Nephrológus lehetőségei súlyos szívelégtelenségben Dr. Pethő Ákos nephrológus szakorvos, adjunktus Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Nephrológus lehetőségei súlyos szívelégtelenségben Debreceni Nephrológiai Napok, 2014. május 28. Dr. Pethő Ákos DE KK Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC-Extracorporalis Szervpótló Centrum

A kardiorenalis szindróma Cardiorenal syndrome: pathophysiology and potential targets for clinical managements. Parta Hatamizadeh, Gregg C. Fonarow, Matthew J. Budoff, Sirous Darabian, Csaba P. Kovesdy & Kamyar Kalantar-Zadeh Nature Reviews Nephrology 9, 99-111, 2013

Extracorporalis kezelési lehetőségek Hemodialysis, hemofiltráció, hemodiafiltráció, izolált-UF, SLED Modalitás alapján lehet intermittáló, vagy folyamatos kezelési mód Előnyei: Társuló veseelégtelenség is kezelhető Nagyvéna biztosítása után azonnal indítható Hátrányai: CVC-vel összefüggő szövődmények (vérzés, fertőzés, stb.) Megfelelő antikoagulálás megválasztása Súlyos szívelégtelen, fennjáró betegnél folyamatos modalitás nem választható Egy kezelés alatt elvégezhető UF limitált

Melyik kezelési módot válasszuk?

Akut peritonealis dialysis kezelés végzése az utóbbi időben indokolatlanul háttérbe szorult Akut peritonealis dialysis kezelés végzése heveny vesekárosodásban az utóbbi időben indokolatlanul háttérbe szorult

Akut peritonealis dialysis kezelés előnyei Nincs szükség szisztémás antikoagulációra Nem igényel magasan képzett kezelő személyzetet, drága orvostechnikai műszereket Azonnal indítható kezelési mód Glükóz tartalmú PD oldatok segítik a súlyos állapotú betegek kalorizálását, táplálását

Akut PD katéterek Merev, cuff nélküli katéterek gyorsan bevezethetőek, nincs szükség műtői körülményekre Általában helyi érzéstelenítésben bevezethető Hátrányai: Magas infekciós ráta (csak 72 óráig használható) Bél perforáció veszélye A beteget szedálni kell N. O. Kronfol, “Acute peritoneal dialysis prescription,” in Handbook of Dialysis, J. T. Daugirdas and T. S. Ing, Eds., p. 301, Little, Brown and Company, Boston, Mass, USA, 2nd edition, 1994.

Akut PD katéterek Puha, cuff-os szilikon anyagú katéterek is alkalmazhatóak Behelyezés után azonnal használható Peritonitis ritkábban alakul ki Krónikus használatra is alkalmas

PD-katéter behelyezés

PD-katéter behelyezés

PD-katéter behelyezés

PD-katéter behelyezés

PD-katéter behelyezés

PD-katéter behelyezés

PD-katéter behelyezés Indikáció, és kizáró állapot megítélését követően: Általános műtői körülmények, képerősítő Véna biztosítás, EKG-monitor, pulzoxymeter, nasalis oxygén Beavatkozás előtt profilaktikus antibiotikum adása, praemedikáció (alprazolam) Lokális anaesthesia mellett parenterálisan minor anelgesia (Algopyin, Contramal) PD-oldatcsere másnap már elkezdhető, sz.e. azonnal is Kezdő töltőtérfogat egyénileg határozandó meg

PD-katéter behelyezés 55é nőbeteg. Hypertonias, Hodgkin miatt kemo.th., 2002-ben autológ CSV-TX. 2001-óta súlyos DCM, BTSZB, biventricularis PM. 2009-től hypothyreosis. 2012-ben PM elektróda csere. 2010-óta számos alkalommal kardiológiai kezelés súlyos card. decomp. miatt, levosimendan hatása tünetekben csak átmeneti. NYHA IV!! 2014.ápr.-ban újra súlyos card. decomp. miatti kezelés, ECHO-n EF: 15%!! Labor: KN 29 mmol/l, creat 221-185 umol/l, GFR 21-26 ml/min. Th.-refrakter oedema miatt PD- katéter behelyezés!

PD-katéter behelyezés Behelyezést követően naponta oldatcserék 1000 ml, folyamatosan emelve, 1.5%, majd 2.3 %-os oldat Jelenleg 2x2.3 % 1 liter, UF napi 800-1000 ml, diuresis 1500- 2000 ml/die Testsúlya 58 kg-51 kg-ra csökkent: oedemak Egy hónappal beavatkozás után fizikai terhelhetőség javult, jó drainage Legutóbbi kontroll: 2014.05.21. Labor Na/K 134/3.7 mmol/l, KN 24 mmol/l, creat 188 umol/l. ES: zárt Title, Subject, Author © Copyright, 03/04/2017

PD-katéter behelyezés . PD-katéter előtt Két hét múlva

Akut vesepótló kezelés végzése ideiglenes CVC-vel emelkedett mortalitással jár, amit a gyakoribb infekciós szövődmények okoznak Lorenzo V, Martin M, Rufino M et al. Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident emodialysis patients: an observational cohort study. Am J Kidney Dis 2004; 43: 999–1007 PD katéterrel összefüggő infekciók gyakorisága hasonló a natív, vagy graft AV-fistulával rendelkezőkkel, de szignifikánsan alacsonyabb, mint ideiglenes, vagy tartós CVC esetén Ishani A, Collins AJ, Herzog CA et al. Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: The USRDS Wave 2 Study. Kidney Int 2005; 68: 311–318 A dialízis kezelés modalitásnak a kimenetelben betöltött szerepét akut vesepótló kezelésben csak kevés tanulmány vizsgálta, ritkán gondolnak akut PD-re Marron B, Ocana JCM, Salgueira M et al. Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005; 25 (Suppl 3): S56–S59

Akut PD kezelés indikációja Gyermekek heveny vesekárosodásának kezelésére Akut oligurias heveny vesekárosodásban Instabil hemodinamikai állapotokban Súlyos vérzéses, vérzékenységi állapotban Centrális véna kanülálási nehézség esetén Uraemias állapotokban Terápia refrakter pangásos szívelégtelenség Életet veszélyeztető folyadék terhelés Akut pancreatitisben Hyper-, illetve hypothermia kezelésére Máj elégtelenség, hepatorenalis szindróma Ploumis S. Passadakis, Dimitrios G. Oreopoulos. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

Akut PD kezelés kontraindikációi Heveny peritonitis (fekális, gombás) Ismert pleuro-peritoneal leak Súlyos légzési elégtelenség Hasfal súlyos cellulitise Életet veszélyeztető hyperkalaemia Súlyos GERD Súlyos akut tüdő oedema Alacsony peritoneum klírensz Mérgezés, gyógyszer túladagolás Extrém katabol állapot Ploumis S. Passadakis, Dimitrios G. Oreopoulos. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

PD kezelés májelégtelenségben Máj elégtelenséghez gyakran veseelégtelenség is társulhat Vascularis dekompenzációban progrediáló ascites rendszeres pungálási igénye Gyakran alvadási zavar, thrombocytopenia is kialakul Konvencionális HD kezelést, és ultrafilrációt a máj elégtelen betegek gyakori hypotonia miatt nem tolerálják Kezdeti akár 30 g/die fehérje vesztés pár hónap után csak 7- 15 g/die Cirrhosisban, perzisztáló ascites esetén végzett PD kezelés a beteg számára előnyösebb, mint a HD ! De Vecchi AF, Colucci P, Salerno F, Scalamogna A, Ponticelli C. Outcome of peritoneal dialysis in cirrhotic patients with chronic renal failure. Am J Kid Dis 2002;40(1):161-8.

Akut PD kezelés előírása Minden esetben individualizált a beteg állapotához A beteg hasüregéhez adaptáltan 0.5-2 liter, gyermekek esetén 20-50 ml/tskg a töltőtérfogat Ploumis S. Passadakis, Dimitrios G. Oreopoulos. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

Akut PD kezelés előírása Ciklus idő 1 óra (10 perc befolyatás, 30 perc benntartás, 20 perc kifolyatás), ezzel 2 literes töltéssel napi 48 liter érhető el 1.5 %-os PD oldat UF grádiense 50-150 ml/h, ami napi 1200- 3600 ml teljes UF-et tud biztosítani Akut tüdő oedemában szenvedő betegnél 4.25% PD oldattal 1 óra alatt akár 1000 ml UF érhető el Átlagos PD előírásnál az urea klírensz 10-30 ml/min, ami a napi PD csere volumen emelésével tovább növelhető Ploumis S. Passadakis, Dimitrios G. Oreopoulos. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

HD és PD kezelés költségének aránya világszerte Akash N. K., Giacomo M., Enrico R. and Claudio R. Cost of peritoneal dialysis and haemodialysis across the world. Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 1–17

Összefoglalás Súlyos keringési elégtelenségben, májelégtelenségben PD kezelés végzése a beteg számára előnyösebb, mint bármelyik extracorporalis eljárás Vérzékeny állapotokban, fokozott infekciós veszély esetén PD kezelés választandó Konvencionális hemodialízis kezeléssel összehasonlítva PD kezelés költsége lényegesen alacsonyabb Sürgős állapotokban akut PD kezelés gyakorlatilag azonnal elkezdhető (nincs szükség logisztikára: technika, személyzet mozgatása)

Köszönet nyilvánítás Dr Szűcs Attila Dr P. Szabó Réka Tóthné Dajka Beáta Fekésházy Gábor Geszler József Dr Bódi Annamária Prof. Dr Balla József Prof. Dr Édes István Title, Subject, Author © Copyright, 03/04/2017

Köszönöm a figyelmet !