Melyik rögzítést válasszam? Avagy mondd, te kit választanál? Dr Ipolyi Tamás Budapesti Állatkórház KFT. 1035. Budapest, Lehel utca 43. Tel: 350-11-66 www. budapestiallatkorhaz.hu www.kiallatortopedia.hu

Milyen tényezőket kell figyelembe venni? Beteg oldaláról: Törés helye típusa, lágyszöveti sérülések, faj, fajta, habitus, életkor, egyéb betegségek. Tulajdonos kooperációs készsége. Technikai oldalról: Milyen módszerekkel tudom a legjobb eredményt elérni? Határozzuk meg a célt! Precíz oszteoszintézis biológiai oszteoszintézis

A törésgyógyulás alapelve Mielőbbi fájdalommentes végtaghasználat, megfelelő funkcionális kialakítás, minimális szöveti traumával.

Paradigmaváltás a csontsebészetben? Korábban az volt a cél, hogy minél pontosabb repozíció után rögzítsük a csontot. Ennek érdekében a rigid rögzítések voltak a példaértékűek, a callus nem kívánatos volt. Amennyiben a törési rés kisebb, mint 1 mm, úgy a csontgyógyulás elsődleges lehet. Ennél nagyobb törési rés esetén másodlagos, a csont callussal gyógyul.

A callus probléma? Sarmiento professzor mutatott rá a callus előnyeire. „ A primer angiogen csontosodás artefactum, melyet a rigid rögzítéssel érünk el.” Kozmetikailag szép, de nem jelent előnyt.

Callus=implantátum Mi a közös bennük? Azonos a szerepük, a törtvégek stabilitásáért felelősek, a callus fokozatosan átveszi az implantátum szerepét a gyógyulási folyamat során. A tényleges csontgyógyulás a remodelláció végével zárul le. Ez 6-12 hónap is lehet!

A csontgyógyulás során nem a folyamatos kompresszió, hanem a kontrollált, ciklikus axiális mikromozgás (dinamizálás) a kedvező! Amennyiben a szervezetet becsapjuk és a mikromozgásokat kikapcsoljuk, úgy a törésgyógyulásért felelős pluripotens sejteket gátoljuk. Az 1 mm-nél nem nagyobb amplitudójú axiális irányú mozgás stimuláló, az ennél nagyon törésgyógyulási zavarok kialakulásához vezethet. Miért?

Töréskor az erek is sérülnek, devascularisalt területek keletkeznek. Ezt az állapotot a műtétel tovább rontjuk. A sérülés helyétől, súlyosságától függően a revascularisatio 3-4 hétig is eltathat, a corticalis keringés helyreállása 4-6 hét! Ha a törési résben nagy a mozgás, akkor ez nem a kontrollált vascularisationak, hanem a szabálytalan érsarjadzásnak kedvez.

1 napos törési rés

A csont vérellátása

Cél a szövetek kímélete? MIPO minimal invasive percutaneous osteosynthesis LISS less invasive stabilization system De ahol szükséges, nem szabad spórolni a feltárással!

”kis sebész kis seb” A minimál szó nem minőségi kategória! A természetes gyógyulási folyamatok megtámogatása a nemkívánatos tengelyeltérések, egyéb hibák kiküszöbölésével. A műtéti trauma minimalizálásával a posztoperatív fájdalmat, szöveti gyulladásos folyamatokat, letapadásokat, csontgyógyulási zavarokat próbáljuk megelőzni.

Műtéti rögzítés technikák Belső rögzítések Velőűr szegzés Tűződrótos rögzítés Feszítő dróthurok Cerclage drótos rögzítés Csavaros oszteoszintézis Lemezes oszteoszintézis Frixateur interna Külső rögzízések Fixateur externa Linearis-circularis

Velőűr szegzés Az intramedullaris rögzítés biomechanikai szempontból előnyös, mert a velőűrszegnek csak sínező szerepe van, a teherviselést a csont végzi. A korai terhelés dinamikus kompressziót hoz létre, de ferde törések esetében nyíró erők léphetnek fel.

Deformitásoktól, káros erőhatásoktól megóvott csonton a dinamizálás hatására erőteljes periostalis callus képződik, felgyorsul a remodelláció. Haránt törés, kis törési rés esetén a periostealis callus képződése egyenes arányban áll az állat súlyával.

A technika hátránya Medullaris keringést roncsolja. Rotációs stabilitása rossz! Káros hatások kivédése: cerclage drót, fixateur externae segítségével lehetséges.

Cerclage drót Önmagában ritkán használjuk. Felhelyezési szabályok: Ha a törésfelület a csont keresztmetszetének legalább a kétszerese. Csöves csontokon keresztben, mert lelazul A törésfelületre merőlegesen Hemi cerclage csontfuraton keresztül. Minimum 2 egymástól legalább 1 cm-re egymástól.

Lemezes oszteoszintézis Rigid, fix rögzítés,pontos repozíciós lehetőség, minimális a callusképződés. Korai végtaghasználatot enged, de nagy a szöveti traumatizáció. Terhelési tengely megváltozik, callus képződik, de nincs remodelláció, sőt csontresorptio van, mert a terhelést a lemez átveszi.

Cél: legnagyobb stabilitást elérni, törési rést minimalizálni. Hajlító, nyíró feszültségek kizárásával a törési rés kompresszió alatt legyen. Ideális lemez: a terhelést egyenletesen viszi át a csontra, kis felületen érintkezik vele, rugalmassági modulusa közelít a csontéhoz ,könnyen modellálható.

Utazás a lemezek körül Nyomásviszonyok alakulása Terhelési tengely megváltozása Rugalmassági modulus (E) Felszín kialakítása

Nyomásviszonyok a lemez körül Az ábrán a sötétebb szín nagyobb terhelést jelez. Ez egyben a lemez törésének legvalószínűbb helyét is mutatja.

Terhelési tengely megváltozása Mértani tengely Terhelési tengely Implantátum által módosított terhelési tengely Tengelyeltérés mértéke

Steinmann szabály Az implantátum axiális stabilitásának (rugalmassági modulusának) a rögzítendő csontéval kell megegyezni! (Rugalmassági/Young-modulus: egy anyagra jellemző állandó, mely az adott anyag merevségéről ad információt. Jele:E, dimenziói:N/mm², MPa, vagy kN/cm²) Gyakorlati körülmények között az implantátum méretének és anyagának megválasztásával tudjuk befolyásolni.

Rugalmassági modulus (E) (MPa) Young-modulus Rugalmassági modulus (E) (MPa) Intakt csont 20000 Törött csont 2 1%-os gyógyuláskor 10 50%-os gyógyuláskor 10000 75%-os gyógyuláskor 15000 Kortikális csavar 200000 Titán ötvözetű lemez 110000 Rozsdamentes acél lemez

Lemezek evolúciója Neutralizáló Kompresszióra képes DCP Csökkenő csont-implantátum felület: LC-DCP LCP PC-Fix.

LCP (Locking compression plate)

Az LCP lemez és a csont között rés van, így a periostealis callus képződését nem gátolja. A csavar fixen rögzül a lemezhez.

PC-Fix. (point contact fixator) Minimális csont-implantátum kapcsolat

Fixateur externae A vérellátást a legkevésbé teszi tönkre Nyílt törések esetén nincs további bakteriális kontamináció Környező ízületeket reverzibilisen bemerevíthetjük. A végtag tengelye bilateralis és cirkuláris keret esetében nem tolódik úgy el, mint az unilateralis keret, vagy a lemez esetében, de a terhelést ez is átveszi.

Hátrányai Kisebb stabilitás, ( de menetes nyárs alkalmazásával ezt növelni lehet!) A legfölső és legalsó kirschneren van a legnagyobb terhelés, ezek lazulnak le leghamarabb, tehát, a menetes nyársakat ide érdemes betenni! Fedett repozíció nehéz lehet. Lágyrészeken áthalolva fájdalmat okozhat. További bakteriális kontamináció veszélye. Ennek következtében gyakorlatilag a berakás pillanatától elkezd lelazulni.

A csoda Ez a keret másfél évig a cica lábában volt, lelazult, a bőre a nyársak tövében gennyes tartalommal fedett volt, de osteomyelitis nem látható!