzett mérések ORVOSI RENDELŐKBEN VÉRCUKOR VIZSGÁLAT VIZELET VIZSGÁLAT Hb, Htc, WBC, PLT --- vérképvizsgálat HbA1c + MICROALBUMIN CHOL + TG PT, aPTT CRP, HCG FERTŐZÉSEK.

Önellenőrző vizsgálatok Vércukorszint mérése

Hibalehetőségek: Nem a megfelelő időpontban történik a mérés Kicsi a vércsepp. Erőteljesen kisajtolt vérminta (szöveti nedv). Segíthet, ha a gyűrűs- ill. a kisujjat oldalt szúrják. Melegíteni célszerű a területet. Túl nagy a vércsepp: beszennyezheti a mérőterületet. Készülék mérőfelülete piszkos Lejárt a tesztcsík (helytelen a tárolás) Nem vezeti át a beteg a vércukornaplóba az adatokat Más is használja a készüléket (adatok visszakeresése)

Vizelet tesztcsíkkal vizeletvizsgálat

Vizeletvizsgálat Reagensek színváltozása jelzi a vizsgált paraméterekben az eltérést (szemikvantitatív). Amit tudni kell: a mért értéket befolyásolja mintagyűjtés módja egyes vegyületek jelenléte a vizeletben tárolás módja, időtartama diéta NEM az előírt időpontban történő leolvasás / lejárt tesztek használata --- téves eredményt adhat!

ÖSSZEFOGLALÁS Oda kell figyelni: Számos tényező befolyásolja a minta minőségét. Oda kell figyelni: minta mennyiségére cső típusára standardizált körülményekre, ezen belül az alábbi tényezőkre: napszak biológiai sajátosságok, testmozgás testhelyzet

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET: MÚLT és JELEN Alapítva: 2010 Jelenlegi felépítés: diagnosztikus egységek (5 telephely) Oktatási részleg Kutatási részlegek (földrajzilag elszigetelten)

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:MÚLT és JELEN Diagnosztika: Központi Laboratórium és kihelyezett egységei: endokrinológiai, immunológiai, mikrobiológiai labor, külső telephely

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:MÚLT és JELEN Oktatás: 2010/2011-es tanévben elméleti oktatás egy féléven keresztül harmadévesek számára Szakorvosok számára szinten tartó tanfolyam 2011 április PhD-képzés

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:MÚLT és JELEN Kutatás: gyermekgyógyászati, endokrinológiai, immunológiai vizsgálatok Megalapítás óta 7 nemzetközi, 6 hazai közlemény

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:TERVEZETT JÖVŐ Diagnosztika: KORÁNYI PROJEKT: vizsgálatok centralizálása az egyes egységek közötti párhuzamosságok felszámolása. POCT laboratóriumi felügyelete új analitikai eljárások bevezetése (tömegspektrometria, áramlási citometria, molekuláris biológiai vizsgálatok) laboratórium 2013-ban esedékes akkreditációja egyetemen más diagnosztikus részlegekkel intenzív kapcsolat kialakítása

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:TERVEZETT JÖVŐ Oktatás: gyakorlati képzés bevezetése idegen nyelvű oktatás jegyzetírás: laboratóriumi diagnosztikus gondolkodás oktatása gyógyító szakmák számára továbbképző anyagok (honlapon diagnosztikus protokollok) laboratóriumi szakorvosok vizsgáztatása csereprogramok rezidensek számára

LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:TERVEZETT JÖVŐ Kutatás: klinikai problémákra orientálódó kutatás vizsgálatvezetés, és -támogatás saját téma: gyermekgyógyászati, endokrinológiai, immunológiai és nefrológiai területeken kapcsolat: egyetemi biobank-rendszer, MTA-kutatóhálózat tudományos kutatás szervezése