Peritoneálisan dializált diabéteszes betegek glükóz terhelése és életkilátásai – statisztika és valóság Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató MANET Ápolási Albizottság Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Peritoneálisan dializált diabéteszes betegeink glükóz terhelése és életkilátásai – statisztika és valóság Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg és B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár IV. Vas István PD Konferencia, 2014.04.10.

PD-kezelt diabéteszes betegek életkilátásai A DM betegek halálozási kockázata a PD-t kedvezőbbnek mutató felmérésekben is fokozott volt. Kérdés, mi a háttér, mi a saját tapasztalat ‚a valóság’… DNN 2014 Remón-Rodriguez C., Nefrologia 31:520-527, 2011.

A glükóz terhelés mint kardiometabolikus kockázat Helyi és szisztémás hatások, a napi terhelés mértéke általában becslés DNN 2014 Holmes CJ., J Diab Sci Technol 3:1472-1480, 2009

Glükóz alapú UF növelés = fokozott glükóz terhelés Holmes C_Mujais S : Kidney Int 70:S104-S109, 2006. Napi max. 40 g körül ? Négyórás UF (ml) modellezése 2.27%-os oldattal, PET szerint Glükóz felszívódás (g) modellezése 2.27%-os oldattal, PET szerint A modell szerint a transzporter típus és a felszívódás között szoros a kapcsolat DNN 2014 5 5

DM-PD betegek glükóz terhelése - megfigyeléseink 30 DM-PD beteg glükóz terhelését vizsgáltuk, akik 2008-2013 között legalább 6 hónapig voltak kezelve. ffi :17 / nő: 13, átlagkoruk 61.7 év (37-87 év), átlag PD tartam 23 hó. A tényleges glükóz terhelés mértékét a be- és kifolyó oldatok glükóz koncentrációjának különbségéből számítottuk (T-gluc), meghatároztuk a glükóz extrakció %-os mértékét (E-gluc = T-gluc / B-gluc x 100) Kezelési módok : CAPD 22, APD 8 eset, Extraneal 11 eset (3 APD, 8 CAPD). Transzporter típusok : D/Pkreat 0.5-0.7 : 17, 0.71-0.8 : 6, 0.8 felett : 7 Napi glükóz felszívódás átlag 69.2 g (32-146 g) napi 4x2 L, 1.36-2.27%-os glükóz konc. oldattal. Az EN-re váltó betegeknél a terhelés 98.7 g - 73.9 g-ra csökkent. E-gluc értékek átlag 40% körül, (D/P 0.5-0.7 = 17-74%, D/P ≥ 0.8 = 50-70%) HbA1c 5.2-8.0 %, se-alb 38.1 (27-44) g/L, se-chol 4.39 (2.6-7.0 ) mmol/L, TG 2.1 (0.8-5.5) mmol/L 5 év alatt exitalt 9 DM beteg, HD transzfer 2 (hiperhidr.) dial. függetlenné vált 1, TX 1, jelenleg is PD kezelt 17 fő (56%). DNN 2014 Staudt Szilvia előadásából, IV. Vas István PD Konf., 2014.04.10. 6

Hemodializált DM betegek túlélése és a HbA1c Ricks J és mts.: Diabetes, 61:708-715, 2012.. 7-8% között kedvező HbA1c 6% 7% 8% 9% 10% ≥10% Hat év alatt követett 54 757 krónikus HD beteg vizsgálata

Diabéteszes dializált betegeink anyagcsere kontrollja Székesfehérvári DM dializált betegek felmérése, 2012-2013 HD HbA1c th. módosítás előtt (n=57) 6.5-7.5 % 9 (15,7%) 6.5 % alatt 34 (59,7%) 7.6 -8,5 % 1 (1,8%) 8,5 % felett 13 (22,8%) HbA1c th. módosítás után (n=40) 6,5-7,5 % 14 (35 %) 6,5 % alatt 18 (45 %) 7,6-8,5 % 6 (15 %) 8,5 % felett 2 (5 %) PD N=18 HgbA1c 6.5-7.5 % 6 (33,5%) HbA1c 6.5 % alatt 6 (33 %) HbA1c 6.5% alatt (D) 4 (22 %) HbA1c 7.6-8.5 % 1 (5,5%) HbA1c 8.5% felett 1 (5,5%) Több volt a rosszul beállított beteg a HD csoportban DNN 2014 Dr.Varga Andrea előadásából, IV. Vas István PD Konf., 2014.04.10.

HD betegekben az UFR a CV mortalitás egyik fő tényezője Flythe JE, Kimmel SE, Brunelli SM : Kidney Int. 2011;79(2):250-257 13 ml/kg/óra (910 ml/70 kg) felett meredeken nő a halálozási kockázat. A betegeknek alkalmazkodni kell a CV okok miatt limitált UF mértékhez

Diabéteszes betegek HD hipotenziója Panzetta G. és mts. 2533 olasz HD-DM beteg hipotenzív epizódjai Az esetek több mint felében havonta több mint 4 epizód DNN 2014

Dán HD és PD betegek túlélése A diabéteszes dializáltak (HD-PD) ötéves túlélése egyaránt 20% körül DNN 2014

Diabéteszes betegek haláloki tényezői - USA Magasan vezet a hirtelen „szívhalál” – USA aránya a PD-ben magasabb DNN 2014

PD és HD kezelt diabéteszes betegek jellemzői Peritoneális dialízis Hemodialízis Peritoneális dialízis az UF nyomás forrása technikai, nincs glükóz terhelés ozmotikus, glükóz terhelés van az UF alkalmazása lökésszerű, heti 3x, fixált egyenletes, adaptálható iatrogen hipotenzió esélye fokozott csekély diabéteszes étrend dialízis napokon eltérő nincs különbség a napok között antidiabetikus kezelés hipoglikémia veszély együttműködés kialakítása nehéz, számos külső tényező kedvező, a kezelési módból ered Az előnyök és hátrányok eredője a peritoneális dialízis felé mutat, a tényezők súlya azonban életkor- és nem szerint eltérő lehet. A modalitást váltó betegekben ezek összetett hatása vizsgálható DNN 2014

HD-ről PD-re váltó diabéteszes betegeink elemzése Központunkban a 2009.01.01. és 2013.12.31. közötti öt év alatt 12 DM beteg váltott hemodialízisről PD-re, minden esetben az ércsatlakozások kimerülése miatt, egyes esetekben súlyos korábbi angiopátiás szövődményekkel kísért állapotban. Adataikat, kórlefolyásukat összehasonlítottuk 12 azonos nemű, hasonló korú és azonos időszakban HD-t kezdő, de modalitást nem váltó DM betegével. 1 K.O.-né 73 4 hó HD után PD 29 hónapja 2 U.ZS. 52 20 hó után májkóma, ex. 3 É.L.-né 79 27 hó HD, 5 hó PD majd gyógyult 4 CS.B.I.-né 71 42 hó HD, 6 hó PD, sepsis ex. 5 P.J.-né 68 143 hó HD, 20 hónapja PD 6 H.GY.-né 57 21 hó HD után 16 hó PD 7 Cs.GY.-né 55 43 hó HD után 12 hó PD 8 K.K. 75 37 hó HD, 12 hó PD 9 SZ.J. 67 56 hó HD, 10 hó PD 10 L.J.-né 27 hó HD, 7 hó PD után szívhalál 11 M.ZS.R. 37 69 hó HD, 6 hó PD, ex. szívhalál 12 I.P. 63 113 hó HD, 23 hó PD után hirtelen ex. A 12 PD-re konvertálóból 34-163 hónap össz-dialízis tartammal él 6 beteg. A nem konvertáló csoportból már csak egyet kezelünk, kettő átadásra került, a többiek 13-118 hónap HD tartam után exitaltak. DNN 2014

PD-re váltó DM betegeink értékei, jellemzői se-cholesterin (mmol/L)   HD kezelés PD kezelés se-cholesterin (mmol/L) 4.5 ± 1.41   3.74 ± 1.02  triglicerid (mmol/L) 2.84 ± 1.62   2.23 ± 0.87   se-albumin (g/L) 38.7 ± 3.6  36.5 ± 5.87   testsúly (kg) 78.9 ± 13.5   79.4 ± 13.7   se-hgb (g/L)  114 ± 16.7 113 ± 20.2  EPO igény (E/hónap) 19 166 ± 13940   11416 ± 9596   Technika túlélés 100%, PTIS egy eset, kórházi felvétel a HD ideje alatt évi 3-5 alkalom, PD idején évente 0-2 epizód DNN 2014

Kínai HD-PD transzfer betegek túlélése Li-Zheng et al., PDI 2012. A három évet a 33 PD-re áttérő HD betegből csak 7 érte meg. DM 10 fő. DNN 2014

Megbeszélés, értékelés A PD-vel kezelt diabéteszes betegek túlélése a populáció-statisztikák szerint nem kedvezőbb, CV szövődményeik gyakoribbak a HD betegekénél A jelenséget a glükóz tartalmú PD oldatok okozta anyagcsere terheléssel, AGE és GDP képződéssel hozzák kapcsolatba, mért adat erről kevés található. Tapasztalataink szerint a tényleges glükóz terhelés a modellezett értékeknél nagyobb, nagy egyedi eltéréseket mutat, mértéke az E-gluc értékkel jellemezhető és a napi terhelés számítható. A terhelés mértéke és az ötéves túlélés között nem volt kapcsolat. A hipoglikémia a HD-DM betegek jelentős kockázati tényezője, előfordulása azonban a PD-kezelt betegekben ritkább, tapasztalatain szerint az anyagcsere jobban szabályozható. Fontos a kedvező túléléssel társuló HbA1c tartomány elérése. A kezelési módok komplex hatását HD-ről PD-re váltó betegeinken vizsgáltuk : közérzetük, étvágyuk, tápláltságuk és egyes esetekben lelki állapotuk, aktivitásuk szembetűnően javult, anémiájuk jobban uralhatóvá vált, ötéves túlélésük a modalitást nem váltó csoportnál jobb volt, infektív szövődményeik alig voltak. Statisztikai és tényleges túlélési esély : lehet, hogy a figyelem, törődés, anyagcsere és folyadék-kontroll a különbség magyarázata ? DNN 2014

Pázmánd, Jókai utca, 2014. április Köszönöm a figyelmet ! , - munkatársaimnak pedig a támogatást, adatgyűjtést és feldolgozást !