Dr. Vitális Eszter – infektológus szakorvos Lélegeztetéssel összefüggő pneumoniák megelőzése Dr. Vitális Eszter – infektológus szakorvos

VAP jelentősége, epidemiológiája Az összes intubált beteg 9-29%-ában fordul elő Esélye a lélegeztetőgépen eltöltött idővel nő: 3%/nap az első 5-7 napban 2%/nap a következő 5-7 napban 1%/nap minden ezt követő napon A járulékos halálozást 10% körülinek becslik

VAP definíciója Az intubálást követő 48-72 órán túl kialakuló pneumonia Alapja: Pozitív Rtg vagy CT Láz és/vagy leukocytosis vagy leukopenia Köpet változása és/vagy köhögés,dyspnoe és/vagy tachypnoe és/vagy romló gázcsere és/vagy pneumoniára utaló hallgatózási lelet Pozitív tenyésztés: Trachea aspiratum > 10/6 CFU/ml BAL > 10/4 CFU/ml PSB > 10/3 CFU/ml Ritkábban: pleuralis folyadék, HK, tályogbennék Pozitív szövettan, antigén-kimutatás, szerológia vagy molekuláris diagnosztika

A módszertani levél célja Bizonyítékokon alapuló ajánlást adni a VAP gyakoriságának csökkentése érdekében elvégzendő teendőket illetően Tudatosítani az ellátókban, hogy tevékenységükkel – amellett, hogy életeket mentenek – növelik a nosocomialis fertőzések előfordulásának esélyét

A módszertani levél alapjai Nagy nemzetközi irányelvek a témában: IDSA 2014 (USA) SHEA 2014 (USA) SARI 2011 (Írország) Spanish „Zero-VAP” bundle (2013) Epinfo 2009 (magyar) PAD guidelines 2018 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit 2018 (ESCMID)

A VAP kockázati tényezői 1. Intubálás, invazív lélegeztetés, szedálás 2. Nővér-beteg arány 3. Reintubáció, elhúzódó lélegeztetés 4. Gyakori légzőkör csere 5. Gyomorsavcsökkentők 6. Előzetes anitibiotikum th. 7. Aspiráció 8. Eszméletlenség 9. Előrehaladott életkor 10. ICP monitor jelenléte 11. Krónikus tüdőbetegség 12. ARDS miatti lélegeztetés 13. Mellkasi vagy hasi műtét

Ajánlások 1. Mintavétel 2. A kockázat idejének csökkentése 3. Az aspiráció esélyének csökkentése 4. A keresztfertőződés megakadályozása 5. A kolonizáció megelőzése 6. Multimodális stratégia, bundle

1. mintavétel VAP gyanúja esetén alsó légúti mikrobiológiai minta vétele szükséges Párhuzamosan HK-t is kell venni Alsó légúti mintavételi lehetőségek: Trachea aspirátum: PPV közepes, NPV magas, cut-off: 10/6 CFU/ml Bronchoscopos: BAL (10/4), PSB (10/3)

2. A kockázat idejének csökkentése 1. Intubálás kerülése – NIV preferálása Ha mégis: orotrachealis jobb, mint nasotrach. 2. Szedálás minimalizálása (ha nem ellenjavallt) Felületes jobb, mint mély (RASS, SAS) Vagy: naponta felengedni 3. Lélegeztetési szükséglet újraértékelése naponta 4. Korai tracheostomia (7-10 napon belül): Rövidebb lélegeztetési, szedációs és ITO idő Kevesebb VAP Mortalitás ugyanakkora

3. Az aspiráció megelőzése 1. ETT mandzsetta nyomása 20 vízcm legyen 2. Subglottikus váladék rendszeres leszívása (a várhatóan 48 órán túl lélegeztett betegeket erre megfelelő tubussal intubálni) 3. Ágy feji végének megemelése 30-45 fokra (ha nem ellenjavallt)

4. A keresztfertőződés megakadályozása 1. Légzőkör csere csak indokolt esetben! (ha láthatóan szennyezett vagy nem funkcionál) A kondenzvíz ne folyjon a beteg felé! 2. Az eszközök megfelelő fertőtlenítése és sterilizálása 3. Kesztyűhasználat és kézfertőtlenítés 4. Aszeptikus trachea-leszívás: Kézfertőtlenítés, kesztyű Egyszer használatos, steril leszívó katéter Leszívó katéter átöblítése steril vízzel Használat után a leszívó katéter eldobása Gyűjtőedény és csövek cseréje minden beteg után Leszívás csak indokolt esetben, beöblítés kerülése

5. A kolonizáció megakadályozása 1. Rendszeres szájtoilette (4 óránként) Mechanikus fogmosás puha fogkefével 0,12% chlorhexidin-es öblítés 2. Gyomorsavcsökkentők használatának mellőzése (PPI, H2-B) 3. Korai enterális táplálás preferálása (24-48 órán belül) - mortalitás és infekciós morbiditás szign. Csökken 4. Probiotikum adása megfontolandó: Lactobacillus rhamnosus (VAP és CDI csökkkent) 5. Posztoperatív fájdalomcsilllapítás és mobilizálás

6. Multimodalis stratégia Irányelv Ellátási csomag (bundle) Oktatás, képzés Ellenőrző lista Audit Surveillance Feedback

Bundle (ellátási csomag) Az elhangzott ajánlásokból 3-5 elem kiválasztása, melyek az adott intézményben a legkritikusabbak Ezek megvalósítását naponta dokumentálni kell Minden vagy semmi elv

Dr. Vitális Eszter – infektológus szakorvos KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! Dr. Vitális Eszter – infektológus szakorvos