Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Népegészségügyi jelentőséggel bíró nőgyógyászati kórképek I. (szexuális úton terjedő betegségek, nőgyógyászati tumorok, meddőség) Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Anatomia

A női genitális traktus fertőzései a nőgyógyásznál való megjelenések leggyakoribb oka!! Súlyos esetek kórházi ápolást igényelnek Késői szövődmények a MEDDŐSÉG és méhen kívüli terhesség nagyobb esélye

Miről is van szó? Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.) Szexuális úton terjedő fertőzések - STD Tumorok kialakulása

STD Condyloma Bakteriális vaginosis Candidiasis Trichomonas vaginitis Gonorroea Szifilisz Chlamydia Herpes genitalis Condyloma AIDS

Bakteriális vaginosis Normál Laktobacillus flóra lecsökken Anaerob (pálca bakt.) flóra nő Gardnerella vaginalis felszaporodik Kellemetlen szagú(HAL), homogén folyás Diagnosis: Kolposzkópos kép Amin teszt=KOH próba - halszag intenzív lesz! Kenet- Clue sejtek = laphám+baci pH vizsgálat: nő (4.5-lúgosodás) Kezelése: Metronidazol: KLION tbl., KLION D 100 Clindamycin : Dalacin tbl. MEGELŐZÉS fontossága!

Vulvovaginalis candidiasis I. Leggyakoribb a női nemi szervek fertőzései közül Forrása – a női G.I. traktus és normal flora túlnöv. Hajlamosító tényezők Terhesség DM Antibiotikum kezelés után Nyár… Tünetek: vulva és hüvely gyulladása Viszketés!!! Folyás-túrós, kenőcs jell. Égő érzés, berepedezés

Vulvovaginalis candidiasis II. 1849-ben diagnosztizálták először évente 8.000.000 új beteg A fogamzóképes korú nők 75%-a életében legalább egyszer találkozik a hüvelyi gombás fertőzéssel, 50% ismételten megfertőződik és mintegy 20%-a krónikus formába megy át, ami azt jelenti, hogy egy éven belül 3-4 alkalommal jelentkezik a probléma. Tünetmentes hordozó állapot a nők 20% fordul elő A Candida a női gombás fertőzések több mint 90 %-áért felelős.

Vulvovaginalis candidiasis II. Diagnosis Anamnesis Jellegzetes tünetek Kolposzkópos kép Mikroszkópos vizsgálata a kenetnek Festés (anilin) gombafonalak pH (normál tartomány) Kezelés Lokális Szisztémás (flukonazol, itrakonazol) CANESTEN,ORUNGAL,DIFLUKAN,MYCOSIST- GYNO, GYNO-PEVARIL,CANIFUG STB.

Trichomoniasis I. Forrása a környezet (férfi partner) Chlamydia hajlamosít Parazita Hüvelyhámon megtapad (+ectocervix) Cytolysis, haemolysis

Trichomoniasis II. Tünetek Bő, kellemetlen szagú Habos zöldes folyás Vulva bőrét is feláztatja Diagnosis KOH pos. pH 4.5 Fáziskontraszt mikoszkópos kép Kezelés Metronidzol KLION Tinidazol

Gonorroea N. gonorrhoea – penicillin, III.gen. Cefalosp. Tripper/ kankó. Férfiakban a húgycső gyulladását fájdalommal és jellegzetes húgycsőfolyással jár Nőkben a tünetek nem jellegzetesek - a nők sok férfit megfertőzhetnek míg kiderül a betegségük. A méhnyak hámsejtjeit fertőzi meg - sárgás-gennyes váladék endometritis és adnexitis adheziók Szövődménye a meddőség kialakulását A fertőzött szülőcsatornán való áthaladáskor az újszülöttek szemét, a vér útján való terjedéskor, pedig az izületeket is megfertőzheti, súlyos , extrém esetben akár a teljes szervezetben szétszóródva sepsishez vezethet

Szifilisz Syphilis, vérbaj vagy Lues Az előző századok rettegett nemi betegsége - napjaink A hámfelület mikroszkópikus sérülésein kerül be a szervezetbe és a behatolás helyén a helyi nyirokcsomók fájdalmatlan duzzanatát hozza létre. Ez néhány hét alatt többnyire visszahúzódik, és heggel gyógyul. Ezt követően egy tünetmentes időszak jön, majd testszerte a bőrön és a nyálkahártyákon kiütések jelennek meg, melyeket általános nyirokcsomó duzzanat, láz, valamint hajhullás követhet. A bőrkiütések összefolynak és hámlóvá válnak. A beteg legalább ebben az időszakban orvoshoz kerül. Amennyiben ez mégsem történik meg, úgy kialakul egy késői forma, melyben mind a szív és érrendszer, mind pedig az idegrendszer végleges károsodása kialakul. A terhesség során a magzatba is átjutnak a baktériumok, és annak súlyos károsodását okozzák, éppen ezért minden nő terhessége elején szűrésen esik át, mely kimutatja az esetleges korábbi fertőződést.

Chlamydia fertőzés I. Figyelem középpontjában Típusai: A-C szerotípusa a trachoma, L1-3 lymphogranuloma venereum, D-K urogenitális és újszülöttkori fertőzések Leggyakoribb nemi úton terjedő baktérium Kizárólag a henger és átmeneti hámmal borított szervek inváziójára képes Intracelluláris - a gazdasejtet elpusztítja Magzat szüléskor fertőződhet Primaer infectio - urethra vagy endocervix

DE nagy 75 %-ban TÜNETMENTES Chlamydia fertőzés II. Mucopurulens cervicitis és urethritis Bő sárga folyás Húgycső- gyakori , fájdalmas vizelés DE nagy 75 %-ban TÜNETMENTES Intermenstrualis pecsételő vérzés Primaer fertőzés- endometritis alakulhat ki Endosaplpingitis

Chlamydia fertőzés III. Szövődmények: Meddőség Méhen kívüli terhesség Férfiakban epididymitis- sterilitás Kezelése: Partnert is!! Doxycyclin, Erythromycin, Sumamed (azythromycin) Tetracyclin

Cervicitis I. A méhnyak gyulladása Endocervicitis Ectocervicitis Hengerhámsejtek gyulladása Mucopurulens- asymptomatikus N. gonorrhoae, C. trachomatis

Cervicitis II. Hajlamosító tényezők Tünetek Diagnosis Kezelés Sexualis aktivitás, új partner, dysuria Tünetek Folyás, contact vérzés, tünetmentes, kísérő fertőzés Diagnosis Colposcopos vizsgálat, bimanualis vizsgálat (fájdalom), mintavétel- kórokozó kimutatása Kezelés C. Trachomatis- Doxycyclin, Sumamed, Eryc N. Gonorrhoae- Penicillin, III. gen. Cefalosporin (Rocephin) Szövődmények Endometritis, cervicitis

Herpes genitalis Elsődleges- másodlagos fertőzés DNS vírus (HSV) (90%-II, 10% I) Recidíva hajlamosító tényezői Menses, stress, megterhelés, betegségek, immunsuppressio, antibiotikum kezelés Tünetek: Primaer: 3-8 (14) nap Fájdalmas duzzanat, erythema, égés Hólyagok Lobos szélű apró fekélyek Nyirokcsomó duzzanat

Herpes genitalis II. Terápia: Acyclovir (Zovirax, Virolex,Telviran) Isopinosin

Condyloma acuminatum Szemölcs (majdnem) HPV vírus alacsony onkológiai kockázatú formái okozzák Nemi úton terjed (elsősorban) RÁK veszélye Kezelendő!!! Partner is!!!

Condyloma therápiája Imiquimod Lézer Kimetszés Podophyllin Cryoablatio

AIDS A vírus a szervezet immunrendszerét károsítja, leblokkolva azoknak a sejteknek a működését, melyeknek feladatuk lenne az kórokozókat felismerni és az egész szervezetet mozgósítani Ezáltal a szervezet védtelen marad a különböző fertőzések, illetve a későbbiekben még kialakuló daganatos megbetegedések ellen is A betegség kialakulása szakaszokban jön létre. Először influenzához hasonló tünetcsoport lép fel, mely lázzal, hidegrázással, rossz közérzettel, izomfájdalmakkal, nyirokcsomó duzzanattal járhat, majd ezek a tünetek maguktól elmúlnak. Ezután hosszabb tünetmentes időszak következik, majd az előbb említett általános tünetek visszatérhetnek, kiegészítve bőrtünetekkel, hasmenéssel, fokozódó fáradékonysággal és laboratóriumi eltérésekkel. A végső stádiumban lépnek fel azok a fertőző betegségek, esetleg daganatos elváltozások és idegrendszeri tünetek, melyek ellen a szervezet már képtelen védekezni és halálos kimenetelűek lehetnek. Az egyetlen, mely a nemi úton való fertőzéstől megóvhat, az az óvszerhasználat, ugyanis bár Magyarországon a fertőzöttek száma még szerencsére messze van a Nyugat-Európai mutatóktól, de sajnos azért folyamatosan emelkedik.

Nőgyógyászati daganatok Emlő tumor (Sebészet-Nőgyógyászat) Cervix cc. Vulva cc. Ovarium cc. Endometrium cc.

Női rosszindulatú daganatok incidenciája Magyarországon 1994-ben és 2001-ben

Női rosszindulatú daganatok mortalitása Magyarországon 1994-ben és 2001-ben

Női genitális malignoma incidencia (százezrelék / év)1995-ben IARC, 2002 EUR HU Emlő 76 81,5 Méhnyak 16,8 26,7 Méhtest 15,6 20,5 Petefészek 15,9 13,4

Női genitális malignoma mortalitás (százezrelék/év) 1995-ben IARC, 2002 EUR HU Emlő 27,3 34,5 Méhnyak 6,1 9,7 Méhtest 3,0 5,9 Petefészek 8,1 9,6

Prevenció Primer: prekurzorok kezelése Szekunder: korai felismerés Tercier : kezelés

Emlőrák szűrés Önvizsgálat Mammográfia Családi halmozódás (emlő~,vastagbél~,petefészek~,méhtest~) Hormonális fogamzásgátlók (16 é előtt kezdve 15% kockázat emelkedés) Hormonpótló kezelés (>5 é esetén 10% kockázat emelkedés)

A méhnyakrák

Kellemes?

Kevésbé kellemes!

Nagy baj van!

Miről is van szó? Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.) Szexuális úton terjedő fertőzések - STD Tumorok kialakulása

A HPV fertőzés jelentősége 2002-ben cervix cc.: 500.000 eset világszerte 200.000 halálozás 13000 USA-ban 4100 halál Mo.-n~1100 új eset HPV az invazív cervix cc.~ 100%-ban van jelen!!!! Normál kenet - 3% LSIL - 70% HSIL – 84%

A szűrés jelentősége Különbség fejlett és fejlődő országokban Incidencia Mortalitás EUR HU Emlő 27,3 34,5 Méhnyak 6,1 9,7 Méhtest 3,0 5,9 Petefészek 8,1 9,6 EUR HU Emlő 76 81,5 Méhnyak 16,8 26,7 Méhtest 15,6 20,5 Petefészek 15,9 13,4

A szűrés jelentősége RÁKSZŰRÉS – bevezetésével a fejlett országokban 70%-kal csökkent a cervix cc miatti halálozás az elmúlt 50 évben Pap teszt HPV szűrés Cervix-corpus cc aránya - USA - Magyarország

Méhnyakrák rizikófaktorai HPV Egyéb mikroorganizmusok, társ-infekciók Immunstátusz Dohányzás Promiszkuitás, kora coitarche Hormonális státusz – OAC A körül metélés protektív!!!!* *CastellsagueX et al: Male circumscision, penile human papilloma virus infection and cervical cancer in female partners. N Eng J Med. 2002

HPV vírus

HPV Papovaviridae család Kis epitheliotrop DNS vírus, mely az epitélium bazálissejtjeit fertőzi meg Több, mint 100 altípus Low risk típusok - anogenitális condyloma High risk típusok - méhnyakrák E6, E7 onkogén E6 az invazív rákok 100 % -ban van jelen

HPV típusok Alacsony onkogenitású vírusok („Low risk HPV”) - Szemölcs –6,11,42,44,54,40,13,32,62,72,2,57,55 Magas onkogenitású vírusok („High risk HPV”) RÁK!!! –16 like: 16, 31,33,35,52,58,67 70% –18 like: 18, 39,45,59,68,70,26,69 70% !

Miért veszélyeztetettek a tinédzserek? Promiszkuitás-vagy a partner!!! „Risk taking behaviour” Immunológiai státusz Dohányzás Fiziológiásan előforduló különbségek(ectopium) Minél korábbi a szexuális élet kezdete, annál nagyobb a veszély ( és tanulmányok szerint egyre korábbi)* *AbmaS.C et al. Sexual activity and contraceptive practices among teenagers in the united states in adolescents. Vital Health Stat 2000

A HPV fertőzés és az általa okozott léziók visszafejlődése Serdülőkben a fertőzés általában átmeneti 70-80%-a regresszió a magas onkológiai kockázatú vírusoknál 90% feletti az alacsonynál 90 %-a az enyhe cytológiai elváltozásoknak spontán gyógyul DE ha a HPV fertőzés perzisztál a relatív kockázat 14-szeres!!! 30 éves kor felett a tartós fertőzés esélye megnő

HPV vakcina VLP - Virus Like Particles Cytotoxikus T lymphocytákat aktivál Bivalens HPV16, 18 (Cervarix®) Tetravalens HPV 16,18,6,11 (Silgard®) Profilaktikus - terápiás? – Mikor adjuk? – Férfiaknak is? – Mennyi ideig hat? – Tévhitek - cervixcc-t okoz?

Rákszűrés - cytologia American cancer society Pap. szűrés-határai Egyéb lehetőségek Thin Prep Pap Test SurePath Félautomata Folyadék alapú Auto Pap HPV primer szűrésként? Negatív predictív érték két neg. teszt esetén 99.8-100% (CI:95%) Negatív predictív érték csak cytologia esetén 98.9-99.5% (CI:95%) * Self testing (HPV) - kísérleti stádium- hatékony lehet** *Clavel C, Cucherousset J, Lorenzato M: Negative human papilloma virus testing in normal smears selects a population for developing high-grade cervical lesions. Br J Cancer. 2004 **Kahn JA. Comparison of adolescent and young adult self-collected and clinician collected for human papillomavirus. Obstet Gynecol 2004

Rákszűrés

Rákmegelőző állapotok

Mi történik a HPV infekció után? 80% eradikálja a vírust 24 hónap alatt A magas- alacsony onkológiai kockázatú vírusok eradikációja különböző Serdülőkben és felnőttekben különböző Ezt elősegítő - gátló faktorok A perzisztáló infekciót elősegíti kor szokások (dohányzás) immunstátusz

Méhnyakrák prevenció Szexuális nevelés, szexuális higiéne, dohányzás és alkohol kerülése, antioxidánsok, -karotin, fólsav Rákszűrés évente, HPV - szűrés Egyénre szabott kezelés nőgyógyászati onkológiai centrumban

HPV - infekció kialakulásának rizikófaktorai Rizikófaktor RR p Életkor (éves növekmény) 0,9 0,001 Latin 2,1 0,009 Fekete 4,4 0,001 Alkohol fogyasztás>4/hó 2,0 0,005 Szex-partner>4 előző 6 hóban 3,6 0,001 Szex-partner>4 előző 7-12 hóban 4,2 0,001 Szex>2-6/hét 1,5 0,001 Anális szex előfordult 1,6 0,001 Eddigi összes szex-partner 2-5 5,8 0,001 Eddigi összes szex-partner>5 10,1 0,001 Jelen szex-partner hallgató 0,6 0,01

HPV és az óvszer A behatolás nem kell a fertőzéshez A szexuális élet kezdete utáni első 4 évben a kumulatív incidencia 50% Szüzeknél 7.9% 2 év alatt Bőr- bőr kontaktus elég!!!! Winer R L, Lee S K, Hughes J P: Genital Human papilloma virus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003

A méhnyakrák tünetei Korai stádiumban tünetmentes Kontakt postkoitalis vérzés Kellemetlen folyás Alsó végtagba sugárzó fájdalom Alsó végtagi duzzanat Haematuria

Cervix carcinomás esetek koreloszlása n=2203

Diagnózis Vaginalis bimanuális vizsgálat Rectalis vizsgálat Kolposzkópia Biopsia Szövettani dg.!!! MR

Progresszió - terjedés Lymphogen: nyirokcsomók: a. iliaca int. a. obturatoria, a. iliaca comm., paraaortikus Haematogen - csak előrehaladott esetekben Szövettani típusok: Laphám Adenocc. - kissejtes daganatok korábban

Cervix carcinoma - therápia Műtéti: Conisatio Ia1, Ia2 (3mm)- utánkövetés trachelectomia /LAD/ hysterectomia radikális hysterectomia Ib1, Ib2, Iia - Radikális hysterectomia – Wertheim Sugártherápia Kemotherápia Neadjuváns (BIP): (tüdőfibrosis, haemorrh. cystitis) Kemo-radiotherápia (cisplatin)

A cervix cc propagatiója során keletkező szövődmények Ureter obstrukció Hüvelyi vérzés Fistula Sepsis

Vulva carcinoma Nem gyakori – 3-4% Incidenciájában kettős csúcs!!! Soliter laesio - postmenopasalis időszakban Többgócú ( HPV 16) - fiataloknál Növekvő tendencia!

Hajlamosító tényezők Krónikus belgyógyászati betegségek: DM HT Obesitas Immunszupprimált állapot STD infektiok: Syphilis HSV 1-2 HPV Krónikus gyulladások: Lichen sclerosus Hypertophiás dystrophia Életmód: Dohányzás Promiszkuitas Korábbi genitalis malignoma

Propagatio

Exophitikus propagatio

Regionalis nyirokcsomó metastasis

A petefészekrák Átlagéletkor 60 év Incidencia 12-14/100000 50 év felett 50 /100000 Sok előrehaladott eset Magas mortalitás Családi halmozódás (emlő, petefészek) BRCA1, BRCA2

Ovarium carcinoma - Szűrés Nem megoldott Szenzitivitás Specificitás Pozitív prediktív érték CA-125, HE4 ! TVS Kombináció Rizikócsoportok

Diagnosis Ultrahang Nőgyógyászati vizsgálat (hasi, hüvelyi, rectalis) Sok információ (alak, nagyság, solid- cystikus, belfelszín, ascites) Doppler jelek- malignitasra gyanús hullámformák VIZSGÁLÓ! CT, MRI Tumormarker vizsgálatok AFP CEA

Protektív faktorok OAC Korai szülések jelenősége Multiparák Ha familiáris petefészekrákról van szó Évente bimanuális vizsgálat TVS+ Ca-125 6 havonta Profilaktikus oophorectomia

A petefészekrák terjedése Sokáig tünetmentes Gyakori az előrehaladott stádium Terjedés Környező szervekre Peritonealis metastasisok Nyirokutak Stádium Staging

Therápia Műtét! Cytoredukció Pontos staging OMENTECTOMIA Lap. Explor. Suboptimális tu. redukcó Optimális tu. redukció Pontos staging OMENTECTOMIA Postoperatív kemotherápia (prae?)

Kemotherápia Első vonalbeli Második vonal Intervallum laparotomia Paclitaxel (Taxol) + Carbolatin Második vonal Liposzomális doxorubicin (Caelyx) Topotecan (Hycamtin) Platina reindukció Intervallum laparotomia Platina reindukciós kezelés

Mellékhatások Gastrointestinalis Alopecia Netropenia Anaemia Thrombopenia Vesefunkciók beszűkülése Cardialis Palmar-plantar erythema

Supportív kezelés Hydrálás Sedatívumok Steroid Modern antiemetikumok (Emetron, Zofran, Kytril)

Méhtestrák Aetiologia 15-20 /100000 25% menopausa előtt 5% 40. év előtt

Koreloszlás endometrium- carcinomában N=817

Endometriumcarcinoma stádium-megoszlása (%)

Patogenezis Ösztrogén-dependens proliferáció Gesztogén-szuppresszió hiánya Inzulin-rezisztencia Tumorszuppresszor-mutáció (p53,p21) Extragonadális aromatáz-aktivitás

Jellemző társult illetve előzményi betegségek, állapotok Hipertónia Diabetes mellitus Obesitas PCO Anovulációs ciklusok Kevesebb terhesség Rövidebb laktáció

Alapvető kérdések Szűrés Felismerés Therápia Utánkövetés Műtéti Radiotherápia Kemotherápia Utánkövetés

Rizikótényezők (RR) Obesitas 3X Oestrogen (kiegyensúlyozatlan) 4-15X Nulliparitas (2X) Késői menopausa (52 év) (2.5X) Hypertensio (1.5X) Diabetes (3X)

Tünetek POSTMENOPAUSALIS VÉRZÉS! Véres hüvelyi folyás UH - véletlen lelet vastag endometrium postmenopausában

Szűrés UH - TVS (Doppler) Aspirációs cytologia Fractionalt curettage Endometrium vastagság Rendellenes hullámformák Endometrium rendellenes szerkezete Aspirációs cytologia Fractionalt curettage

Összefoglalás Felelősségteljes nemi élet ( VÉDEKEZÉS) STD megelőzés Korai diagnózis Megfelelő azonnali therápia HPV elleni védőoltás HPV szűrés + Cytológia ÉVENTE!!!

És egy kis érdekesség

És így is lehet élni!!??

Köszönöm a figyelmet!