Az artériás funkció mérése - jelentősége és lehetőségei

MIÉRT MÉRJÜK AZ ARTÉRIÁS FUNKCIÓT? MI AZ ARTERIAL STIFFNESS?

A „Stiffness” egy elasztikus test ellenállása külső behatásra (nyújtás, hajlítás) Arterial Stiffness = az artériák rigiditása (merevsége), rugalmasságuk csökkenése Artériás funkció = az artériák compliance-jének, az érfal (endothel) működésének megtartása

MIÉRT kell mérni az artériás funkciót?

„… Az érfali merevség az ateroszkelrózis előtt jelenik meg...” Davies, J.I., Struthers, A.D.: J Hypertens 21:463-472; 2003

MAJOR ESMÉNYEK Szívinfarktus, Agyvérzés, Perifériás érbetegség RIZIKÓFAKTOROK Vérnyomás, Diabetes mellitus, Koleszterinszint, Dohányzás, Elhízás, Metabolikus szindróma CÉLSZERVKÁROSODÁS Balkamra hipertrófia, Carotis plaque, Aorta érfali merevség MAJOR ESMÉNYEK Szívinfarktus, Agyvérzés, Perifériás érbetegség

Az érelmeszesedés klinikai megjelenési formái STROKE } Koronáriabetegség Major CV esemény Perifériás érbetegség A kardiovaszkuláris megbetegedések eseteinek kb. 30%-ában sajnos az első tünet egyben az utolsó is!

A klasszikus rizikófaktorok és az arterial stiffness kapcsolata Az artériás funkció a valós érfali károsodás tükre, mely CV rzikófaktorok hatására alakul ki és a kor előrehaladtával súlyosbodik, míg a vérnyomás, a vércukorszint, vérzsírszint egyénenként, folyamatosan fluktuálhat. Az artériás stiffness folyamatos, mindenkori jellemző, még ha az egyéb faktorok pozitív irányban is változnak (így csak egy időpontbeli, nem globális jellemzésre alkalmasak). Az artériás stiffness konstans állapotot jelző paraméter. Peter M. Nilsson, Pierre Boutouyrie, Stéphane Laurent Hypertension. 2009;54:3-10

A hagyományos rizikófaktorok nem elegendőek a rizikóbecslésre. Az artériás megbetegedés diagnosztizálása nem csak klinikai manifesztáció alkalmával, hanem a szubklinikus fázisban is szükséges. Prof. Simon talked about the importance of new risk factors and noninvasive detection of subclinical arterial disease which is a subject of growing interest.

CV RIZIKÓFELMÉRÉS (SCORE) az orvosi rendelőben

MAGASVÉRNYOMÁS ÉS MAGAS KOLESZTREIN SZINT AZ INFARKTUSOS ESETEK CSAK 40%-ÁNÁL VOLT JELEN. 1998, John Hopkins Hospital (USA) White Papers, Coronary Heart Disease

A Framingham és a SCORE populációs szinten kiválóan alkalmazható, ellenben az egyéni rizikó megállapítására kevéssé alkalmas. „No sport!” (Winston Churchill, 1874 – 1965)

Churchill effektus Nem hiába Churchill a legkézenfekvőbb bizonyítéka, hogy egyénre szabottan a hagyományos kockázati tényezők nem felelnek meg diagnosztikai célokra. Minden ember másként reagál a kockázati tényezőkre. Churchill dohányzott, túlsúlyos volt, a finom italokat sem vetette meg, és mozgásszegény életmódja ellenére is 90 évet élt. Minden ember más géneket és hajlamokat örököl szüleitől, így lesznek, kiknek kevesebb befolyásoló tényező hatására is kialakul a betegség, míg másoknak több kockázati tényező együttes jelenléte mellett sem romlik jelentősen az egészségi állapota.

A hagyományos rizikófelmérés hátrányai (SCORE, Framingham) Nem vesznek figyelembe bizonyos, igazolt rizikófaktorokat (elhízás, diabetes, családbeli major CV esemény előfordulása, rendszeres fizikai aktivitás hiánya, pszichoszociális faktorok, stb.) Többnyire a fatális és nem-fatális koronária-betegségekre fókuszálnak, nem vették figyelembe a stroke-ot Nem veszik figyelembe az etnikai hovatartozást A kardiovaszkuláris betegségek 80%-a az alacsony- és közepes jövedelmű országok lakói közül kerülnek ki, ezek a tanulmányok nem ezen országok lakóit veszik figyelembe Simon, A. and Levenson, J.: May subclinical arterial disease help to better detect and treat high-risk asymptomatic individuals? J Hypertens 2005, 23: 1939-1945

Kardiovaszkuláris rizikó ($) Szedett gyógyszerek száma ($) ? Kardiovaszkuláris rizikó ($) Szedett gyógyszerek száma ($)

„….although traditional risk factors may account for 90% of the attributable cardiovascular risk, their prediction of CVD is weak probably because the susceptibility to CVD varies greatly among individuals.” „The detection of high CVD risk based on traditional risk factors alone probably fails to diagnose a number of high-risk conditions and therefore measurement of new potential risk factors has been proposed to improve the detection of high-risk asymptomatic subjects.” Simon, A. and Levenson, J.: May subclinical arterial disease help to better detect and treat high-risk asymptomatic individuals? J Hypertens 2005, 23: 1939-1945 A hagyományos rizikófaktorok prediktív értéke önmagában gyenge, mert az egyéni érzékenységet nem veszi figyelembe. Egyéb, új rizikófaktorok szükségesek a tünetmentes populáció szűrésére.

Az érfali struktúra vizsgálata (non-invazív) Koszorúér kalcium score, stenosis vizsgálata (CT) Aorta és Carotis plaque-vizsgálat (MRI) Carotis Plaque vizsgálat (ultrahang) IMT vizsgálat (ultrahang) (az említettek közül ez alkalmas a legkorábbi stádium feldertésére) Közös jellemzők: - Műszer-és eszközigény ($$ vagy $$$) - Szakorvosi képzettség Alkalmasak-e szűrővizsgálatra?

Az érfali struktúra vizsgálata (non-invazív) Ankle-brachial index (Boka-felkar index) (boka SBP/felkari SBP=ABI index) Egészséges érték: 0,9-1,3 Alacsonyabb érték esetén: csökkent végtagi perifériás keringés = az atherosclerosis késői szakasza! Alkalmas-e szűrővizsgálatra? A vizsgálat specificitása magas, azaz pozitív ABI esetén magas a mortalitás. Viszont 100 koronária megbetegedés/stroke vizsgálatakor csak 16% esetében találtak alacsony ABI-t. Azaz 100 valós betegből csak 16-ról mutatja ki azt. Érzékenysége tehát nem elegendő szűrővizsgálatként való alkalmazásához! 22 ABI tanulmány meta-analízise alapján

Az érfali funkcionális vizsgálatok A brachialis artéria vazoreaktivitása (FMD, flow mediált vazodilatáció) Ultrahangot, képzettséget igényel és nem utolsó sorban… fájdalmas a vizsgálat. Artériás stiffness vizsgálata, artériás funkcióvizsálat. Gyorsan, egyszerűen és fájdalommentesen…

MIÉRT kell mérni az artériás funkciót?

A kérdés inkább, HOGYAN lehet mérni az artériás funkciót?

TENSIOMedTM ARTERIOGRAPH Könnyedén… A teljes artériás funkció vizsgálata egyetlen műszerrel, egyetlen lépésben TENSIOMedTM ARTERIOGRAPH

Oszcillometriás módszer: Arteriográf műszerrel A teljes artériás működés vizsgálata gyorsan és egyszerűen.

Szupraszisztólés nyomás a mandzsettában (>S+35) A nyomáshullám felvételének alapelve az oszcillometriás módszer esetében Szupraszisztólés nyomás a mandzsettában (>S+35)

Közvetlen szisztólés hullám Hullámvisszaverődés Közvetlen szisztólés hullám

Hullámvisszaverődés

Visszaverődött hullám Hullámvisszaverődés Visszaverődött hullám

Hullámvisszaverődés alacsony perifériás ellenállás esetén a központi Aix-el összefüggésben

Hullámvisszaverődés magas perifériás ellenállás esetén a központi Aix-el összefüggésben

A visszavert hullám amplitúdója összefügg a teljes perifériás ellenállással.

A közvetlen és a visszavert hullám érzékelése között eltelt idő megegyezik azzal az idővel, mialatt a közvetlen hullám eljut a combartériákig és vissza.

Az Artériás funkció több paraméterrel jellemezhető: Pulzushullám-terjedési sebesség (PWV) Augmentációs index (Aix) Centrális vérnyomás (SBPao) Mind a kardovaszkuláris morbiditás és mortalitás egyedi és független előrejelzője!

„…tanulmányok egyértelműen rámutatnak arra a tényre, hogy a „….az érfali merevség az érelmeszesedést megelőző állapot, és annak rizikótényezője is egyben.” „…tanulmányok egyértelműen rámutatnak arra a tényre, hogy a PWV és az augmentációs index az érelmeszesedés strukturális változásaival összefüggő jellemzők.” Davies, J.I., Struthers, A.D.: J Hypertens 21:463-472; 2003

Aix és mortalitás Hypertension 2001;38:434

Az Aix a szív-koszorúér betegség erős és független prediktora

Normális Aix Augmentációs index (Aix) = (P2 – P1 / PP) x 100 Alacsony perifériás ellenállás P1 P2 PP Ejection Duration

Abnormális Aix Augmentációs index (Aix) = (P2 – P1 / PP) x 100 Magas perifériás ellenállás. Megemelkedett vaszkuláris tónus. Vazokonstrikció. Endothel dysfunctio? P1 PP Ejection Duration

Muszkuláris típusú artéria Különböző artériák Muszkuláris típusú artéria Aorta Arteriolák

A szövettani külömbségekből adódnak az erek külömböző fizikai tulajdonságai

Pulzushullám amplifikáció

Egy rugalmas érfal (egészséges aorta) kisebb nyomást igényel a táguláshoz, akárcsak a képen látható lufi A periférián található izmosabb, ruglamatlanabb erek viszont már nagyobb nyomást igényelnek…

A centrális vérnyomás (SBPao) A centrális vérnyomás erősebb összefüggést mutat a szív- és érendszeri eseményekkel, mint a brachiális vérnyomás.

CAFÉ Study (az ASCOT Study alvizsgálata) Az atenolol alapú és az amplodipin alapú vérnyomáscsökkentő kezelés különbségei Measure  amlodipine-based vs atenolol-based regimen (mm Hg) 95% CI p Brachial systolic BP 0.7 –0.4 to 1.7 0.2 Central aortic systolic BP 4.3 3.3 to 5.4 <0.0001 Central aortic pulse pressure 3.0 2.1 to 3.9 Circulation. 2006;113:1213-1225

A pulzushullám-terjedési sebesség (Pulse Wave Velocity, PWV)

Az emelkedett PWV és a kardiovaszkuláris mortalitás ESRD patients, N = 305, 70 months follow up, Hypertension 2005;45:596

Az Aorta PWV értéke összefüggést mutat a szubklinikus koszorúér-atherosclerosis-al.

Az Aorta PWV a tünetmentes normál populációban a hagyományos rizikófaktoroknál, és a 24 órás vérnyomás-ellenőrzésnél hatékonyabb előjelzője a kardiovaszkuláris eseményeknek. Circulation. 2006;113:664-670

Az Aorta PWV független előrejelzője a kardiovaszkuláris eseményeknek (CHD, stroke) az időskorú populációban is.

Az arterial stiffness additív prediktív értéke A Framingham-rizikóstátusz független a PWV-től. Boutouyrie et al: „Aortic Stiffness and Coronary Heart Disease” Hypertension. 2002;39:10-15.

Az arterial stiffness additív prediktív értéke A PWV ismerete pontosabbá teszi a kardiovaszkuláris rizikóbecslést.

Az arterial stiffness mérés elérhetősége ? Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, 2007 – ESH, ESC

Eddig nem állt rendelkezésünkre egyszerű, gyors, felhasználófüggetlen, megbízható, non-invazív módszer az artériás stiffness és az artériás funkció mérésére, az Aix, SBPao, PWV értékek meghatározására a mindennapi orvosi gyakorlatban. Az eddig ismert módszerek Bonyolultak Drágák És/vagy külön szakértelmet igényeltek.

TensioMed Arteriograph OSZCILLOMETRIA Complior PIEZO-ELEKTROMOS ÉRZÉKELÉS SphygmoCor TONOMETRIA TensioMed Arteriograph OSZCILLOMETRIA

Boutouyrie, P., Revera, M., Parati, G. Journal of Hypertension EDITORIAL COMMENT Boutouyrie, P., Revera, M., Parati, G. Journal of Hypertension 2009, 27:2159–2161

A 3 perces vizsgálat végén kapott lelet a következő formát mutatja

Az artériás funkció mérésének indikációi Szűrővizsgálat – szubklinikus érelmeszesedés disgnosztizálása tünet- és panaszmentes, „egészséges” páciensenkél és az alkalmazott antihipertenzív terápia optimalizálása. A módszer nem alkalmas az artérián belüli stenosis lokalizációjának megállapítására.

Betegkövetés Arteriográffal Esettanulmányok Betegkövetés Arteriográffal

Az Arteriográf alkalmazási területei: Tünetmentes, látszólag egészséges páciensek szűrővizsgálata Az érelmeszedés korai stádiumának megállapítása Az alkalmazott terápia hatékonyságának ellenőrzése Betegkövetés Összevetés

Tünetmentes, látszólag egészséges páciensek szűrővizsgálata

Mégis, az Arteriográffal történő vizsgálat és kiértékelés után... Az adatok szerint a beteg az alacsony rizikójú csoportba tartozik, azaz egészségesnek számít, az aktuális irányelvek szerint nem szükséges orvosi beavatkozás!!! Emelkedett Aix = endothel disfunctio lehetséges!!! Mégis, az Arteriográffal történő vizsgálat és kiértékelés után...

Vizsgálat: Következtetés: Magas koleszterinszint (7,30 mmol/l) Alacsony rizikócsoportba tartozó, látszólag egészséges páciens esetében az Arteriográffal történő vizsgálat során felmerül az endothel disfunctio fennállásának lehetősége. Tehát a tünetmentes betegcsoport szűrése szükséges!

Mégis, az Arteriográffal történő vizsgálat és kiértékelés után... Enalapril, Hydrochlorothiazide A SCORE alapján alacsony CV rizikó, nem szükséges orvosi beavatkozás Emelkedett PWV (>9,62) nagy CV rizikó !!! Az ESH / ESC 2007-es Irányelvei alapján orvosi beavatkozás szükséges !!! Mégis, az Arteriográffal történő vizsgálat és kiértékelés után...

Vizsgálat: Következtetés: Ultrahangos carotis vizsgálat (plaque) A látszólag egészséges páciens Arteriográffal történő szűrése során a magas CV rizikóstátusz kimutathatóvá válik. További megerősítő vizsgálatok (CUS) a döntőek, és megerősítik a szűrés megalapozottságát.

2. Az alkalmazott terápia hatékonyságának ellenőrzése

Első példa Bisoprolol, Ramipril Kezelt magasvérnyomásos páciens (β-blokkoló) Mégis… Abnormális Aix, magas centrális vérnyomás (Erős perifériás vasokonstrikció !) Javaslat: vazodilátor típusú β-blokkoló használata !!!

Első példa Normális Aix és normális centrális vérnyomás !!! Quinapril, Nebivolol, Atorvastatin, Acetylsalicylic Acid Ugyanaz a beteg, módosított terápia után Vazodilátor β-blokkoló Normális Aix és normális centrális vérnyomás !!!

Második példa Mi a teendő? A terápia újragondolása! (Változtatás!) Bisoprolol, Simvastatin β-blokkolóval kezelt magasvérnyomásos páciens Abnormális Aix, magas centrális vérnyomás (Fokozott perifériás vazokonstrikció !) Mi a teendő? A terápia újragondolása! (Változtatás!)

Második példa Amlodipine, Simvastatin Az újonnan javasolt gyógyszer: CCB Normális Aix és alacsonyabb centrális systolés vérnyomásérték !!!

Következtetés: Magasvérnyomásos beteg kezelése esetén a perifériás (brachialison mért) vérnyomás csökkentése mellett a centrális vérnyomás csökkentése is nagyon fontos !!! Az Arteriográf fontos hemodinamikai paraméterekről ad információt, amelyekkel a vérnyomáscsökkentő gyógyszer hatása pontosabban kiértékelhető.

Validáció

Arteriograph SphygmoCor

Az FMD és az Aix (arteriográf) összehasonlítása Soltész et al.: Debrecen University, 3rd Dept. of Internal Medicine, Hungary

A jugulum-szeméremcsont távolság áll a legközelebb a valós aortahosszhoz.

A különböző módszerek összehasonlítása 4,1 m/s A különböző módszerek összehasonlítása Rajzer et al: Journal of Hypertension 2008, 26:2001–2007 3,2 m/s

Journal of Hypertension 2009, 27:2159–2161

Boutouyrie, P., Revera, M., Parati, G. Journal of Hypertension EDITORIAL COMMENT Boutouyrie, P., Revera, M., Parati, G. Journal of Hypertension 2009, 27:2159–2161

Az invazíve mért és az arteriográffal mért PWVao összehasonlítása Horvath, I. et al.: University of Pécs, Dept. of Cardiology, Pécs, Hungary

Köszönjük érdeklődésüket és megtisztelő figyelmüket!