Az alsó légúti infectiók klinikuma Zsiray Miklós Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest 2013. szeptember 19.

A tüdőgyulladás A pneumonia a tüdőparenchyma gyulladása. Aetiológiai szempontból nem egységes kórkép.

Jellegzetessége az intraalveoláris izzadmányképződés, amelynek révén az így kitöltött tüdőterületek radiológiai vizsgálattal megjeleníthetővé válnak, a sugáráteresztő képesség csökkenése révén látjuk a röntgenárnyékot (beszűrődést, infiltrátumot) A diagnózishoz a mellkasröntgen vizsgálat elengedhetetlen

A pneumoniák klinikuma Láz, hidegrázás : a gyermek- és időskori pneumoniáknál a kiszáradás, az elektrolit háztartás felbomlása jelent veszélyt Fejfájás, hányinger, izomfájdalmak, rossz közérzet Tachypnoe, dyspnoe (oka a hypoxia, láz, mély légvételkor mellkasi fájdalom) Tachycardia Mellkasi fájdalom: „oldalszegezés” , alsólebenyi lokalizáció esetén a fájdalom appendicitist, cholecystitist utánozhat Köhögés Purulens köpet (ürítését a bőséges folyadékbevitel segíti) Röngenfilmen infiltrátum

A gyulladás laboratóriumi jelei pneumoniában A fehérvérsejt-szám, ill. a neutrophylszám növekedése, a vérkép ún. balra tolódása, (fiatalabb, ún. Jugend és Stab alakok), toxikus granulatio megjelenése. Gram negatív szepszisben viszont neutropeniát látunk. Vérsejtsüllyedés a vvt-eket összekapcsoló, nagyméretű globulinok túlsúlya révén az alakos elemek ülepedése gyorsul. C-reaktív protein: koncentrációjának emelkedése korán jelzi a fertőzést, csökkenése pedig az antibiotikum hatásosságát. Procalcitonin : súlyos infectiók monitorozása, az antibiotikus th. befejezhetősége

A pneumoniák felosztása Eredet alapján megkülönböztetünk 1. közösségben szerzett (típusos és atípusos) és 2. kórházban szerzett nosocomiális pneumoniát. A közösségben szerzett pneumoniák többségében a kórokozó a Streptococcus pneumoniae, a H. influenzae és a Staphylococcus aureus. Az atypusos pneumoniák kórokozói a Mycoplasma pneumoniae, a Legionella fajok és a Chlamydia. A nosocomiális pneumonia kórokozói különböznek a közösségben szerzett formákétól: az oropharyngeális Gram- negatív kolonizáló Pseudomonas, Klebsiella és E. coli, gyakran multirezisztens törzsek felelősek a fertőzésekért. A betegség a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki.

Legionellosis A Legionellák emberről emberre nem terjednek, a fertőzőforrás a kontaminált vízrendszer, épületgépészeti berendezések, légkondicionáló, zuhanyrózsa, bojler, párásító. 1976-ban az amerikai legionáriusok (veterán segélyszervezet) kongresszusán egy philadelphiai szállodában 221 beteget észleltek, ezek közül 29 súlyos légzési elégtelenséget okozó pneumoniában meghalt.

Az otthon szerzett pneumonia egyéb alcsoportjai Nursing home acquired (ápolási otthonokban kialakuló) pneumoniák : idős betegek, számos kockázati tényezővel (COPD, gyakori kórházi ápolások), a baktériumflóra inkább a kórházakéhoz hasonlít (MRSA colonisatio) Egészségügyi ellátással kapcsolatos tüdőgyulladás (healthcare associated pneumonia, HCAP): peritoneális dialysis, otthoni injectiós kezelések, ambuláns cytostatikus th., otthoni sebkezelés, 90 napon belül legalább 2 ízben kórházi tartózkodás. A pneumonia ugyan otthon kezdődik, de a baktériumok az egészségügyi ellátással kapcsolatosak.

Milyen kórokozóra gondoljunk otthon szerzett pneumonia esetén? COPD: Haemophylus influenzae Alkoholisták, idült májbetegek: Klebsiella, Pneumococcus Rossz fogak: Anaerob törzsek Drogfüggők: Staphylococcus Bűzös köpet: kevert aerob-anaerob flóra Fiatal felnőtt: Mycoplasma pneumoniae

A mikrobiológiai diagnosztikához szükséges anyagvételek Köpet (kontamináció a garatváladékkal) Haemokultura (CAP-ban mindössze 10-15 %-ban pozitív) Bronchoscopos szívadék, védett kefe Pleurapunctatum („steril hely”, a contamináció minimális) Atípusos pneumoniában alkalmazott módszerek : Legionella: tenyésztés (vérből, váladékokból), antigén-kimutatás vizeletből, szérumból Mycoplasma pneumoniae: szerológia ( titeremelkedés a betegség 10. napjára) Chlamydia pneumoniae: szerológia ( IgM és IgG titeremelkedés)

Bronchoscopos anyagvétel infekciókban A légúti fertőzések mikrobiológiai diagnosztikájában a köpetből nyerhető információ bizonytalan, ezért esetenként bronchoscopiát végzünk. A közösségben szerzett pneumoniák kezelése kapcsán csak olyankor gondolunk endoszkópiára, ha a röntgenárnyék a kezelés ellenére sem javul, vagy ha posztsztenotikus gyulladásra, tumorra van gyanúnk. Immunosupprimált betegeken a szóba jövő sokféle kórokozó és ezek igen különböző gyógyítása miatt már korán szükségünk lehet a bronchoscopos diagnosztikára. Az egyszerű bronchoscopos öblítésnél jelentős az oropharyngeális contaminatio, a lelet csupán fenntartásokkal értékelhető.

Bronchus szívadék

A védett hörgőkefe ( protected specimen brush) egy dupla teleszkópos katéterben található, amelyet kicsiny poliaethylén dugó zár. Eszközünket már a bronchoscopos intubatio előtt behelyezzük a munkacsatornába. Miután felkerestük a rtg-árnyéknak megfelelő szegmenthörgőt, kilökjük a dugót, előretoljuk a belső kanült és anyagot gyűjtünk a kefével. A kefét ezután visszahúzzuk, eszközünket pedig a bronchoscoppal együtt eltávolítjuk a betegből. Miután a katétert kitoltuk a munkacsatornából, steril alkohollal áttöröljük, néhány cm-es szakaszát steril ollóval levágjuk, majd a kefét steril kémcsőbe helyezzük. A bakteriális infectio, contaminatio és colonisatio közti különbségtételhez kvantitatív kórokozó meghatározásra van szükség. Releváns kórokozót jelent a védett kefe használatakor a 10³ CFU (colony –forming unit) per ml feletti csíraszám.

A védett hörgőkefe

A tüdőtályog A károsodott tüdőparenchymában a gennykeltő baktériumok tevékenysége folytán necroticus fallal rendelkező üreg alakul ki. A következő betegségek talaján alakulhat ki tüdőabscessus: pneumonia, centrális hörgőrák vagy idegentest okozta retentiós pneumonia beolvadása, infarctpneumonia, sepsis, mediastinitis, borda osteomyelitis, oesophagobronchiális fistula.

A fallal rendelkező üregben folyadéknívó, fölötte levegő látható ( füles kosár kép)

A gennyes mellhártyagyulladás (empyema thoracis) A kórkép jellegzetessége a gennyes izzadmányképződés, igazolásához a punkció elengedhetetlen. A makroszkóposan purulens folyadék már önmagában az empyema diagnózisát jelenti, a punctatum aerob és anaerob bakteriológiai, Koch-, esetleg gomba tenyésztése szükséges. A kórforma röntgendiagnosztikája az egyszerű pleuritisnél nehezebb.

A mellkasi empyemák aetiológiája (saját beteganyag, n:75) Postpneumoniás eredet /tüdőgyulladás, -tályog, bronchiectasia/ : 49 Malignus tumor (primaer tüdőrák, extrathoracalis tumor metastasis) : 17 Trauma, spontán légmell, haemoptx : 4 Mellkasi műtét: 1 Tüdőembólia: 1 Borda- v. gerinc osteomyelitis: 1 Egyéb (aspirato, tracheakanül): 2

A postpneumoniás empyemák jellegzetességei (n:49 beteg) a klinikai stádiumok szerint Acut-subacut stádium (n: 30beteg) Chronicus stádium (n:19 beteg) Szeptikus láz Dyspnoe Leukocytosis Mellkasi fájdalom Shock Mellkasrtg: pneumonia okozta parenchymás infiltrátum és pleurafolyadék Tüdőosztályi kezelés Antibiotikum Drainage és öblítés Tünetszegény Subfebrilitás, anaemia Leromlott szervezet, cachexia, cooperatio hiánya Mellkasrtg: rekeszes folyadék, vastag mellhártyakéreg Fistula Sebészi kezelés VATS Decorticatio Fenestratio Thoracoplastica Tartós drain-viselés A chronicus formák mortalitása magas.

Akut stádium 2011.11.16-

residuum nélküli gyógyulás 10 hónappal később, residuum nélküli gyógyulás 2012.09.27.

vastag falú, eltokolt empyema

Ugyanazon eset CT képei

fenestratio

fenestratio

Gyakori kísérő betegségek, kockázati tényezők empyemában COPD Bronchiectasia Tüdőrák Immunsuppresszió (szteroid, cyclophosphamid) Diabetes mellitus Alkoholizmus Drogfüggőség Parkinsonismus, bénulások Mentális retardatio, dementia Gastrooesophageális reflux Trauma Mellkasi műtét

A hörgőtágulat (bronchiectasia) A szegmentum-hörgőknél peripheriásabb ágak zsák- vagy hengerszerű tágulata, a hörgőfal irreversibilis, destruktív megbetegedése. A nyálkahártya, a hörgők izomzata súlyos gyulladás színhelye, a hörgőfal elveszíti tónusát, pang a váladék.

Bronchiectasiás betegeink panaszai és betegségük aetiológiája n: 39 ( átlag életkor: 56 év (19-86), férfiak /nők aránya:17/22) Primaer Idiopathiás 19 (49%) Postinfectiós 9 (23%) Cystás fibrózis 1 ( 2%) Immundeficiencia 1 ( 2%) Secundaer Post-tbc-s 7 (18%) Tüdőfibrózis 1 ( 2%) Nocardiosis 1 ( 2%) Köhögés 33 (84%) „száraz” ectasia, ingerköhögés Ismétlődő pneumoniák 21 (54%) Gennyes köpet 18 ( 46%) „nedves” ectasia, napi több száz ml, bűzös Dyspnoe 17 (44%) Vérköpés 10 (26%)

Légzésfunkció bronchiectasiában (n:30) Az FVC 9 ízben volt kórosan alacsony, a Tiffeneau-index 22/30 esetben jelzett obstrukciót. A 30 beteg a kell-értékhez viszonyított FVC-a átlag 84 %, FEV1/FVC értékeinek átlaga 66 %.

Bronchusszívadék és -kefe mikrobiológiai tenyésztések bronchiectasiában (28 mintavétel) Staphylococcus aur. 5 Haemophylus infl. 3 Pseudomonas aerug. 4 Moraxella cararrh. 2 Streptococcus pn. 1 Nocardia sp. 1 Negatív 12 Az antibiotikum-rezisztencia növekedése arányos a kórházi felvételek gyakoriságával.

Köszönöm a figyelmet !